Jorge Andrs Garca Martin Castrilln Certificado by: FUUA

Una primera evaluacin del paciente es fundamental para el terapeuta respiratorio, pues de ella puede obtener informacin de gran valor. Cuando tenemos delante a un enfermo respiratorio, hay que saber diferenciar entre dos tipos de patologas o RESTRICTIVAS u OBSTRUCTIVAS. Ya que en funcin del diagnostico, nuestro protocolo de actuacin ser diferente.

Entendemos que por patologias respiratorias obstructivas es el resultado del obstculo de la va que impide el flujo del aire; especialmente durante la espiracin. Ej. : Broncoespasmo; edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas.

Se caracteriza por: - Un aumento de resistencia de las vas respiratorias. -Una disminucin de los volmenes espiratorios forzados. -hiperinflacin pulmonar y torcica. -Cambios en la retraccin elstica Patologas respiratorias obstructivas: -asma. -EPOC. -Bronquiectasias. -fibrosis qustica. -bronquiolitis.

Las patologas restrictivas son provocadas por procesos que limitan la expansin pulmonar, produciendo una reduccin real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis

Se caracteriza por: -disminucin de la distensibilidad (aumento de la rigidez pulmonar) - Disminucin generalizada en los volmenes pulmonares Patologas respiratorias restrictivas: -sarcoidosis (Es una enfermedad en la cual se produce una inflamacin en los ganglios linfticos, los pulmones, el hgado, los ojos, la piel y otros tejidos.) -fibrosis pulmonar idioptica. -enf. Neuromusculares. - Cifoescoliosis.

El segundo paso que tendremos que dar para poder orientar nuestra estrategia teraputica es la auscultacin. Con ella deberemos apreciar la situacin del ruido adventicio en el ciclo respiratorio, si es grave o agudo y su localizacin. Adems el anlisis de los ruidos respiratorios debe ser riguroso y nos debe permitir responder a las siguientes cuestiones: Son ruidos normales? Ej. murmullo vesicular, ruido del paso del aire por los grandes troncos. Estn modificados? Ej. ruido de tonalidad elevada, muy apagado en espiracin o al revs.

Hay ruidos aadidos?, cules? Ej. Roncus: tonalidad grave; tanto insp como espiratorios. la tos los puede modificar. Sibilancias: de origen bronquial y pueden ser de intensidad variable. Crepitaciones: son ruidos finos, secos, iguales entre ellos Y de tonalidad elevada. Ya conocemos la patologa de nuestro paciente y sabemos donde estn situadas exactamente las secreciones (en las vas areas altas, medias o bajas) y cmo se encuentra el rbol bronquial, pues hemos interpretado los ruidos respiratorios. Ahora el fisioterapeuta puede aplicar su protocolo.

Tcnica de terapia respiratoria que utiliza la compresin del gas, consiste en una o dos espiraciones forzadas que comiencen con un semi-volumen pulmonar y sean perseguidas hasta el volumen residual sin fruncir los labios, buscando la produccin de tos. La tcnica de expiracin forzada (FET) fue introducida por terapeutas en Nueva Zelanda como una alternativa a las toses para la eliminacin de las secreciones de pulmonares excedentes. Se afirma que la tcnica de expiracin forzada reduce la presin transpulmonar comparada con la tos de modo que la compresin de va area y el cierre es menor. Se ha afirmado que esto causa como resultado una mejora de despeje de secreciones comparado con la tos.

El terapeuta respiratorio puede emplear para tratar al paciente, empezar diciendo las tcnicas que desde mi punto de vista y segn mi experiencia y mi documentacin NO son recomendables. Guy postiaux Se tratan de tcnicas manuales de desobstruccin bronquial, que tuvieron su auge en los aos 50. Incluye la percusin, vibracin y drenaje postural.

Es una tcnica en fisioterapia de trax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel perifrico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulacin sangunea. En pases como Nueva Zelanda est expresamente prohibido su aplicacin en nios, ya que se ha demostrado en varios estudios que esta tcnica podra producir dao cerebral.

La finalidad bsica de la tcnica es la movilizacin rpida de las secreciones, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoracin y la expulsin de las secreciones del rbol bronquial.(3),(4)

A nivel perifrico: Aumenta la contractibilidad y el tono muscular ( con lo que se dar una mejora de la respiracin ), a la vez disminuye la excitibilidad de las terminaciones nerviosas y estimula la circulacin sangunea. Interior del pulmn: Ayuda a la fluidificacin del moco que hay dentro de ste, tiene un efecto tixotrfico sobre el con lo que de gelatinoso pasa a ser lquido, y disminuye la adhesin de las secreciones que se encuentran en las paredes bronquiales. La modificacin de las caractersticas del esputo favorece el transporte del moco por parte de los cilios vibrtiles hacia el exterior, ya que aumenta la movilidad de estos.

En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse: - personas ancianas con fragilidad sea o tratados con corticoides. - en nios pequeos es ms adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y stos no estn ausentes de sus riesgos. - paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clnica).

Inestabilidad hemodinmica. - Traumatismo craneoenceflico reciente. - Accidente vascular cerebral reciente. - Hipertensin intracraneal. - Edema agudo de pulmn. - Broncoespasmo. - Disnea. - Cianosis. - Posoperatorio inmediato. - Neumotrax i derrames pleurales importantes i no drenados. - Tumores del lbulo superior i mediastino. - Hipertensin arterial severa. - Hernia de hiatos. - Ciruga de esfago. - Reflujo gastroesofgico.

tuberculosis - abceso y embolia pulmonar - hemorragias - exarcebacin de broncoespasmo o crisis asmtica (con finalidad relajante) - dolor torcico agudo - sobre zonas de carcinoma resecante - estados febriles

Esta tcnica se relaciona con los cambios de posicin del paciente asociado al drenaje o evacuacin de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalizacin de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar con la ayuda de la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de ste.

Segn Postiaux (terapeuta; especialista en terapia respiratoria infantil, descubridor de las tcnicas ELTGOL y EDIC) la utilizacin de la fuerza de la gravedad solo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, y si la capa serosa posee un nivel de viscosidad elevado. Por lo tanto el descubrimiento del drenaje postural parece para l que se inspira ms en las consideraciones puramente tericas que en una crtica objetiva de sus efectos.

las posiciones de drenaje se usan en enfermedades que cursan con gran cantidad de esputos, como fibrosis qustica, bronquitis crnica, neumona, bronquiectasia, as como tambin atelectasia aguda de un lbulo pulmonar.

-Hemoptisis reciente - Insuficiencia cardiaca descompensada -enfermos crticos con procesos agudos -EPOC y enfisematosos severos -Pacientes en situacin hemodinmica inestable -Ciruga abdominal -Hipertensin craneal -Edema cerebral -Afecciones de esfago.

Lbulo pulmonar sup. Dcho: 1 segmento apical (vrtice pulmonar), 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; Lbulo medio:4 segmento lateral y 5 segmento medio; Lbulo inf. Dcho: 6 segmento apical, 7 segmento mediobasal, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal; Lbulo sup. Izq.: 1 segmento apical, 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; 4 segmento ligular superior y 5 segmento ligular inferior; Lbulo Inf Izq: 6 segmento apical, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal

Drenaje para los segmentos apicales de los dos lbulos superiores, posicin en sedestacin.

Drenaje para los segmentos anteriores de los dos lbulos superiores. Decbito supino.

Drenaje para el segmento posterior del lbulo izquierdo. Decbito lateral hacia la derecha, de giro sobre la posicin abdominal.

Drenaje para el segmento posterior del lbulo derecho. Decbito lateral hacia la izquierda, de giro sobre la posicin abdominal.

Drenaje para los segmentos superiores de ambos lbulos inferiores. Decbito prono.

Drenaje para el segmento lateral del lbulo inferior derecho: Decbito lateral izquierdo, cabeza ms baja.

Drenaje para el segmento lateral del lbulo inferior derecho y del segmento medial del lbulo inferior derecho: Decbito lateral derecho, cabeza ms baja

Drenaje para el segmento posterior de ambos lbulos inferiores: Decbito prono, cabeza ms baja.

Drenaje para el segmento anterior de ambos lbulos inferiores: Decbito supino, cabeza ms baja.

Drenaje para el lbulo inferior y medio derecho del segmento laterobasal.

Es un fenmeno de ondas de presin aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnstica o teraputica. Las vibraciones realizadas con fines teraputicos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Segn el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: peridicas o aperidicas; segn el origen, en manuales e instrumentales y segn la va de induccin en: oronasales y parietales. La accin de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisin y absorcin. Las Vibraciones manuales se realizan a una frecuencia de 2 a 4 Hz y las mecnicas utilizan una frecuencia de 20 Hz.

Las vibraciones manuales no se recomiendan ya que en principio parece difcil que un terapeuta las lleve a cabo en un periodo eficaz constante (13HZ) durante el tiempo suficiente. Ya hemos visto que tcnicas no son aconsejables y porque , y teniendo en cuenta las contraindicaciones tampoco quedan muchos pacientes a las que este permitida su aplicacin. A continuacin semuestra una clasificacin que tiene en cuenta los efectos fsico-mecnicos y objetivos teraputicos. Donde adems de las tcnicas anteriores estn incluidas otras nuevas y diversas ayudas instrumentales. es fundamental conocerla y que nos da la base de un buen protocolo fisioterpico.

Por ondas de choque: Manual Vibracin: Mecnica: 1_ Flutter VRP1

Dispositivo de pequeo tamao en forma de pipa que contiene una bola de acero capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpindolo intermitentemente y generando una vibracin que se transmite desde la boca hasta las vas areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, realiza una inspiracin profunda, una apnea de 2-3 s y una espiracin a travs del flutter. Se genera una presin espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilizacin en el extremo de la pipa produce la oclusin espiratoria intermitente y la transmisin de la vibracin, cuya frecuencia el paciente puede variar.

Para usar el flutter hay que sentarse con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs cada sesin de flutter esta dividida en dos partes: Aflojar y soltar el moco Exhalar y remover o sacar el moco.

El Flutter puede ser usado por personas con buen control de su boca, que sean mayores de 4 o 5 aos de edad. Esta contraindicado en personas con neumotrax.

1-Entrar lentamente el aire por la nariz, no una respiracin profunda sino una respiracin un poco mas grande que lo normal. 2-Tratar de detener la respiracin por 2 o 3 segundos. 3-Colocar el la pieza bucal del flutter en la boca con el cuello del flutter horizontal al piso. 4-Mantener las mejillas firmes, sacar el aire rpido pero no forzado a travs del flutter, sentir la vibracin en la va area 5-Tratar de no toser. 6-Repetir este ejercicio del 1 al 5 entre 5 y 10 veces.

1-Tomar una respiracin profunda y lentamente a travs de la nariz hasta que los pulmones estn llenos. 2-Tratar de detener la respiracin por 2 o 3 segundos. 3-Colocarse el flutter en la boca. Mantener tus mejillas firmes y con el cuerpo del flutter horizontal, sacar el aire forzadamente hasta vaciar los pulmones o que la bolita del flutter deje de moverse. Si no hay tos se repite el ejercicio de los pasos 1 al 3.

Si se siente cansado o necesita tomar aire, debe sentarse y descansar. No continuar hasta que la respiracin se normalice. Algunas personas se benefician de usar nebulizaciones de salbutamol antes de usar el flutter.

2_ PEP vibratoria Acapella

Aumento de presin impide el colapso bronquial y permite la ventilacin alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de moco, (la ventilacin colateral) Las oscilaciones intratorcicas se generan por va oral y se crean mediante resistencias variables dentro de las vas respiratorias, que generan presin positiva controlada oscilante que moviliza las secreciones respiratorias. Acapella (PEP+Vibracin) AGITA / DESPRENDE/ ARRASTRA vibraciones del flujo de aire (0-30 Hz) Frecuencia de vibracin y la presin de la resistencia son ajustables

Se tolera mejor que otras tcnicas. Diferentes posiciones no depende de la gravedad Puede utilizarse con MNB

Poco disponibilidad Costo elevado

En la movilizacin de secreciones , para prevenir o revertir atelectasias. Para optimizar la entrega de broncodilatadores en pacientes que reciben terapia de higiene bronquial Concientizar al paciente para exhalar la capacidad residual funcional (CRF) de forma activa, pero no con demasiada fuerza, a travs del dispositivo,

No hay contraindicaciones absolutas para el uso Sin embargo, debe considerar cuidadosamente la decisin de iniciar la terapia, si: Paciente con Trabajo respiratorio aumentado (asma aguda, EPOC). Presin intracraneal (PIC)> 20 mmHg. Inestabilidad hemodinmica. Trauma. facial, oral, o el crneo ciruga o trauma reciente. Epistaxis - Hemoptisis activa. Nusea. Conocimiento o sospecha de ruptura de la membrana timpnica o patologa del odo medio.

Acapella verde es para los pacientes capaces de mantener un flujo espiratorio de 15 LPM o mayor de 3 segundos. Acapella verde es adecuado para la mayora de los pacientes. Acapella azul es para los pacientes que NO sean capaces, de mantener un flujo espiratorio de 15 LPM o mayor de 3 segundos. Concienciar al paciente para exhalar a la capacidad residual funcional (FRC) de forma activa, pero no con demasiada fuerza, a travs de el dispositivo

La mscara de presin espiratoria positiva (PEP) es una pieza de equipo usado para limpiar exceso de flema en las vas respiratorias. Para ello, forzando el aire a los pulmones, lo que ayuda a hacer ms espacio para el moco para mover y empujando el aire hacia arriba debajo de ella de manera que pueda ser forzado a salir del cuerpo.

Una mscara de PEP consta de una mscara de respiracin, que est conectado a travs de un tubo a un medidor de presin conocido como el manmetro. Esta bomba es modulada por piezas llamadas resistencias que se hacen para proporcionar varios niveles de presin

El uso adecuado de la mscara de PEP depende del paciente, ya que es una tcnica totalmente auto administrado. El proceso consta de flejes de la mscara sobre la nariz y la boca, la inhalacin, y luego exhalando. La presin de la bomba aumentar ligeramente la cantidad de esfuerzo que se necesita para respirar. La mscara se utiliza comnmente por los pacientes que tienen fibrosis qustica y otras condiciones similares que impiden la respiracin.

La posicin correcta en la que para utilizar la mscara depende de las necesidades del paciente. Se puede utilizar en posicin vertical, con el paciente sentado con los codos apoyados sobre una superficie dura en frente de l o ella. El paciente tambin puede usar la mscara que se acuesta en su lado. Cada una de estas posiciones est destinado a proporcionar las condiciones ptimas para el drenaje de lquido.

Sistema TheraPEP Terapia PEP es la fcil de usar sistema para movilizar las secreciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), incluyendo la fibrosis qustica (FQ), as como pacientes que se recuperan de la ciruga. A diferencia de mucha mano de obra, la terapia respiratoria tiempo (CPT), la presin espiratoria positiva (PEP), la terapia con el Sistema de Terapia PEP TheraPEP puede ser autoadministrado por el paciente en cualquier mbito, en menos de la mitad del tiempo requerido para la CPT.

Seis opciones orificio fijo. Indicador de la presin durable. Indicador de la presin durable. 22mm extremo del paciente OD. Vlvula inspiratoria.

Puede acomodar prcticamente cualquier capacidad pulmonar del paciente. Resistente a la rotura, a diferencia frgiles, manmetros costosos. Proporciona una inmediata retroalimentacin de 360 , visual de la presin prescrita. Se puede usar con una mscara o una boquilla o nebulizador. Permite la inhalacin y la exhalacin sin necesidad de retirar de la boca.

Se puede usar en casa. Facil uso y limpieza. Es transportable Homecare Oxigenoterapia Elimina secreciones Se puede usar en pacientes con traqueostomia. Tiene filtro bacteriana

Enfisema, hiperrespuesta bronquial, susceptibilidad conocida en el neumotrax o neumomediastino y barotraumatismo reciente.

Cough assist ayuda a sacar las secreciones de los pulmones ayudndole a respirar. Cuando se inspira, la mquina le proporciona aire para ayudarle a expandir los pulmones. Cuando se espira, la mquina crea una fuerza de succin que saca el aire de sus pulmones. Este cambio rpido en la presin durante la respiracin ayuda a que tosa ms fuerte y mejor.

Comenzar con presiones bajas y entonces ir aumentando hasta la cantidad mxima de presin que pueda tolerar durante cada fase de su respiracin. Al principio, estableceremos el tiempo de cada fase de la respiracin segn su nivel de comodidad.

Cada fase de la respiracin debe ser instalada de forma que usted pueda inhalar y exhalar aire con comodidad, y entonces tomar una pausa para continuar tosiendo si es necesario.

1. Coloque el botn de tiempo de inhalacin en 1 segundo. 2. Coloque el botn de tiempo de exhalacin en 1 segundo. 3. Coloque el botn de tiempo de pausa en 2 segundos. 4. Coloque el botn de flujo de inhalacin en las 3 flechas onduladas (flujo completo)

Compruebe para estar seguro de que las presiones de inhalacin (positiva) y exhalacin (negativa) estn reguladas. Empiece en +20/-20 y aumente gradualmente a +40/-40. Retire la mscara facial o la boquilla y sujete el tubo firmemente contra una superficie firme. Encienda la mquina. Coloque el interruptor manual/auto en manual. Mueva el interruptor del control manual de la posicin de inhalacin a la de exhalacin varias veces para asegurar que las presiones sean correctas y que el manmetro vuelva a cero. Coloque el interruptor de manual/auto en auto. Entonces la unidad pasar de la presin positiva a la negativa y de nuevo al cero por s sola. Conecte de nuevo la mscara o la boquilla al tubo y colquela ajustadamente sobre su cara o boca de forma que no se salga el aire. Es posible que necesite usar una pinza para la nariz para prevenir escapes de aire. Encienda la mquina.

A medida que inhala, la mquina le ayudar administrndole una respiracin grande de aire. Esta respiracin finalizar en el momento establecido en su mquina. A medida que exhala, la mquina le ayudar sacando el aire mediante succin. Esto le ayudar a toser de forma mucho ms fuerte y le ayudar a remover la flema. Siga tomando una serie de 4-6 respiraciones a travs de la mquina para la tos y entonces descanse durante 20-30 segundos y expulse al toser cualquier flema que se haya podido soltar.

Repita las series de respiraciones con un descanso de 4 a 6 veces o hasta que ya no tenga flemas que expectorar.

A medida que se acostumbra a las presiones durante la inhalacin y la exhalacin, deber aumentar la presin a la cantidad mxima que pueda tolerar.

Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta ltima se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) un manmetro intercalado. Otros dispositivos comercializados combinan una cmara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presin durante la espiracin (AeroPEPplus). La resistencia se selecciona para que la presin espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cm H2O.

El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la cmara y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La tcnica permite ventilar reas colapsadas por la mucosidad a travs de vas colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiracin forzada con la glotis abierta. La autonoma, efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos ms favorables.

La realizacin de esta tcnica con espiracin forzada a capacidad pulmonar total permite alcanzar presiones entre 40 y 100cmH2O. Se mejora la distribucin area pulmonar incrementando el flujo areo colateral desde las zonas hiperinsufladas a las zonas hipoventiladas y Secundariamente movilizar las secreciones responsables de la obstruccin de las vas areas. Es una tcnica que requiere una supervisin estrecha, caracterizada por ser breve, efectiva pero extenuante, capaz de inducir broncoespasmo, asociada a un riesgo de neumotrax, y aplicable a nios mayores de 5 aos.

El Threshold IMT es un entrenador del musculo inspiratorio que le ayudar a aumentar la fortaleza y resistencia de los musculos respiratorios mediante el acondicionamiento. proporciona una presin constante y especfica para fortalecer y aumentar la resistencia de los msculos inspiratorios, independientemente de la rapidez con la que respiren los pacientes. Este dispositivo incorpora una vlvula unidireccional independiente del flujo para garantizar una resistencia constante e incluye un ajuste de presin especfico (en cm H2O) que el profesional mdico puede ajustar. Cuando el paciente inhala a travs del dispositivo Threshold IMT, una vlvula accionada por resorte ofrece una resistencia que ejercita los msculos respiratorios.

Vlvula unidireccional independiente del flujo La presin constante (independiente del flujo de aire del paciente) elimina la necesidad de un indicador de presin Fcil de instalar, presin realmente ajustable (incrementos de 2 cm H2O) Terapia efectiva en cualquier posicin Puede utilizarse con pieza bucal o mascarilla Fcil de limpiar Fabricado en acrlico de alto impacto duradero Fortalece los msculos respiratorios Aumenta la resistencia de los msculos respiratorios Aumenta la tolerancia al ejercicio

Aumento del Flujo Espiratorio. Se trata de un aumento activo o activo asistido del volumen y velocidad del aire espirado con el objetivo de la movilizacin y la evacuacin de las secreciones bronquiales. Se realiza con glotis abierta y se utilizan espiraciones o bien forzadas o lentas, con un volumen altos o bajos y pueden variar tambin la velocidad, fuerza y duracin. Para movilizar las secreciones desde las vas pulmonares altas hacia la trquea. Con un flujo espiratorio forzado movilizaremos secreciones situadas en vas proximales y con un flujo espiratorio ms lento, las secreciones mas distales. A travs del Peak flow se explora el Flujo espiratorio pico (PEF)

Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar. Esta tcnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la trquea, se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el terapeuta realiza una presin en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torcica en la espiracin espontnea.

Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansin torcica (inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensin del paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores de 4 aos.

La finalidad de sta tcnica es llevar las secreciones de los bronquios perifricos a los de mayor calibre. Decbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. As, los efectos de la gravedad sobre el contenido torcico son los ptimos. La espiracin lenta comienza en la capacidad residual funcional y continua hasta el volumen residual y se realiza de cubito homolateral de la regin con acumulacin de secreciones.

La posicin del pulmn infra lateral est sometida a un aumento de presin por el pulmn supra lateral y el empuje de las vsceras, por lo tanto esta ms desinsuflado y es ms fcil de insuflar. Experimenta un gran cambio de volumen durante la inspiracin y una mayor ventilacin; el volumen de flujos espiratorios es ptimo para la limpieza de las vas areas.

es una espiracin lenta, comenzada en la FRC y continuada hasta el RV; el terapeuta toma la precaucin de situar la regin con la acumulacin de secreciones, localizada gracias a la deteccin de crujidos de frecuencia media durante la auscultacin, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral. La eleccin del decbito lateral para su ejecucin se debe a la bsqueda de la mejor desinsuflacin que existe en el pulmn infralateral.

La ELTGOL es una tcnica activo-pasiva o activa. El paciente se coloca en decbito lateral y realiza espiraciones lentas a partir de la FRC hasta el RV. El terapeuta, situado detrs del paciente, ejerce una presin abdominal en infralateral con una mano y una presin de contra-apoyo a nivel de la parrilla costal supralateral con la otra mano. Esta presin dirigida hacia el hombro contralateral, favorece una desinsuflacin lo ms completa posible del pulmn infralateral. La ELTGOL tambin puede realizarla el paciente de forma autnoma, siempre con la necesidad de un control peridico de la ejecucin debido al mal seguimiento habitual de la tcnica por parte de los pacientes.

La ELTGOL se dirige esencialmente a las acumulaciones de secreciones bronquiales en la zona media del rbol respiratorio en pacientes preferentemente cooperantes: adultos y adolescentes, es decir, desde la edad de 10-12 aos. Est especialmente indicada en los enfermos crnicos que sufren discinesia traqueobronquial, donde toda maniobra forzada ocasiona con mayor frecuencia que en los dems pacientes estrechamientos o colapsos proximales perjudiciales para la evacuacin de secreciones.

Su inters reside sobre todo en la posibilidad de dirigir la accin a la regin pulmonar infralateral aprovechando las particularidades fisiolgicas del decbito lateral. Cuando el paciente no puede ponerse en decbito lateral (presencia de drenajes, perodo postoperatorio inmediato, dolores de decbito) esta tcnica de terapia respiratoria toma el nombre de ELTGO, es decir, que puede realizarse en decbito dorsal, conservndose el principio de la espiracin lenta.

La ELTGOL necesita la cooperacin del paciente y no es conveniente para las acumulaciones de secreciones cavitativas, abscesos, bronquiectasias importantesLa ELTGOL carece de inters en el beb y en el nio hasta los 10 12 aos, ya que a estas edades se puede obtener una buena desinsuflacin de los pulmones por las maniobras espiratorios lentas realizadas en decbito dorsal.

Tambin se tomarn precauciones en caso de afectacin pulmonar unilateral, ventilatoria o perfusional. Las modificaciones del reparto de la circulacin pulmonar en decbito lateral (lecho vascular infralateral mejor perfundido) pueden por ejemplo ser la causa de una dificultad respiratoria en los pacientes afectados de una anomala vascular unilateral, como en el caso del pulmn radioterpico o del pulmn afectado por una paquipleuritis. La medicin de la SpO2 tambin tiene aqu un inters evidente.

Se trata de una tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebe. Por medio de una presin manual toracoabdominal lenta pasiva, comienza al final de una espiracin espontanea y continua hasta el volumen residual

Son maniobras inspiratorias lentas y profundas seguidas de una pequea parada inspiratoria, ejecutadas en decbito lateral situando el pulmn que hay que tratar en supra lateral. Esta posicin aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supra lateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda.

Es un mtodo de respiracin controlada por la cual el paciente ajusta la frecuencia, la localizacin y la profundidad de la respiracin. Una vez que el paciente ha aprendido bien la tcnica puede realizarla el solo en su casa sin ayuda del terapeuta. La tcnica se basa en un principio simple, a mayor flujo espiratorio mayor evacuacin de las secreciones. Y consiste en realizar los mejores flujos espiratorios sin la necesidad de realizar espiraciones forzadas. Seleccionando el volumen al que se respira se puede actuar en distintas generaciones bronquiales.

Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin forzada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento perifrico de las secreciones, acumulacin de secreciones en las vas areas de mediano y gran calibre y su expulsin. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a travs de la nariz para humidificar y calentar el aire, as como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volmenes pulmonares, evitando la tos.

El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la secrecin progresa desde las vas areas ms distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica exige un elevado grado de atencin, comprensin, aprendizaje y tiempo en su realizacin, aunque se acompaa de menos efectos adversos (broncoespasmo, desaturacin) que otras tcnicas y no precisa del concurso de un terapeuta.

La instrumentalizacin del terapia respiratorio posibilita la autoadministracin y simplifica las tcnicas ms complejas, difciles de cumplimentar.

Se coloca al nio en decbito dorsal declive, con cuello en hiperextensin. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presin deslizada del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica. Contraindicaciones: Patologas locales de la trquea extratorcica.

Esta tcnica se dirige especialmente a las acumulaciones de secreciones bronquiales encontradas en las enfermedades neuromusculares del beb, en el que el reflejo de la tos est abolido o disminuido. Se debe utilizar necesariamente en menores de dos aos, debido a la posicin elevada de la laringe en el cuello a esta edad de la vida aunque esta tcnica se haya experimentado con xito en nios mipatas hasta los 5 aos.

Las patologas locales de la trquea extratorcica constituyen su principal contraindicacin. El control de la SpO2 es obligatorio durante la aplicacin de la tcnica, que debera reservarse para las situaciones de urgencia de distrs respiratorio inducido por una acumulacin de secreciones proximal importante.

Favorecen el estiramiento del parnquima pulmonar. Requieren colaboracin por parte del nio. 1.INCENTIVO ESPIRATORIO (EI): Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o tratar el sndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el terapeuta o realizadas con una referencia visual, por ejemplo con espirmetros de incentivo. Contraindicaciones: la no comprensin o colaboracin del enfermo, el dolor, en nios pequeos, broncoespasmos y fatiga

2. EJERCICIOS DE DBITO INSPIRATORIO CONTROLADO (EDIC): Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Esta posicin aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales ms localizados. Contraindicaciones: falta de colaboracin, dolor e hiperreactividad, en perodo postoperatorio de una neumonectoma.

Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efecta con agua salada a la concentracin del suero fisiolgico y a temperatura corporal. Contraindicacin: mala prctica, otitis.

Maniobra aplicada a nio pequeo que no puede expectorar. Su objetivo es conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la comisura de los labios de donde se puede recoger. Aunque no se trata de una tcnica de inspiracin forzada, forma parte de las tcnicas de desobstruccin de vas respiratorias extratorcicas. Despus de que la tos site las secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el terapeuta rodea la cabeza del beb colocando los cuatro ltimos dedos sobre el crneo y el pulgar sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo la deglucin. En la espiracin siguiente, cuando el aire espirado empuja el esputo hacia la comisura labial, es el momento de recogerlo.

Existen unas tcnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que incluyen la ventilacin con presin positiva espiratoria, las vibraciones, la ventilacin con presin positiva intermitente, la ventilacin de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios fsicos. Estas tcnicas son slo coadyuvantes y en ningn caso deben sustituir a las maniobras fsicas descritas en este apartado. En neonatologa, la terapia empleada la constituyen la asociacin de varias maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y aspiracin.

Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el llanto En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin manual. Se pueden emplear incentivos.

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