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Anatomia Y Abordajes Quirrgicos En Ciruga Craneofacial
Dra. Edith Encarnacin Gallardo

HOSPITAL GENERAL MARIA AUXILIADORA LIMA _ PER
CUERO CABELLUDO
Consiste en 5 capas: Piel TCSC Epicraneo Subepicraneo Pericraneo
CUERO CABELLUDO
Piel.
Es la capa ms superficial. Compuesta por epidermis y dermis. Grosor: 3 a 8 mm.
TCSC.
Compuesto de tejido conectivo y graso. Las trabculas de la fascia superficial yacen en esta capa y sirven para unir la piel a la galea subaponeurtica y msculos. Entre estas trabculas hay espacios en los que se apilan pelotones adiposos.
CUERO CABELLUDO
Epicraneo.
Formado por los msculos frontales y occipitales, unidos por la galea aponeurtica. Las inserciones anteriores de la galea estn dentro de los prpados superiores y el TCSC encima de las cejas y la nariz Sus inserciones posteriores estn en la protuberancia occipital externa.
CUERO CABELLUDO
Espacio subaponeurtico.
Consiste en tejido conectivo laxo, contiene vasos. Permite la movilidad del cuero cabelludo. Es el sitio ms comn de avulsiones, hematomas subgaleales e infecciones purulentas.
Pericraneo.
Capa ms profunda del cuero cabelludo, adherida a la tabla externa del craneo. Contiene capilares. Est compuesto por dos capas, una externa de tejido conectivo bien vascularizada; y una interna, de fibras elsticas densas con osteoblastos adherentes de hueso subyacente.
CUERO CABELLUDO
Irrigacin sangunea.
Abastecido por cinco pares de arterias muy anastomozadas. Las a. auricular posterior, temporal superficial y occpital (a. cartida externa), recorren superficialmente la galea. Las a. supratroclear y supraorbitaria (a. cartida interna por la a. oftlmica) se anastomozan con ramas de la a. cartida externa. La irrigacin viaja a travs del TCSC. Los vasos son sostenidos por tejido conectivo fibroso, que impide su retraccin.
CUERO CABELLUDO
Inervacin.
Los msculos occipitales y frontales estn inervados por el n. Facial. La sensibilidad de los 2/3 anteriores del cuero cabelludo est dado por el n. Trigmino, a travs de los n. supraorbitarios y supratrocleares (V1), nervio cigomtico temporal (V2), y el nervio auricular temporal (V3).
La sensibilidad del tercio posterior est dada por los nervios occipitales mayores y menores, que derivan del plexo cervical (2 y 3 nervios cervicales.)
FORMACIN DEL CRNEO
El mesnquima circundante al cerebro forma el crneo y la mandbula. La base se forma por osificacin endocondral. Se forma una base cartilaginosa alrededor del final craneal de la notocorda y se fusiona con el cartlago de los somites occipitales.
La bveda craneana se desarrolla por un proceso
membranoso. La osificacin intramembranosa en el vertex y los lados del crneo forman la bveda. Las suturas separan los huesos de la bveda y forman fontanelas.
CRANEO
Bveda:
Frontal, parietales, occipital, cigomtico, alas mayores del esfenoides y temporal. Base. El piso anterior est compuesto por el frontal, etmoides y el esfenoides, formando el techo orbitario y la lmina cribiforme, techo del etmoides y seno esfenoidal. Los canales pticos, las fisuras orbitarias superiores y la curvatura anterior de las arterias cartidocavernosas forman las relaciones posteriores de la fosa anterior. El foramen cecum yace detrs del hueso frontal, detrs de aqul se encuentra la crista galli. A cada lado del mismo yace la lmina cribiforme y las foraminas olfatorias.
CRANEO
El piso medio formado por el borde posterior de las alas menores del
esfenoides, por la pars escamosa del temporal, y por la porcin petrosa del temporal. La fosa posterior esta formada por la pars petrosa del temporal, por la escama del occipital y por el borde anterior del agujero magno.El clivus se encuentra en en la parte medial.
CRANEO
La bveda est cubierto por periostio en ambas superficies. El periostio interior est fusionado con la dura, formando la capa dural externa. Los huesos del crneo estn hechos por formaciones de hueso aposicional desde el pericrneo externo y por la capa dural externa (pericrneo interno). El periostio del crneo es deficiente en capacidad osteognica. La mayora de los huesos de la bveda consiste en una tabla interna y externa de hueso compacto separados por un diploe esponjoso, que contiene una red de mdula roja y est irrigada y drenada por numerosas arteias diploicas y venas que estn en las superficies interna y externa del crneo.
DURA
La dura del piso anterior consiste en fibras colgenas. Es gruesa, excepto en la regin de la lmina cribiforme, donde hay varias invaginaciones de la dura dentro del hueso, posterior al area cribiforme, donde se puede producir una ruptura. La irrigacin sangunea proviene de las arterias etmoidales, menngea media y cartida interna. Las ramitas de arterias etmoidales perforan la lmina cribosa, llegan a las paredes medial y lateral de la cavidad nasal. La arteria anterior del falx, rama de la a. etmoidal irriga la hoz anterior. La rama frontal de la a. meningea media irriga el piso lateral de la fosa anterior, alcanza la orbita a traves de las foraminas meningoorbitarias.
SENOS PARANASALES
Seno frontal. Se abren en el meato medio por el conducto frontal. Sus dimensiones son variables. La mucosa que la tapiza es una prolongacin de la pituitaria. Seno etmoidal. Pequeas cavidades anfractuosas, entre 5 a 14. Tapizada por mucosa que emana de la pituitaria. Seno esfenoidal. Slo se desarrollan por completo en el adulto
ORBITA
La pared lateral esta formada por las alas mayores del esfenoides y el cigomtico. Debajo de las alas mayores est la base de los platillos pterigoideos. Hacia la extensin de los platillos pterigoideos est el foramen rotundum y la fisura orbitaria inferior.
La pared medial est compuesta por hueso lacrimal, etmoidal y esfenoidal A nivel de la sutura frontoetmoidal se encuentran las foraminas etmoidales. Cuando de aborda la orbita, estan foraminas marcan la parte media de la fosa anterior.
AGUJERO Y CANAL PTICO

El foramen ptico yace en el lmite posterior del piso anterior, desde el cual el canal ptico avanza anteroinferolateralmente hacia un ngulo de 40 en relacin al plano sagital Pueden hallarse extensiones de los senos etmoidal y esfenoidal en el techo, piso y pared medial del canal.
BREVE RESEA
En 1826 se mencion por primera vez la maxilectoma parcial en
publicaciones especializadas. En los aos 40, la agresividad de las intervenciones quirrgicas avanz hasta maxilectoma radical con exenteracin orbitaria donde se lograba una curacin de 25 a 30 % en neoplasias malignas avanzadas. Al final de los aos 50 comenzaron a aparecer en la literatura mdica informes de accesos extracraneales e intracraneales combinados, denominados ahora accesos craneofaciales. Al final de los 80 recin se reportaron series grandes. En los 90, la disponibilidad de Radiodiruga Estereotctica contribuy a aumentar la tasa de curacin. El equipo quirrgico debe estar formado por un cirujano de cabeza y cuello y un neurocirujano.
ABORDAJES QUIRRGICOS
INTRACRANEALES Craniotoma subbasal Craniotoma bifrontal standard Craniotoma fronto temporal Minicraniotoma mediante colgajo osteoplstico frontal. TRANSFACIALES Endonasal (endoscpico, microscpico, con telelupas) Despegamiento mediofacial Rinotoma lateral con divisin del labio, rotacin nasal para acceso bilateral, extensin frontal en alas de gaviota, o exenteracin, o sin ellos.
Movilizacin maxilar Le Forte I o II.
COADYUVANTES Rotacin mandibular Divisin facial lateral
ACCESO TRANSCRANEAL
Para la movilizacin de los tejidos blandos de la
frente: incisin bicoronal. El cuero cabelludo se diseca en el plano subgaleal: evitar lesionar las ramas frontales del nervio facial. El pericrneo se moviliza al agujero supraorbitario para preservar la irrigacin sangunea, luego se usa para recubrir el defecto del piso anterior. La osteotoma se sita a pocos cm de los bordes supraorbitarios. Para reducir al mnimo la retraccin del lbulo frontal se prefiere el acceso frontobasal. Este acceso permite unir las exposiciones mediofacial a la craneotoma.
ABORDAJE FRONTOBASAL
Es la tcnica ms apropiada si hay
compromiso de ambas paredes del seno frontal con penetracin intracraneal. Dos problemas: 1. Injuria de las estructuras contenidas en piso anterior. 2. Dao al seno frontal. La exposicin est en relacin a la extensin del compromiso intracraneal y el tamao del seno frontal. La incisin es bicoronal. Los fragmentos seos son limpiados para su reposicin.
El colgajo osteoplstico es aplicable
en heridas penetrantes pequeas. En caso de heridas grandes con cominucin, los grandes fragmentos se disecan de la dura subyacente. El cerebro desvitalizado es debridado. Se realiza hemostasia del tejido sangrante. La laceracin dural se repara. El espacio muerto es llenado con injertos de grasa abdominal.
El manejo clsico es la eliminacin del
seno. Anteriormente: Ablacin de Riedel.
Actualmente: Cranealizacin.
Remocin completa de mucosa del seno. Obliteracin del conducto nasofrontal. Diseccin de mucosa del ducto por debajo de celdas etmoidales. Drilado del hueso frontonasal. Colocacin de injerto muscular o fascial dentro del ducto. La pared anterior es restaurada con fragmentos seos. Uso de materiales de fijacin (alambres, miniplacas, etc).
En caso de tumor, se realiza el
mismo abordaje (incisin coronal). Se obtiene un gran colgajo pericraneal. Para acceder al piso anterior: craneotoma osteoplstica. Las paredes posteriores del seno son removidos. Se reseca la dura invadida por el tumor (5 10 mm de margen libre). El cerebro comprometido tambin es retirado (1 cm de margen libre).
Acceso transfacial: Rinotoma (desde los 2/3 de la
ceja, bajando entre el dorso y el canto interno, hacia el ala, ingresando a la cavidad nasal).
Osteotoma a travs del proceso frontal del maxilar,
atravesando el hueso nasal. La pared nasal lateral es fracturada en el septum exponiendo la cavidad nasal.
Procedimiento de Denker (reseccin de la unin de la

pared maxilar y lateral de la nariz) permite mayor acceso al seno maxilar y la visin del piso del seno comprometido por el tumor.
Si hay compromiso del piso del seno maxilar, se realiza la Incisin de Weber-Ferguson (escisin del
labio superior y una incisin amplia gingivo-labial). La maxilectoma medial permite la visin de la cavidad del seno maxilar, el piso de la orbita y el bloque etmoidal remanente. Debe evaluarse la pared orbitaria: Las neoplasias de bajo grado que erosionan la pared orbitaria pueden resecarse con cuidado, preservando el globo ocular. En caso de neoplasias de alto grado, es necesario la exenteracin orbitaria. La pieza tumoral se extrae por la incisin facial.
Si no hay visin completa del tumor
(extensin al quiasma ptico, invasin al espacio pterigomaxilar, al seno esfenoidal): se drila el cuerpo esfenoidal, las paredes del seno esfenoidal, el clivus y el piso medio. Se obtienen muestras de tejido para estudios por congelacin hasta obtener mrgenes libres de tumor.
La plasta dural se hace con
fascia o dura liofilizada. El flap de pericrneo se coloca intracranealmente en el piso anterior; entre la dura y la superficie del piso anterior. Esto ocluye el defecto creado por la reseccin tumoral. Luego de la remocin completa de toda la mucosa del seno frontal, se repone la plaqueta sea con alambres o miniplacas.
Muchas gracias

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