Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Algo de Historia
He sabido de un corpulento comerciante de 42 aos que tena hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le practicaran sangras que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 das el buen comerciante muri de forma repentina Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por aos menstruaciones reducidas o nulas, acompaadas de un hematoma en la cabeza. Despus de cesar por completo la menstruacin, el hematoma aumento de tamao y se extendi; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la menstruacin es PERJUDICIAL.
Algo de Historia
A estas conclusiones llego John Storch, mdico alemn hacia 1730, contador pblico de las historias clnicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los mdicos del siglo XXI sirven de introduccin al tema de la Historia Clnica, la cual constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la ATENCIN MDICA y al propio mdico. Al decir de Lan Entralgo: la lectura de las historias clnicas a travs del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educacin mdica de un pas
Historia ms reciente
Weed, microbilogo irlands especialista en taxonoma, sealo: Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los mdicos como cientficos. Poco se ha hecho especficamente para auditar a los mdicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en trminos prcticos cun cientfica es la atencin mdica en todos los pacientes.
Historia
De este modo el mensaje sera:
No alcanza con atender bien a los pacientes, la prctica mdica debera ser comprobable y sujeto a peridicas auditoria.
Introduccin
En la dcada del 60, L. Weed desarrollo un modelo de HC que permita un registro dinmico de la informacin, favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos.
Introduccin
A dichos eventos los defini como Problemas y a la historia la denomin Historia Clnica Orientada a Problemas ( HCOP). Fue pensada para Internados. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimi el Plan Inicial de Accin al adaptarla para uso ambulatorio. Tiempo despus se comprueba su facilidad para ser informatizada.
2)
3)
Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
Diagnstico/Enfermedad Deficiencia, incapacidad o minusvala Sntoma Signo Asma, DBT, HTA Parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha Dolor torcico, nuseas Rubicundez, TA elevada, edema
Ejemplos
Situacin NO patolgica
Examen complementario anormal Alergia/efecto adverso a fmacos Ciruga Sindrome bien definido Traumatismo Factor de riesgo Trastorno Psicolgico o Psiquitrico Alteracin fliar, social o laboral
PROBLEMAS
Tipo de Problemas:
1) 2)
PROBLEMAS
Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse segn el MXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen fsico y eventuales estudios complementarios.
No son Problemas
Sospecha diagnstica
Algo a descartar
ESTRUCTURA DE LA HCOP
0) Datos de Filiacin
1) Listado de Problemas
2) Base de Datos del paciente 3) Notas de Evolucin y Plan 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios
DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellido: . .Filiar:...N: HC:.
F:.M: .Casado/a:.Soltero/a:. Viudo/a:.Separado:. Hijos: .. Direccin:TE: Ocupacin: OS:
LISTADO DE PROBLEMAS
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuel.
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
LISTADO DE PROBLEMAS
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
2-10 EPS
2
3 4 5
2-10 BDI
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo
6
7
LISTADO DE PROBLEMAS
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
1 2 3 4 5 6
2-10 EPS 2-10 BDI 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo 2-10 Dolor abdominal
Colecistectoma laparoscopica
7-10
7
8
3-10 4 + 5 + 6 Depresin
4-10 Clico biliar / 5-10 Litiasis biliar sintomtica. 6-10
Base de Datos
Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. fsico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observacin Base de datos incompleta se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como as tambin agregar nuevos datos. Forman parte de la misma los antecedentes personales y familiares, el o los problemas actuales, la exploracin fsica y los exmenes complementarios. Puede ser en formato pre-diseado o a desarrollar por cada uno.
3) A: Anlisis/Evaluacin
4) P: Plan
* * * * Diagnstico Teraputico Monitoreo o Seguimiento Educacin/Instruccin
Ejemplo
JM de 45 aos consulta por meses de astenia, prdida de cabello y constipacin. Se siente pesado. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).
Ejemplo
Subjetivo
Astenia Constipacin Cada cabello Siente pesadez
Objetivo
Bradicardia Alopecia difusa Edema duro Bocio
Anlisis
Hipotiroidismo?
2) Plan Teraputico
3) Plan de Monitoreo o Seguimiento 4) Plan de Educacin / Instruccin
2)
3) 4)
P. Diagnstico: Solicitud de complementarios (TSH/T4L) P. Teraputico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hbitos, consultas a SM, otros. P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados) P. de Educacin: Breve descripcin de la informacin dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las Hojas para pacientes
Otro ejemplo
RM de 65 aos. Control DBT. Hace 5 aos tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que no siente nada. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. Miedo a que pase lo mismo Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solucin de continuidad y descamacin interdigital.
Si la medicina es una actividad cientfica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas caractersticas. Los mdicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atencin posible, sino tambin, permitir que esto sea un hecho comprobable. Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el NICO viable para atender HOSPITALIZACION Y CONSULTORIO donde el mdico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atencin brindada. //
Muchas Gracias
CVAS
Tos persistente/Asma 5-10
Sarampin
Triple viral
Doble adul
Toxoide T.
Hepat. "B"
Gripe
Neumo
Rubola
Alergia
Ms abajo
Internaciones
Ingreso / Egreso
Factores de Riesgo
Reverso de Problemas
MEDICACIN
Fecha Dosis
MEDICACIN
Reverso de Problemas
Fecha
PAP Mamo.
Observaciones
SOMF
TSH
Fecha
INTERCONSULTAS
Observaciones
Fin Reverso
Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi
LISTADO DE PROBLEMAS
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuel.
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
Listado de Problemas
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
1 2 3 4 5 6 7
2-10 EPS 2-10 BDI 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo 2-10 Dolor abdominal 3-10 4 + 5 + 6 Depresin
Listado de Problemas
N
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha Anota.
1 2 3
Colecistectoma laparoscopica
7-10
4 5
6 7 8
Listado de Problemas
Problemas Temporarios
Fecha Anotacin Vacuna Fecha Anotacin
CVAS
Tos persistente/Asma 510
Sarampin
Triple viral
Doble adul
Toxoide T.
Hepat. "B"
Gripe
Neumo
Rubola
Listado de Problemas
Internaciones
Ingreso / Egreso
Factores de Riesgo
Reverso de Problemas
MEDICACIN
Fecha Dosis
MEDICACIN
Reverso de Problemas
Fecha
PAP Mamo.
Observaciones
SOMF
TSH
Fecha
INTERCONSULTAS
Observaciones
Fin Reverso
Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi