CASO CLNICO

Dr. Paolo Andr Araujo Ayosa R2 Medicina Narcotraficante

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: J.L.O.A Edad: 19 aos. Sexo: Femenino. Ocupacin: Estudiante Fecha y hora de ingreso: 08-05-2012 2:00 pm Confiabilidad de los datos: aceptable.

CONSULTA POR
Fiebre Eritema malar lceras orofaringeas Tos Astenia Prdida de peso

PRESENTE ENFERMEDAD
Paciente sin antecedente medico conocido.

Refiere historia de un ao de evolucin de presentar palidez progresiva, palpitaciones ocasionales, disnea a moderados esfuerzos y tendencia al sueo.
Manifiesta 15 das de evolucin de presentar proceso febril de moderada intensidad con escalofros y diaforesis acompaado de tos con expectoracin moderada blanquecina no estras hemticas, a su vez nota la presencia de mltiples adenopatas inguinales bilaterales no dolorosas, mviles, por lo cual se medica con paracetamol 500mg v.o. cada 6 horas, no obteniendo mejora del cuadro clnico.

PRESENTE ENFERMEDAD
Cinco das posteriores al inicio del cuadro se presentan mltiples placas agrupadas la regin facial a predominio de ambas mejillas y el puente de la nariz , de bordes regulares de forma circular, entre una y otra, no pruriginosa, tambin se presentaron con menor intensidad en la regin torcica. Adems presenta concomitantemente ulcera y aftas en la regin bucal y farngea por lo cual consulta al centro de salud asistencial. Refiere perdida de peso de 11 kilos desde el inicio del cuadro clnico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega antecedente de Diabetes Mellitus, HTA. Niega antecedente de hepatopatias, nefropatias, neumopatias, problemas tiroideos. Niega alergia a medicamentos u alimentos. Niega antecedente quirrgico. Niega antecedente de trauma.

APARIENCIA GENERAL
Paciente en la segunda dcada de la vida cuya edad cronolgica coincide con su edad aparente, alerta, colaborador al interrogatorio y al examen fsico, orientado en tiempo, lugar y persona, hidratado, delgado, afebril, eupneico, con mltiples placas en regin facial y trax anterior.

CONSTANTES VITALES

PA 110/ 70 mm Hg

FC 84 lpm

FR 18 rpm

T 37.0C

EXAMEN FISICO
CABEZA: Se observa reas de alopecia circunscritas, redondeadas, mltiples en cuero cabelludo, normocrneo, Ojos: PIRLA, Conducto auditivo externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: sin alteracin, Boca: presencia de aftas y ulceras que comprometen la mucosa oral y farngea.
A nivel de regin malar se observan mltiples placas eritematosas agrupadas, de bordes regulares, de forma circular, respetando los surcos nasogenianos y no pruriginosas. CUELLO: No ingurgitacin yugular, tiroides bilobulada, con mltiples adenopatas bilaterales, mviles, no dolorosas, de 0.5 cm de dimetro, no cambio de color en la piel. TSC: Presencia de adenopatas mviles, no dolorosas a la palpacin, de consistencia semislida, en la regin inguinal y de cuello.

EXAMEN FISICO
TORAX Inspeccin: Parrilla costal visible, no tirajes intercostales ni supraclaviculares.

Se observan mltiples placas agrupadas, de bordes regulares entre una y otra, de forma circular, no seales de rascado, con cicatriz remanente.
Palpacin: No masas, no depresiones torcicas. Percusin: Resonancia. Auscultacin: Murmullo vesicular presente y normal, estertores crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares a predominio de la base de campo pulmonar derecho.

EXAMEN FISICO
CARDIOVASCULAR Ritmo regular, no soplos, no frotes.

ABDOMEN:
Inspeccin: globoso, complementaria. no masas, no circulacin

Auscultacin: Peristaltismo presente y normal. Percusin: Matidez heptica presente, Timpanismo en burbuja gstrica presente. Palpacin: No viceromegalia, no dolor, no hepatomegalia, no esplenomegalia.

EXAMEN FISICO
GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad.
COLUMNA VERTEBRAL, REGION TORACICA Y LUMBAR: No se encuentra evidencia de lesin, no masas, no deformidades. A la percusin de los cuerpos vertebrales no hay dolor. EXTREMIDADES: Normotrficas, normotnicas.

EXPLORACION NEUROLOGICA
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES Despierta, Alerta, atenta consiente orientada en tiempo lugar y persona, lenguaje fluente comprende repite nomina, calculo juicio y abstraccin conservada, praxias y gnosias normales.

EXAMENES DE LABORATORIO

LINEA BLANCA LEUCOCITOS NEUTROFILOS LINFOCITOS MIXTAS LINEA ROJA ERITROCITOS

RESULTADOS 2.8 72.1 27.9 0.0 3.20

UNIDADES 10 e3/uL % % % 10 e6/uL

RANGO 5.00 10.0 50.0 70.0 20.0 40.0 0.00 10.0 4.00 5.00

HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO VCM HCM LINEA PLAQUETARIA PLAQUETAS

8.5
25.2 85.7 28.1 65

g/dl
% fl pg 10 e3/uL

12.0 16.0
36.0 48.0 80.0 97.0 26.0 38.0 150 - 450

EXAMENES DE LABORATORIO

Lnea BLANCA Lnea ROJA

Leucopenia moderada a predominio neutrfilos Hipocroma moderada, anisocitosis moderada con predominio de microcitos

Lnea PLAQUETARIA

Plaquetopenia moderada

EXAMENES DE LABORATORIO

ELECTROLITOS SODIO CLORO POTASIO

RESULTADOS 139 104 4.3

UNIDADES Mmol/L Mmol/L Mmol/L

RANGO 135 145 97 107 3.50 4.50

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS GLICEMIA 98

UNIDADES Mg/dl

RANGO 70.0 100

CREATININA
ACIDO URICO LDH

1.0
4.7 444

Mg/dl
Mg/dl Mg/dl

0.20 1.30
2.60 7.20 100 - 190

EXAMENES DE LABORATORIO

ELISA PARA VIH V.D.R.L. FACTOR REUMATOIDEO RETICULOCITOS

NO REACTIVO A LA FECHA NO REACTIVO A LA FECHA NEGATIVO 0.7%

Examen Fsico Qumico Color Amarillo

Examen Microscpico Leucocitos Hemates Cilindros Cel. epiteliales Cristales Filamentos mucoides Otros 6 a 7 x campo 1 a 2 x campo 0 x campo Moderada cantidad

Aspecto
Densidad Nitritos

Turbio
1010 Neg.

Ph
Protenas Glucosa

7.0
+++ Neg.

Cuerpos cetonicos Neg.

Urobilinogeno Pigmento Biliar Sangre oculta Neg. Neg. Neg.

EXAMENES DE LABORATORIO

Neumona basal derecha

Pancitopenia

Problemas

Protenas en orina Exantema Generalizado Alopecia Neumona

ABORDAJE CLNICO..

Hipocelularidad

PANCITOPENIA

Celularidad Normal

AMO

Hipocelularidad citopenia

Harrison. Med. Interna. 17 edicin.

PANCITOPENIA CON CELULARIDAD NORMAL

ENFERMEDADES PRIMARIAS DE LA MDULA SEA SECUNDARIAS A ENFERMEDADES GENERALES - LES - Hiperesplenismo - Dficit de B12 de folato - Infecciones fulminantes - Alcohol - Brucelosis - Sarcoidosis - Tuberculosis - Leishmaniosis
Harrison. Med. Interna. 17 edicin.

- Sndromes mielodisplsicos - Hemoglobinuria paroxstica nocturna -Mielofibrosis Algunas leucemias a leucmicas -Mieloptisis -Linfoma de la mdula sea - Tricoleucemia

ANA
PATRON: PERIFERICO

VALOR: 1:256

El patrn perifrico se caracteriza por tincin regular alrededor del ncleo; el centro de este patrn muestra menos tincin. La placa de la cromatina se tie de forma delineada o compacta.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Reducir las exacerbaciones agudas Suprimir los sntomas lo ms pronto posible

Evitar el dao orgnico

TRATAMIENTO AGRESIVO
Indicaciones
Se inicia con corticoides sistmicos a dosis altas Paciente tiene alguna manifestacin grave de riesgo vital Antes de administrarlos descartar la presencia de infeccin

SLE POTENCIALMENTE LETAL: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE NEFRITIS POR LUPUS.

Administracin de glucocorticoides por va oral o 1 000 mg de metilprednisolona IV C/dia x tres das. 0.5 a 2 m g / k g / d a

0.5 a 1 mg/kg/da de prednisona x 4 a 6 semanas se reducen de manera gradual. Dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/da de prednisona o su equivalente o entre 10 y 20 mg cada tercer da.

PRONOSTICO
Es grave
Mortal si no se trata sobre todo en los 3 primeros aos de evolucin

La principal causa de muerte son:

Infecciones

Nefropata
Afectacin del sistema nervioso central

LONG-TERM PROGNOSIS AND CAUSES OF DEATH IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 119, ISSUE 8, AUGUST 2006, PAGES 700-706

 Resultados de Patologa..

DIAGNOSTICO:

BIOPSIA DE PIEL DE MEJILLA DERECHA: ECCEMA CRONICO COMPATIBLE CON LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE