Radiculopata lumbar

Stefani Glvez Torres Rotacin Neurologa y Neurociruga 2013

Epidemiologa (lumbociatalgia)
4.8% y 2.5% tendrn citica. Primer ataque: 30 a 40 aos Antecedentes de lumbalgia previa. 75 % de los casos mejoran entre los 10 y 30 das 1-2% lumbalgias requerir ciruga Segunda causa de consulta en APS Primera causa de tratamiento neuroquirrgico en Chile

La lumbalgia y la lumbociatalgia son la principal causa de limitacin de la actividad fsica bajo los 45 aos

Introduccin
Agudo, muy intenso
Bien localizado Irritacin de terminaciones nerviosas libres de la columna Carcter disestsico lumbar Presencia signos disfuncin Constante radicular Estimulacin estructuras mesodrmicas con inervacin Puede variar con los i Irradiacin a lo largo del nociceptiva movimientos o seguir cambios de dermatoma para Malestar sordo, profundo posicin distribucin de la raz Mal localizado nerviosa o nervio espinal Difuso Caractersticas de dolor Hiperpata mecnico Ii Se percibe alrededor del rea Irradiacin azonas travsgatillo del afectada Iii Presencia de esclerotoma y/o miotoma Reproducible al examen Iv Parestesias, alteraciones fsico motoras.

LOCAL

REFERIDO

RADICULAR

Lumbago: Clasificacin
Clnica

Evolucin
Lumborradiculalgia

Agudo
Lumbocruralgia Lumbociatalgia

Subagudo
Lumbalgia (episodio agudo)

Crnico

Dolor local

Dolor referido

Evolucin natural (Enfermedad discal)

LUMBALGIA

SINTOMAS RADICULARES

6 a 10 aos

Causas
Enf. discal
80% degenerativa 20% HNP

Enf reumatolgicas

Trauma

Neoplasia espinal

Infeccin espinal

Sntomas radiculares
Inicio agudo o insidioso + sensacin de desgarro o chasquido Lancinante desde cadera o muslo hacia distal en trayecto dermatoma Inclinacin ipsi o contralateral (escoliosis antilgica) Aumenta con actividad y Valsalva Limitacin flexoextensin del tronco Flexin de pierna Espasmo muscular lumbar Prdida de la lordosis lumbar Dolor al palpar espinosas y a la percusin Puntos motores dolorosos con dficit sensitivo y parestesias Dolor referido asociado (iliolumbar, sacroiliaco, cresta iliaca)

Marcha antilgica

Maniobras diagnsticas
Maniobras diagnsticas

de compresin radicular

Estiramiento

(+) Irritacin races raqudeas

Generales y focales

Sntomas motores
INFRECUENTES
Una paresia mono o multirradicular indolora sugiere neuropata metablica o infecciosa, o una lesin medular Debilidad muscular segmentaria Atrofia e hipotona S1 debilidad flexin dedo gordo L5 debilidad extensor largo dedo gordo (respeto del tibial anterior) y signo de Trendelenburg L3/L4 debilidad extensin rodilla L2/L3 debilidad flexin cadera (iliopsoas)

L4
RAIZ HERNIA DISCAL
REFLEJO ALTERADO DEFICIT DOLOR

Raz L4

L3-L4 (4%)

Rotuliano.

Sensitiva parte medial de la pierna y del pie. Motor: Debilidad para extender cuadriceps

Superficie posterolateral del muslo, a travs de la rotula, superficie anteromedial de la pierna

L5
RAIZ HERNIA REFLEJO DISCAL ALTERADO Raz L4-L5 Ninguno L5 (48%) (tibial post cuando es pesquisable). DFICIT DOLOR

Zona sensitiva: zona lateral pierna y dorso del pie, entre 1er y 2do metatarsiano. Motor: fuerza MM extensor propio del halux. NO caminar en talones

Superficie posterior del muslo, anterolateral de la pierna, media del pie y del dedo gordo.

RADICULOPATIA S1
RAIZ HERNIA REFLEJO DFICIT DISCAL ALTERADO Raz L5S1 Aquiliano. Sensitivo: parte S1 (48%) externa del pie, hasta el 5 dedo. Motor: Imposibilidad para hacer flexin plantar NO caminar en puntas. DOLOR
Superficie posterior del muslo, posterior de la pierna, posterolateral del pie, parte lateral de los dedos

Diagnstico
CLEAR TRAP

Carcter del dolor ( agudo, sordo, urente) Localizacin Exacerbacin (mecnico) Alivio (reposo) Irradiacin (esclero o neurotmico) Relacin temporal (diurno/nocturno) Problema asociado (parestesia, debilidad, rigidez,
transtorno esfinterianos, sexualidad, trauma, sueo) fiebre, baja peso,

Imagenologa

Radiografa simple

TC (siempre pedir L1-S1)

RMN

Hernia Ncleo Pulposo

Definicin
Desplazamiento del ncleo pulposo al canal raqudeo, que en la mayora de las ocasiones produce compresin de las races nerviosas originando dolor

Fisiopatologa

Flexin del tronco

Espacio discal se abre hacia atrs.

Aumento de la carga

Al recoger un objeto N. pulposo puede ser atrapado por cuerpos vertebrales.

Enderezamiento del tronco manteniendo la carga

Material discal es pinzado y expulsado hacia atrs, rompiendo el resto de fibras an ntegras del anillo fibroso.

HNP
ESCENARIOS CLINICOS

Paciente que debuta con un sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico) de caractersticas irritativas o compresivas.

II

Paciente que debuta con un sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico) de caractersticas irritativas o compresivas.

III

Paciente con sndrome de cauda equina

IV

Paciente que presenta sndrome de dolor lumbar y banderas rojas

Escenario I
Paciente que debuta con un sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico) de caractersticas irritativas o compresivas.

Diagnstico: historia y examen fsico

Sntomas y antecedentes relevantes sospecha HNP: Importante: distinguir cuadros Irradiacin radicular a un irritativos de los compresivos, dermtomo claro bsqueda banderas rojas Aumento del dolor con Valsalva o al hacer Paciente con RDP tolerable y sin fuerzas

sntomas alarma no requiere exmenes inmediatos

Dolor paroxstico
Dolor mayor en la pierna que en la espalda Edad entre 30 y 50 aos

Tratamiento: conservador

Escenario I
Paciente que debuta con un sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico) de caractersticas irritativas o compresivas.

Diagnstico: historia y examen fsico

Sntomas y antecedentes relevantes sospecha HNP: Importante: distinguir cuadros Irradiacin radicular a un irritativos de los compresivos, dermtomo claro bsqueda banderas rojas Aumento del dolor con Valsalva o al hacer Paciente con RDP tolerable y sin fuerzas sntomas alarma no requiere Dolor paroxstico exmenes inmediatos Dolor mayor en la pierna que en la espalda Tratamiento: conservador Edad entre 30 y 50 aos

Tratamiento
Radiculopata por una probable HNP

Tratamiento conservador hasta 6 semanas antes de derivacin Puede iniciarse (y completarse en caso de respuesta favorable) en la atencin primaria

Antecedente de radiculopata previa:

Tratamiento conservador como terapia de primera lnea 1. Indicacin de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares 2. Reposo en cama: no ms de 2 das

Tratamiento

Seguimiento y criterios de derivacin

Seguimiento:
De acuerdo a la condicin clnica inicial y la situacin laboral

Derivacin: neurocirujano o traumatlogo

En cualquier momento si la condicin clnica es invalidante o empeora pese al tratamiento:
Dolor intenso (especialmente si se asocia a impotencia funcional, paciente que no puede mantenerse de pie) Paresia brusca o progresiva Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia EV

6 semanas de tratamiento conservador sin respuesta favorable

Escenario II
Paciente con sndrome doloroso radicular lumbar, con compromiso neurolgico (sensitivo y/o motor) cuya etiologa mas probable es una HNP, con pobre respuesta al tratamiento mdico- fisio-kinsico bien formulado y realizado.

Diagnstico (especialista): TAC (1 lnea) RNM (lesiones sin correlacin Clnica- imagenolgica, antecedentes ciruga previa, citica foraminal y cauda equina)

Ciruga no indicada:

Tratamiento: quirrgico
Indicado lumbocitica radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador tras 6 semanas o presentan compromiso progresivo.

No existe compromiso radicular HNP no es sintomtica Compromiso clnico en regresin No existe concordancia clnico-radiolgica Protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal)

Escenario III
Paciente con sndrome de cauda equina

Diagnstico: Cuadro doloroso lumbar Dolor radicular -citica- uni o bilateral Dficit neurolgico grave, brusco o progresivo (EM 3) Disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia) Prdida del reflejo o disminucin del tono esfinteriano anal Anestesia y disestesias en silla de montar. Paraparesia progresiva o paraplejia

Ante la sospecha clnica de cauda equina derivar a especialista (traumatlogo, neurocirujano), con carcter de urgencia mdica, en forma inmediata, sin realizar exmenes.

Escenario IV
Paciente que presenta sndrome de dolor lumbar y banderas rojas

Tratamiento
Sospecha clnica de infeccin o fractura: derivacin a traumatlogo en un plazo no mayor de 48 hrs. Sospecha clnica de cncer: derivacin a traumatlogo en un plazo no mayor de 7 das.
Pacientes con sospecha de fractura, cncer o infeccin: Columna cervical: radiografas AP, lateral y transoral Columna dorsal: radiografas AP y lateral Columna lumbar: radiografas AP, lateral y 5 espacio Pacientes con sospecha de cncer o infeccin: hemograma y VHS

Bibliografa
Semiologa de Sistema Nervioso, Fustinoni Tratado de Neurologa clnica, Micheli MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica "Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, 2007.