TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( HASTA LOS 6 AOS)

MARCELA HOTT NOVOA NUTRICIONISTA

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LACTANTES CON LME

*CRECIMIENTO MAYOR HASTA LOS 4 MESES APROX.
*PATRONES DE CRECIMIENTO SON DIFERENTES EN LACTANTES CON FLA *L.M. EFECTO PROTECTOR SOBRE ECNTs

ETAPAS DEL DESARROLLO ALIMENTARIO

HOMEOSTASIS Y ESTABILIZACION RN HASTA 2 MESES APROX. EQUILIBRIO NUTRICIONAL DEL UTERO

CONTROL DE ALIMENTACION POR HAMBRE Y

SACIEDAD ROL ES LOGRAR Y ESTABLECER HOMEOSTASIS

ETAPAS DEL DESARROLLO ALIMENTARIO

APEGO Y UNION ENTRE LOS 2 Y 6 MESES LOGRA AUTOREGULACION

CONDUCTA DE APEGO

(MIRADAS,VOCALIZACIONES,CARICIAS , ABRAZOS) DEBE SER OPTIMA DURANTE LOS TIEMPOS DE ALIMENTACION

ETAPAS DEL DESARROLLO ALIMENTARIO

SEPARACION E INDIVIDUALIZACION 6 MESES Y 3 AOS MADURACION MOTORA Y COGNITIVA

MAYOR INDEPENDENCIA EMOCIONAL

LOGRA DISTINGUIR EL HAMBRE DE LAS

NECESIDADES DE AFECTO Y DEPENDENCIA O FUSTRACION

CONSIDERAR

LAS CONDUCTAS ADOPTADAS DURANTE ESTAS ETAPAS SE TRANSFORMARAN FINALMENTE EN HABITOS ALIMENTARIOS

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO

CONTROL DE SALUD
DETECTA MALNUTRICION POR EXCESO DNI + PAUTA FRCV+ PLAN TTO

1 CONSULTA NUTRICIONAL

SIN FRCV : 1 MES :SESION GRUPAL EDUCATIVA

3 MES : SESION GRUPAL EDUCATIVA 6 MES: CONSULTA NUTRICIONAL : EVALUACION CAMBIOS CONDUCTA

SI CUMPLE CRITERIOS DE XITO NO CUMPLE CRITERIOS DE XITO

CAMBIOS DE CONDUCTA)

C DE SALUD
SESION GRUPAL

(2 SESIONES CON INTERVALO DE 40 DIAS Y LUEGO REEVALUAR

SI NO CUMPLE CRITERIOS DE XITO SE REINGRESA

DESPUES DE 6 MESES CON CARTA COMPROMISO DE LOS PADRES

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO

CON FRCV
CESFAM : 2 CN

A MEDICO

NIVEL 2 ?? CESFAM??

40 DIAS SESION GRUPAL 40 DIAS SESION GRUPAL 3 CN EVALUACION CAMBIOS DE CONDUCTA

CUMPLE CRITERIOS DE XITO SI

A CONTROL DE SALUD NO REINGRESO A LOS 6 MESES CON CARTA COMPROMISO DE LOS PADRES

EVALUACION Y FLUJOGRAMA
LACT. 6m CON LME P/T +1 o +2 DS = SOBREPESO / OBESO NO INCORPORAR INMEDIATAMENTE A

FLUJOGRAMA INTERVENIR EN FORMA ESPECIAL , CONSIDETRAR: CONDUCTA ALIMENTARIA VORAZ HORARIOS LLANTO NO SIEMPREN ES HAMBRE CONDUCTAS INSEGURAS Y/O PROTECTORAS DE LA MADRE CONSEJERIA

EVALUACION Y FLUJOGRAMA
EVALUAR INCREMENTOS PONDERALES VS

CALIFICACION POR SI MISMA EVALUAR INTRODUCCION DE SOLIDOS DENSIDAD ENERGETICA

EVALUACION Y FLUJOGRAMA

LACT. 6m CON LME P/E -1DS RIESGO DESNUTRIR NO INCORPORAR INMEDIATAMENTE AL FLUJOGRAMA DESCARTAR MORBILIDAD DE LA MADRE (SALUD MENTAL / HIPOGALACTIA) DESCARTAR MORBILIDAD DEL NIO ALTERACION DSMN (HIPOTONIA,TRASTORNO DEGLUCION, ETC) EVALUACION MEDICA

EVALUACION Y FLUJOGRAMA
SITUACION SOCIOECONOMICA

ASISTENTE

SOCIAL CONSIDERAR EN EL NIO CURVA DE CRECIMIENTO E INCREMENTOS ABSOLUTOS DE PESO EVITAR USO DE CHUPETES , PEZONERAS Y AGUITAS AUMENTAR FRECUENCIA DE CONTROLES CLINICA DE LM

EVALUACION Y FLUJOGRAMA

LACT. 6m CON LME P/E -2 DS DESNUTRIDO EVALUACION MEDICA COMIT DE NUTRICION NIVEL SECUNDARIO

LACT. 6m CON LME

LACT. + 6m CON LM + SOLIDOS CALIFICAR E INTERVENIR SEGN

FLUJOGRAMA HABITOS , AJUSTE CALORICO, EVITAR ADICION DE AZUCARES EN POSTRES Y JUGOS, GOLOSINAS , SNACK ETC.

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO MALNUTRIDO

CONTROL DE SALUD

VIGILANCIA Y CONTROL SISTEMATICO DEL NIO EN SU DESARROLLO ANTROPOMETRIA PESO , TALLA Y C CRANEANA PATRON DE REFERENCIA CURVAS DE CRECIMIENTO OMS INDICADORES P/E , P/T , T/E Y CC/E

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO MALNUTRIDO

EVALUACION NORMAL

CONTROL DE SALUD

HABITUAL MALNUTRICION AGREGAN CONSULTA NUTRICIONAL

PLAN DEINTERVENCION ESPECIAL

RIESGO DE DESNUTRIR DESCRITO EN PPT ANTERIOR

DESNUTRIDO
DESCRITO EN PPT ANTERIOR

PLAN DEINTERVENCION ESPECIAL

INTERVENCIONES COMUNES ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS REFUERZO LM

CLINICA LM
EDUCACION INDIVIDUAL Y GRUPAL ACTIVIDAD PATOLOGIA ASOCIADA EXAMENES

PLAN DEINTERVENCION ESPECIAL

INDICADORES PARA DERIVACION A NIVEL

SECUNDARIO
TALLA 2DS

VOMITADOR CRONICO
DIARREA ANOREXIA

RETRASO DEL DSM

SIGNOS CARENCIALES ETC

ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCION DE LA MALNUTRICION

CONTROL DEL 5 MES REFORZAMIENTO DE LM , INCORPORACION DE

ALIMENTOS SOLIDOS
CONTROL 3 AOS 6 MESES EDUCAR EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCION DE LA MALNUTRICION

PAUTA DE FACTORES CONDICIONANTES

DE RIESGO DE MALNUTRICION POR EXCESO 1 VEZ AL AO A PARTIR DEL MES DE VIDA (CNS) DN NORMAL CON 2 O MAS FACTORES DE RIESGO SE CITAN POR UNA VEZ A TALLER GRUPAL (OBLIGATORIO)

ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCION DE LA MALNUTRICION

TALLER GRUPAL DIRIGIDA AL LA MADRE , PADRE O ADULTO

RESPONSABLE GRUPO NO MAYOR DE 10 DURACION 1 HORA CONTENIDOS : ALIMENTACION (GUIAS ALIMENTARIAS , NORMA DE ALIMENTACION DEL MENOR DE 2 AOS , ETC)

PAUTA DE FACOTRES CONDICIONANTES DE MALNUTRICION POR EXCESO

MADRE Y/O PADRE OBESO LME MENOR DE 4 MESES RNPEG O RNGEG (MACROSOMICO)

DIABETES GESTACIONAL
DM II EN PADRE , MADRE Y/O ABUELOS SE APLICA A TODOS LOS NIOS EN LOS

CONTROLES DE SALUD

PREVENCION SECUNDARIA DE MALNUTRICION POR EXCESO

ACTIVIDADES Y ACCIONES REALIZADAS EN EL

CONSULTORIO ORIENTADAS A LA INTERVENCION DE NIOS Y NIAS CON MALNUTRICION POR EXCESO

OBJETIVOS

NORMALIZAR LA VELOCIDAD DE INCREMENTO

PONDERAL PREVENIR EL DESARROLLO DE ECNTs

PREVENCION SECUNDARIA DE MALNUTRICION POR EXCESO

ACTIVIDADES Y ACCIONES PLAN DE INTERVENCION NUTRICIONAL:

DESCRITO EN PPT ANTERIOR

CLASISFICAR AL NIO CON O SIN PRESENCIA

DE FACTORES DE RIESGO DE ECNTs

FACTORES DE RIESGO DE ECNTs ASOCIADOS A MALNUTRICION POR EXCESO

MADRE Y/O PADRE OBESO LME MENOR DE 4 MESES RNPEG

/ RNGEG DIABETES GESTACIONAL (ESTE EMBARAZO) DM II PADRES O ABUELOS HTA , RESISTENCIA INSULINICA , DISLIPIDEMIA RCV EN FAMILIARES DE 1 GRADO (HTA , DM II , DISLIPIDEMIS , AVE O IAM EN MENORES DE 55 AOS) FACTORES DE RIESGO SOCIAL 8HIJO UNICO, PRIMER HIJO, PADRE Y/O MADRE AUSENTE,MADRE QUE TRABAJE FUERA DEL HOGAR , BAJA ESCOLARIDAD MATERNA, ENFERMEDAD SIQUIATRICA DE LA MADRE)

DERIVACION INMEDIATA A MEDICO

3 O MAS FACTORES DE RIESGO TALLA BAJA RETRASO DEL DSM APNEA DEL SUEO CEFALEA REPETIDA DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE DOLOR INVALIDANTE DE RODILLAS O CADERAS ACANTOSIS NIGRICANS PA >P90 PARA LA EDAD P/T >140% DISMORFIAS HIRSUTISMO CARA DE LUNA DORSO DE FUBALO

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

MALNUTRICION POR EXCESO SIN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

2 SESIONES EDUCATIVAS PERIODO NO SUPERIOR A 2 MESES ASISTENCIA OBLIGATORIA (PNAC)

3 MESES DESPUES DEL ULTIMO TALLER

REEVALUACION NUTRICIONAL PUEDE REINGRESAR AL PLAN DEL NIO MALNUTRIDO CON RIESGO

MALNUTRICION POR EXCESO CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EVALUACION MEDICA (DE SER NECESARIA

SEGN PATRON ENTREGADO PARA DERIVACION) 2 CONSULTA NUTRICIONAL 2 SESIONES GRUPALES (NO MAS DE 40 DIAS DE INTERVALO) 3 CN DE ALTA REINGRESO (DESPUES DE 6 MESES CON COMPROMISO DE LOS PADRES)

CRITERIOS DE EXITO
ENTRAR EN UN CANAL DE CRECIMIENTO

PONDERAL NORMAL DESCENSO DEL CANAL DE CRECIMEINTO PONDERAL NORMALIZACION O FRENO DEL CANAL DE CRECIMIENTO DETENCION TRANSITORIA DEL INCREMENTO PONDERAL SIN COMPROMISO DEL CRECIMIENTO EN TALLA

BIBLIOGRAFIA
NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO POR

DEFICIT Y EXCESO EN EL NIO (A) MENOR DE 6 AOS

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( DESDE LOS 6 A 18 AOS)

MARCELA HOTT NOVOA NUTRICIONISTA

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( DESDE LOS 6 A 18 AOS)

AUN NO EXISTE UN FLUJOGRAMA COMO EN

LOS MENORES DE 6 AOS

LAS ATENCIONES NUTRICIONALES SE

REALIZAN SEGN PATRON DEL CESFAM O FLUJOGRAMA DE NUTRICIONISTA

HORAS NUTRICIONISTA SON

DETERMIONANTES EN ACTIVIDAD

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( DESDE LOS 6 A 18 AOS)

PESQUIZA DE MALNUTRICION EN CONTROL DE

SALUD O MORBILIDAD SOLICITA EXAMANES DERIVA A NUTRICIONISTA CONFIRMACION DIAGNOSTICA PLAN DE INTERVENCION NUTRICIONAL

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( DESDE LOS 6 A 18 AOS)

EN CUALQUIER CASO DE MALNUTRICION POR

EXCESO, EL FIN DEL TRATAMIENTO DIETETICO SERA ENCAMINAR AL PACIENTE HACIA UNA ALIMENTACION SALUDABLE
COMO BASE : LAS GUIAS ALIMENTARIAS DIETAS

HIPOCALORICAS NO SON RECOMENDADAS POR ENCONTRARSE ESTOS PACIENTES AUN EN PERIODO DE CRECIMIENTO

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO ( DESDE LOS 6 A 18 AOS)

GENERALMENTE

UNA MALNUTRICION POR EXCESO PRIMARIA ES DEBIDA A TRASTORNOS ALIMENTARIOS , DIETAS CON ALTA DENSIDAD ENERGETICA Y BAJA ACTIVIDAD FISICA , POR LO QUE UNA INDICACION DE ALIMENTACION SALUDABLE PARECIERA SER HIPOCALORICA PARA ESTOS PACIENTES.

LA EDUCACION ALIMENTARIA Y EN FACTORES

DE RIESGO CARDIOVASCULAR FUNDAMENTAL EN ESTAS SITUACIONES

ES

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
1) Evaluacin antropomtrica y desarrollo puberal
Medir peso, talla. Evaluar

relacin Peso/Talla y Talla/ Edad, utilizando las Curvas NCHS (2000) o las normas recomendadas por el MINSAL al momento de la evaluacin. El IMC, es el parmetro antropomtrico que mejor se correlaciona con el estado nutricional en adolescentes y, adems, parece tener un valor predictivo con respecto del riesgo de complicaciones.

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
El criterio de calificacin, segn el IMC: (Norma Tcnica de Evaluacin Nutricional de nios y nias de 6 a 18 aos. Ministerio de Salud. Chile. Segunda Edicin 2007) IMC menor al percentil 10: Bajo peso IMC entre p 10 y p 85 : normal. IMC entre p 85 y p 95: Riesgo de obesidad. IMC mayor de percentil 95: Obesidad

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
SEALES DE ALARMA:
Ascenso del canal de crecimiento del IMC en dos

controles (por ejemplo, cambio del IMC, desde el rango percentil 50-75, a percentil 75-85)
Aumento del IMC mayor de 1,5 puntos en 6 meses.

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
Evaluacin nutricional
La evaluacin del estado nutricional, forma parte de

la evaluacin de salud adolescente y debe ser ms exhaustiva frente a la sospecha de trastornos de la conducta alimentaria, sobrepeso u obesidad, durante el embarazo, en adolescentes que practican deportes competitivos, as como, en adolescentes que padezcan de alguna enfermedad crnica

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
Deben ser derivados para manejo nutricional los adolescentes:
IMC igual o superior al percentil 95, o menor o igual

al percentil 5 por edad y sexo.

Relacin P/T mayor de 120% o menor de 90%.
Adolescentes embarazadas

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
Permetro de cintura:
Se utiliza como indicador de presencia de grasa intra abdominal

y como factor predictivo de resistencia a insulina y sndrome metablico.

An no hay tablas de referencias nacionales para adolescentes. * Para la medicin del Permetro de Cintura, debe utilizarse una

cinta mtrica inextensible, a travs del punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de la cresta ilaca.

ACTIVIDADES A NIVEL SECUNDARIO

Desarrollo puberal GENERALMENTE SE APLICA A NIVEL

SECUNDARIO HACE REFERENCIA A LA EDAD BIOLOGICA DE UN ADOLESCENTE LA CORRECCION SE APLICA A: VARONES : ENTRE 10 Y 16 AOS MUJERES : ENTRE 8 Y 15 AOS

ACTIVIDADES A NIVEL SECUNDARIO

CUANDO LA EDAD CRONOLOGICA Y LA EDAD

BIOLOGICA PRESENTES DIFERENCIAS MAYORES A 1 AO SE DEBE EVALUAR CON EDAD BIOLOGICA

LA EDAD BIOLOGICA SE DETERMINA SEGN :

NIOS : DESARROLLO DE EXTERNOS NIAS : DESARROLLO MAMARIO

GENITALES

ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLOGICA EN NIAS

*MAMA 1 : PREADOLESCENTE , ELEVACION DEL PEZON

EDAD BIOLOGICA : < DE 10 aos 6 meses *MAMA 2 : BOTON MAMMARIO , CRECIMIENTO DE LA GLANDULA EDAD BIOLOGICA : 10 aos y 6 meses *MAMA 3 : CRECIMIENTO DEL PEZON Y MAYOR DESARROLLO DE LA MAMA Y AREOLA, SIN SEPARACION DE CONTORNOS EDAD BIOLOGICA : 11 aos *MAMA 4 : CRECIMIENTO AREOLA Y PEZON , TRES CONTORNOS EDAD BIOLOGICA : 12 aos *MAMA 5 : MAMA ADULTA , SOBRESALE EL PEZON. EDAD BIOLOGICA : 12 aos 8 meses *POST MENARQUIA : 12 aos 8 meses + tiepo transcurrido desde la menarquia

ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLOGICA EN NIOS

*GENITALES

1 : PREADOLESCENTE , NO HAY CAMBIO EN LA FORMA Y TAMAO DE LOS

GENITALES EDAD BIOLOGICA : < DE 12 aos

*GENITALES 2 : LEVE AUMENTO DE TAMAO DE ESCROTO Y TESTICULOS . ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y CAMBIO DE TEXTURA EN ESCROTO. NULO O ESCASO AUMENTO DEL PENE EDAD BIOLOGICA : 12 aos
*GENITALES 3 : TESTICULOS Y ESCROTO MAS DESARROLLADOS , AUMENTO LIGERO DE LA LONGITUD DEL PENE EDAD BIOLOGICA : 12 aos y 6 meses *GENITALES 4 : PENE MAS AGRANDADO . AUMENTO DEL DIAMETRO DEL GLANDE. MAYOR DESARROLLO DE TESTICULOS Y ESCROTO. PIEL ESCROTAL ES MAS OSCURA EDAD BIOLOGICA : 13 aos y 6 meses

*GENITALES 5 : TAMAO Y FORMA DE ADULTO EDAD BIOLOGICA : 14 aos y 6 meses

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA
2) Examen fsico segmentario
P. Arterial (PA) normal: presin arterial sistlica (PAS) o diastlica

(PAD) igual inferior al percentil 90 para edad, sexo y talla. Pre-hipertensin: PAS o PAD mayor al percentil 90 pero menor al percentil 95 para edad, sexo y talla, presin sobre 120/80 mmHg, an si es menor al percentil 90. Hipertensin arterial (HTA), cifra de PAS o PAD igual o superior al percentil 95. Hipertensin Arterial Estadio 1: PAS y/o PAD entre el percentil 95 y 99 ms 5 mmHg. Hipertensin Arterial Estadio 2: PAS y/o PAD mayor a percentil 99 ms 5 mmHg

OTROS
Alteraciones de la columna Examen anual de vision Examen anual de audicion

PASO A PASO
CONFIRMACION DIAGNOSTICA NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA EN CASO NECESARIO * DIAGNOSTICO CLINICO

ANAMNESIS DIETETICA
EXAMEN FISICO * PLAN DE INTERVENCION O TRATAMIENTO INDICACIONES

MATERIAL A USAR EN CESFAM

FICHA CLINICA TARJETA DE CONTROL DE ACTIVIDADES DE

SALUD INFANTIL (HASTA 9 AOS) * TRIPTICO O PAUTA MATERIAL DE APOYO DIDACTICO

HOJA DE EVOLUCION (FICA CLINICA)

FECHA: ANTROPOMETRIA Y DNI:

EDAD: PESO: TALLA: CC: OTROS: IMC: T/E: CC: DNI : ANAMNESIS GENERAL Y EXAMEN FISICO: ANAMNESIS DIETETICA (PUEDE USAR FIGURA DE LA PIRAMIDE) INDICACIONES

PAUTA O TRIPTICO
ALIMETACION SALUDABLE PARA EL ESCOLAR ,

ESCOLAR MAYOR , ADOLESCENTE , ETC

TECNICAS DE ATENCION PARA EL PACIENTE CRONICO

MARCELA HOTT NOVOA NUTRICIONISTA

PROGRAMA CRONICO (PSCV)

SE DEFINE A AQUEL PACIENTE PORTADOR DE

UNA PATOLOGIA QUE NO TIENE CURA Y QUE SOLO PUEDE ACCEDER A TRATAMIENTO DE POR VIDA EN LOS CESFAM SE CONCENTRA PRINCIPALMENTE EL PACIENTE CRONICO: DIABETICO HIPERTENSO LCFA DISLIPIDEMICO *

PROGRAMA CRONICO (PSCV)

ADEMAS DEL ADULTO CRONICO SE ENCUENTRA EL ADULTO OBESO

SIN PATOLOGIA ASOCIADA EN CUALQUIER SITUACION , LA TECNICA DE ATENCION PARA EL PACIENTE ADULTO SERA LA SIGUIENTE: ANTROPOMETRIA (SE RECOMIENDA REALIZAR EN FORMA PERSONAL ANTROPOMETRIA O CAPACITAR PERSONAL PARA ESTO)* DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DIAGNOSTICO CLINICO ANTECEDENTES MORBIDOS PATOLOGIAS ASOCIADAS PRESCRIPCION DIETETICA ANAMNESIS GENERAL Y DIETETICA EDUCACION Y/O CONSEJERIA INDICACIONES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Los factores de riesgo (FR) son caractersticas o

conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV). Estos se clasifican en mayores y condicionantes segn la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV. A su vez pueden ser separados en modificables y no modificables segn la posibilidad de influir sobre ellos

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASIFICACION Factores de riesgo mayores

DE LOS FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo Antecedentes personales de enfermedad CV. Antecedentes familiares de enfermedad CV: (slo cuando stos han ocurrido en familiares de 1er grado. ) Hipertensin arterial Diabetes Dislipidemia

CARDIOVASCULAR

No modificables

No modificables Modificables

Factores de riesgo condicionantes

Tabaquismo Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Colesterol HDL< 40 mg/dL. Triglicridos >150 mg/dL

RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO

El riesgo CV absoluto o global, se define como la

probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (por ejemplo, en los prximos 5 o 10 aos). La ecuacin de riesgo de Framinhgam define como un primer evento CV al IAM, angina de pecho, ataque cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca congestiva o una muerte cardiovascular.

RIESGO CARDIOVASCULAR
La mayora de las personas desconoce su nivel de

riesgo, por lo tanto se debe aprovechar la oportunidad de una consulta mdica por cualquier causa para hacer un tamizaje y detectar posibles factores de riesgo: elevacin de la presin arterial, glicemia o lpidos sanguneos. El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una excelente herramienta disponible de tamizaje

RIESGO CARDIOVASCULAR
El propsito de hacer una evaluacin del riesgo CV es

identificar los factores de riesgo, estimar el riesgo de hacer un evento CV y utilizar este clculo para hacer un manejo teraputico apropiado de aquellos factores de riesgo modificables. La prediccin del riesgo CV de un individuo puede ser una gua muy til para tomar decisiones sobre la intensidad de las intervenciones preventivas: en quienes ser necesaria una consejera diettica ms estricta y especfica, intensificar e individualizar las recomendaciones para promover la actividad fsica o cundo y qu tipo de medicamentos deben prescribirse para controlar los factores de riesgo.

ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Riesgo cardiovascular determinado clnicamente
Los siguientes grupos se definen como de muy alto riesgo

cardiovascular (20%) solamente por sus antecedentes: Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplasta, bypass coronario, crisis isqumica transitoria, ataque cerebral isqumico o enfermedad vascular perifrica. Cifras de presin arterial elevadas en forma permanente: PAS 160-170 y/o PAD 100-105 mm Hg. Personas con una enfermedad lipdica gentica: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada. Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL190 mg/dl o una relacin Col-total /Col-HDL >8. Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida, o diabetes y otra enfermedad renal.

RIESGO CARDIOVASCULAR
En los pacientes descritos, no corresponde utilizar

tablas de estratificacin de riesgo para tomar decisiones teraputicas. Ellos requieren intervenciones tanto sobre el estilo de vida como farmacolgicas que les ayude a dejar de fumar, comer una dieta ms saludable, aumentar el nivel de actividad fsica, controlar su peso corporal, presin arterial, lpidos sanguneos y glicemia, segn corresponda, siguiendo las recomendaciones de las Guas de prctica clnica respectivas y otros documentos normativos del Ministerio de Salud.

Tablas chilenas de estimacin de riesgo cardiovascular

Para evaluar el riesgo CV de las personas que

ingresan al PSCV se ha promovido hasta ahora, un mtodo cualitativo basado en el nmero, tipo e intensidad de los factores de riesgo (el ms utilizado) o un mtodo cuantitativo, a travs de las Tablas de puntuacin basadas en el Estudio de Framingham.

Tablas chilenas de estimacin de riesgo cardiovascular

El estudio de Framingham ha servido como referente

para determinar riesgo coronario en Chile como en muchos otros pases del mundo; sin embargo, est demostrado que sobrestima el riesgo en poblaciones de baja incidencia, como la de nuestro pas Esto motiv la necesidad de adaptar dichas Tablas a la poblacin chilena

Tablas chilenas de estimacin de riesgo cardiovascular

Precaucin Las Tablas de estimacin de riesgo coronario no

deben ser utilizadas en personas que han tenido un evento coronario o cardiovascular (angina, IAM, CIT, ataque cerebral u otra complicacin CV). Estas personas tienen un riesgo CV muy alto, por definicin.

 Las Tablas estiman el riesgo de padecer un episodio

coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patologa cardiovascular previa (prevencin primaria), en un periodo de 10 aos, segn la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores: sexo, edad (35-74), nivel de presin arterial (PA), colesterol total, diabetes, consumo de tabaco y Col-HDL. Entregan la estimacin del riesgo a travs de un resultado numrico en una casilla con un determinado color: verde, amarillo, naranja y rojo, para clasificar a la persona en riesgo bajo, moderado , alto y muy alto, respectivamente

Otros factores de riesgo cardiovascular

la clasificacin del riesgo cardiovascular global deber

considerar otros factores de riesgo no incluidos en la Tabla, y que sumados a estos podran aumentar el riesgo CV global de la persona. Factores de riesgo no considerados en la Tabla: Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos) Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA)

Otros factores de riesgo cardiovascular

Obesidad central (circunferencia de cintura 102

cm en hombres y 88 cm en mujeres) Concentracin elevada de triglicridos (150 mg/dl) Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa Microalbuminuria en diabticos

Otros factores de riesgo cardiovascular

Si la persona que se evala tiene uno o ms de estos

factores deber sumar 5 puntos al puntaje obtenido por la Tabla. Este ser el valor del riesgo cardiovascular global, el cual quedar consignado en la Ficha de ingreso con el fundamento respectivo.

tabla de framingham adaptadas a la poblacion chilena

FLUJOGRAMA DE ATENCION
DIABETES MELLITUS 1 CONTROL CADA 4 MESES : MEDICO ,

NUTRICIONISTA, ENFERMERA, KINESIOLOGO

HTA 1 CONTROL CADA 3 MESES : MEDICO ,

NUTRICIONISTA , ENFERMERA
DISLIPIDEMIA : 1 CONTROL CADA 6 MESES:

MEDICO , NUTRICIONISTA

DIETOTERAPIA EN HTA
REGIMEN HIPOSODICO (BAJO EN SODIO) REGIMEN SIN SAL + 2 GRAMOS REGIMEN SIN SAL DEPENDE DEL NIVEL DE DESCOMPENSACION

DEL PACIENTE Y DE LA INDICACION MEDICA

EN PACIENTES CON OBESIDAD ASOCIADA : REGIMEN HIPOCALORICO HIPOSODICO

DIETOTERAPIA EN HTA
EN ANAMNESIS DIETETICA INDAGAR SOBRE EL

CONSUMO DE ALIMENTOS ALTOS EN SODIO (DULCES O SALADOS) , SAL EN LA MESA , ALIMENTOS CONCENTRADOS , ETC NIVEL DE STRESS DEL PACIENTE ACTIVIDAD FISICA ORIENTAR LA EDUCACION PRIMERO HACIA ALIMENTACION SALUDABLE (SEGN GUIAS ALIMENTARIAS) Y LUEGO HACER RECOMENDACIONES ESPECIFICAS POR PATOLOGIAS

DIETOTERAPIA EN DM
LA MAYORIA SON PACIENTES DM II REGIMEN HIPOGLUCIDICO SIGNIFICA REDUCIDO EN CARBOHIDRATOS

TOTALES DE PREFERENCIA SIN CONSUMO DE AZUCARES SIMPLES O ALIMENTOS QUE LA CONTENGAN RECONOCER EL USO DE PORCIONES , MEDIDAS ,DEDOS , ETC PARA LA INDICACION HORARIO DE ALIMENTACION ES FUNDAMENTAL EN ESTOS PACIENTES

DIETOTERAPIA EN DM
EN ANAMNESIS DIETETICA: IDENTIFICAR HORARIOS , PORCIONES Y TIPO

DE ALIMENTOS CONSUMIDOS. SE RECOMIENDA LA ENCUESTA POR RECORDATORIO DE 24 HORAS , COMPLEMENTADA CON LA ETCC EDUCAR EN RIESGOS DE LA PATOLOGIA MODIFICAR EN FORMA PROGRESIVA PRIMERO MODIFICAR HORARIOS EN CASO DE PACIENTES CON MAYOR RIESGO RECITAR COMO MORBILIDAD

DIETOTERAPIA EN DISLIPIDEMIA
REGIMEN BAJO EN COLESTEROL ,

HIPOLIPIDICO O SIN COLESTEROL INDAGAR CONSUMO DE GRASAS SATURADAS TANTO EN EL PRESENTE COMO EN ETAPAS ANTERIORES DE SU VIDA INDAGAR SOBRE EL CONSUMO DE HC SIMPLES Y COMPLEJOS (AUMENTAN LA PRODUCCION ENDOGENA DE GRASAS) EDUCAR SOBRE RIESGOS

ATENCION NUTRICIONAL E EL PACIENTE ADULTO OBESO O CON SOBREPESO

Clasificacin del estado nutricional del adulto segn

IMC Clasificacin Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad

IMC < 18.5 18.5 -24.9 25 -29.9 30

ATENCION NUTRICIONAL E EL PACIENTE ADULTO OBESO O CON SOBREPESO

La determinacin de los puntos de corte en esta

clasificacin OMS, se basa en la asociacin del IMC y la mortalidad, por lo tanto aquellas personas con sobrepeso e incluso las con peso en el rango normalalto pueden tener riesgos a su salud.

ATENCION NUTRICIONAL E EL PACIENTE ADULTO OBESO O CON SOBREPESO

No obstante su simpleza de clculo y utilidad, el IMC no da

cuenta de la variacin en la distribucin de la grasa corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la salud. Aquellos individuos obesos con un depsito excesivo de grasa intraabdominal estn particularmente expuestos a las consecuencias negativas a la salud. Por lo anterior se debe complementar el IMC con la medicin de la circunferencia de cintura (CC), que corresponde a un mtodo simple y prctico para identificar a individuos con sobrepeso con un riesgo elevado de tener una enfermedad asociada a la obesidad

 Circunferencia de cintura asociada a unriesgo elevado y

sustancialmente elevado de hacer complicaciones metablicas asociadas a la obesidad, segn sexo

RIESGO ELEVADO

RIESGO SUSTANCIALMENTE ELEVADO

102 cm 88 cm

HOMBRES MUJERES

94 cm 80 cm

COMO LOGRAR CAMBIOS DE CONDUCTA

Se sugiere aplicar las teoras del aprendizaje y modelos de

comunicacin social centrados en la motivacin, entre los cuales el modelo de Etapas del Cambio, representa una buena opcin. Constituyen intervenciones efectivas para promover cambios de conductas en salud. A diferencia de las intervenciones tradicionales en que se presume que los individuos estn dispuestos a hacer cambios inmediatos y permanentes de conducta, este enfoque sostiene que los individuos estn en distintas etapas y que se deben desarrollar intervenciones apropiadas segn la etapa en que se encuentra cada uno

Etapas de Cambio
Pre-contemplacin: la persona no est motivada; no hay intenciones de

hacer modificaciones en los prximos 6 meses.

Contemplacin: hay pensamiento sobre posibles cambios en el

comportamiento en los prximos 6 meses.

Preparacin para la accin: planificacin activa para cambiar el comportamiento en un plazo definido, por ejemplo en 30 das.

Accin: desarrollo de nuevos comportamientos.

Mantenimiento: mantencin del comportamiento modificado por seis meses o ms.

Terminacin: llegar a un cambio sostenible y de confianza en s mismo para

no volver a las etapas anteriores.

procesos que pueden ser utilizados para motivar a la persona para pasar de la etapa de Pre-contemplacin y Contemplacin a la Accin. En estas etapas es clave el saber escuchar al paciente y crear un ambiente de agrado y confianza

Promover la toma de conciencia de la situacin

problema (el darse cuenta) Compromiso emocional Reevaluacin del medio ambiente Oportunidades sociales Auto-reevaluacin

PROCESOS PARA LA ETAPA DE ACCION Y MANTENIMIENTO

Control de estmulos Apoyo social Condicionamiento adquirido

Manejo de refuerzos
Autoliberacin

 La tendencia tradicional del equipo mdico ha sido

convencer al paciente de las ventajas de la conducta que se desea promover, y usualmente ocurre que en lugar de contribuir al cambio esta actitud genera resistencia. Lo que pretende esta metodologa es inducir un proceso de autorreflexin en la persona a travs de preguntas de tal manera que surjan de l mismo los riesgos de las conductas no saludables y las ventajas de las saludables.

Protocolo para el paciente en estado de pre-contemplacin y contemplacin

Estado de pre-contemplacin Meta: que el paciente comience a pensar en

modificar su alimentacin y actividad fsica. Actividades: Proporcionar informacin sobre las ventajas de un
comportamiento saludable y el riesgo del actual comportamiento. Ayudar al paciente a establecer prioridades y confiar en su capacidad de cambio. Entregar testimonios personales o modelos de otras personas para incentivar al paciente a realizar el cambio.

 Estado de contemplacin Meta: Hacer un plan especfico para modificar la

alimentacin y actividad fsica. El paciente examinar lospro y los contra del cambio de conducta. Dar nfasis en los aspectos positivos del cambio.

 Actividad:
Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de

conducta. Ofrecer apoyo y orientarle a desarrollar un plan de cambio. Entregar material de apoyo. Preguntas sugeridas: Qu razones le haran cambiar de conducta? Seale las razones para no cambiar. Qu espera Ud. de este cambio? Cules son sus impedimentos para hacer el cambio? Qu cosa o personas le han ayudado en el pasado? Qu cree Ud. que necesita saber acerca del cambio? Cules seran los beneficios de bajar de peso para Ud.?

 Estado de accin Meta: Incentivar al paciente a continuar con el

programa iniciado. Actividad: Ofrecer apoyo. Reforzar la conducta adquirida. Ayudar al paciente a enfrentar posibles problemas. Una forma eficaz de compromiso con el cambio de conducta es hacer promesas en pblico.

 Desarrollar habilidades para el cambio de

conducta. Estimular, alabar y admirar los logros alcanzados. Preguntas sugeridas: Qu lo hizo tomar esta decisin? Qu lo ha ayudado, qu ha funcionado? Qu podra ayudarlo ms todava

 Estado de mantenimiento Meta: Ayudar y apoyar a la persona a mantener el

cambio adquirido. Actividad: Estimular, alabar y admirar los logros alcanzados. Felicitar e identificar lo que lo est ayudando a mantener esta nueva conducta. Ayudar al paciente a prepararse frente a posibles problemas.

 Preguntas: Qu otra cosa lo podra ayudar? Cules son las situaciones difciles o de alto riesgo?

Qu podra hacer en esas situaciones?

 Muchas veces el paciente conoce el riesgo para la

salud de tener sobrepeso, pero es ms convincente si el profesional de la salud, especialmente el mdico, se lo dice

 Al hacer cambios en los estilos de vida las personas

pasan por diferentes etapas, todas ellas importantes. Se aprende de cada etapa, desde no he pensado en hacer ningn cambio a evaluar los pro y contras a hacer pequeos cambios y cmo manejarse con ellos en situaciones de riesgo a hacerlos e incorporarlos en la forma de vida.

 Una forma de trabajo que ayuda en este proceso es analizar

los pro y contra del cambio de comportamiento. El desafo est en inclinar la balanza hacia los cambios positivos y proponer conductas alternativas del comportamiento no deseado. En el estado de Pre-contemplacin la persona identifica ms barreras, obstculos o aspectos negativos (contra) que ventajas o aspectos positivos (pro) para el cambio; a medida que avanza en el proceso de cambio aumentan lo pro y disminuyen loscontra. Para que los cambios de conducta en alimentacin y ejercicio permanezcan en el tiempo se hace necesario que el sujeto valore y mantenga altos los aspectos positivos asociados al cambio

 Preguntas sugeridas:
Siente Ud. que la obesidad es un problema? Qu tendra que pasarle a Ud. para reconocer que la

obesidad es un serio problema de salud? Qu sntomas o signos le permitiran a Ud. reconocer a la obesidad como un problema? Ha intentado Ud. anteriormente hacer cambios en su alimentacin o actividad fsica? Qu logros difciles ha alcanzado en el pasado?

Protocolo para el paciente en recada

Estado de recada Meta: Animar a la persona a iniciar de nuevo el

proceso. Actividades: Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recada. Proporcionar informacin sobre el proceso de cambio; los cambios a largo plazo casi siempre toman varios ciclos. Muchas veces se logra el xito definitivo despus de varios intentos.

 Ayudarle a hacer planes para el prximo intento. Mejorar la autoestima y ofrecer apoyo

incondicional. Hacer esfuerzos de rescatar lo positivo de la experiencia anterior para animarlo a comenzar otra vez. Preguntas sugeridas: Qu funcion por algn tiempo? Qu aprendi Ud. de esta experiencia que pueda ayudarlo en un nuevo intento?

EXAMEN DE SALUD PREVENTIVO DEL ADULTO (ESPA)

El Programa de Salud del Adulto tiene como actividad principal el

Examen de Salud Preventivo del Adulto (ESPA), uno de cuyos objetivos prioritarios es identificar a individuos en riesgo cardiovascular con el propsito de intervenir preventivamente y evitar las complicaciones asociadas a la condicin de riesgo. Dentro de este examen se recomienda realizar una consejera alimentaria a las personas con sobrepeso u obesidad y controlarlas a los 6 meses. A los sujetos obesos que adems presenten algn factor de riesgo mayor, hipertensin arterial, diabetes o dislipidemia, se les invitar a participar en el Mdulo de Obesidad del Programa de Salud Cardiovascular

CONSEJERA ALIMENTARIA
Es una intervencin estructurada y breve dirigida a

lograr en las personas cambios significativos en el hbito de alimentarse. Est dirigida a adultos con sobrepeso u obesidad detectados por el ESPA o en otras actividades o contactos realizados por el equipo de salud. El objetivo de la consejera alimentaria es contribuir a mejorar la calidad de la alimentacin, promover la actividad fsica y disminuir al menos en un 5% a un 10% el peso inicial en un plazo de 6 meses.

 Cualquier integrante del equipo de salud que realiza

el ESPA, debidamente capacitado en evaluacin del estado nutricional y las Guas de Alimentacin, podr participar en la consejera, durante la cual se deber indagar sobre los hbitos particulares del paciente, especialmente los referidos a tiempos de comida, alimentos que acostumbra a incluir habitualmente en su desayuno y almuerzo, lugar donde realiza sus comidas, volumen de las mismas, etc.

Para conocer estos hbitos en el paciente se sugiere aplicar las siguientes preguntas:
1. Cuntas comidas acostumbra a consumir en el da?

Lo recomendable es 4 comidas diarias (desayuno, almuerzo, once y comida). Si la frecuencia es menor a tres, generalmente se produce un consumo excesivo en la comida siguiente.

2. Habitualmente, en qu consiste su desayuno u once? Si no se consume leche u otros productos lcteos (yogur, quesillo, queso) recomendar su consumo y preferir aquellos con un bajo aporte de grasa. El consumo de pan no debe exceder una unidad en el da y el agregado de preferencia que sea palta o quesillo, evitando alimentos como mantequilla, margarina, mermelada, etc.

3. Habitualmente, qu come a la hora de almuerzo o cena? Se recomienda eliminar las preparaciones fritas o muy grasosas, dando preferencia a las preparaciones al horno o al vapor. Reemplazar las carnes grasosas por carnes blancas (pescado, pollo o pavo) o legumbres (porotos, lentejas, garbanzos, habas y arvejas). Reemplazar el arroz, fideos, pan u otras masas por verduras crudas o cocidas y guisos a base de stas. * De postre preferir la fruta en su estado natural o ensaladas de fruta.

4. Qu consume entre las comidas? Reemplazar las bebidas azucaradas, productos de pastelera o snacks como las papas fritas o galletas saladas, por fruta o jugos de fruta natural.

 Lo anterior ser de gran utilidad para la negociacin

de pequeas metas de corto plazo, que permitan el compromiso del paciente. stas sern especficas para cada caso en particular Esto tiene el propsito de obtener pequeos logros que motiven al paciente y faciliten su adhesin al tratamiento.

 Para complementar la consejera alimentaria se

elaboraron 2 cartillas: Cmo cuidar mi corazn?, y Cmo puedo bajar de peso?,orientadas a motivar a las personas a cuidar su salud cardiovascular. Se recomienda sugerir al paciente usar la hoja de registro de alimentacin y actividad fsica que aparece en esta cartilla.

 Los principales elementos y componentes de la

alimentacin que se deben priorizar durante la consejera alimentaria son: Disminucin del consumo de grasas, especialmente saturadas (cecinas y embutidos, carnes grasas, mantequilla, margarina, mayonesa, manteca,tortas, pasteles con crema, etc.) Disminucin del consumo de azcar y alimentos azucarados (refrescos, mermeladas, etc.) Aumento del consumo de fibra (verduras y frutas crudas, leguminosas y cereales de grano entero).

 Al cabo de 6 meses estos adultos deben ser evaluados

nuevamente por algn miembro del equipo de salud; en caso de no observar avances, se derivarn a Nutricionista.

TAREA
ELABORE TRIPTICO , PAUTA O DIPTICO SOBRE:
GUIA DE ALIMENTACION PARA EL PREESCOLAR GUIA ALIMENTACION PARA EL ADOLESCENTE ESCOLAR MENOR / ESCOLAR MAYOR GUIA DE ALIMENTACION PARA EL PACIENTE DIABETICO GUIA DE ALIMENTACUON PARA EL PACIENTE HTA GUIA DE ALIEMNTACION PARA EL APCIENTE DISLIPIDEMICO GUIA DE ALIEMNTACION PARA EL PACIENTE ADULTO OBESO GUIA DE ALIMENTACION PARA EL ADULTO NORMAL

BIBLIOGRAFIA
Manejo Ambulatorio de la Malnutricion por Exceso y

Deficit en el nio menor de 6 aos Implementacin del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular , Gobierno de Chile
Ministerio de Salud , Subsecretaria de Salud Pblica ,Division prevencion y control de enfermedades , dpto. enfermedades no transmisibles Manejo Alimentario del adulto con sobrepeso y Obesidad. Minsal