AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE H.

PYLORI

Diana Patricia Crdenas Cuervo Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

Helicobacter pylori
BGN Aislado en 1979 Estmago, Duodeno y Esfago Coloniza lmina propia de antro y fondo. Aumenta riesgo de lcera pptica y CA Disminuye RGE

1990 - 2003: Vacuna

1997: 1 consenso AsiaPacifico/ Consenso Maastricht

2005: Nobel de Medicina a Warren y Marshall

2009: 2 consenso AsiaPacifico

1979: Descubrimiento x R. Warren 1982:Aislamiento Marshall

1994: Conferencia de consenso INS de EU recomend uso de antibiticos (Amoxacilina/metronidazol; Claritromicina/IBP)

2000: Consenso Maastricht II

2007: Consenso Maastricht III

H. Pylori y enfermedades asociadas

Relacin directa
Gastritis aguda/crnica (82%) Enfermedad ulcerosa (17%) Adenocarcinoma gstrico (1-2%) Linfoma B gstrico primario (0.5 1%)

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 2, pp. 205e214, 2007

La infeccin progresa a enfermedad

sintomtica en menos del 25% de la poblacin infectada

Por qu tratar
62% MALT: remisin completa con erradicacin de H. Pylori a los 12 meses. Dispepsia no ulcerosa + H. pylori Prevencin del riesgo de sangrado en uso crnico de AINEs Mejora anemia ferropnica y PTI

 Cambio de epidemiologa e indicaciones de tratamiento Tratamiento de infeccin por H. pylori

14-15 Junio, Bangkok Asociacin de Gastroenterologa de Asia y Pacfico
18 Gastroenterlogos locales 2 expertos externos

Indicaciones de Tratamiento
lcera pptica (A) MALToma (A) Deseo del paciente (A) Dispepsia sin ulcera (A) Gastritis atrfica (B) Post reseccin CA gstrico (B) Familiares en 1 con CA gstrico (B)

Indicaciones de Tratamiento
Para reducir riesgo de HVDA en tto cronico con AINEs (A) Al iniciar terapia prolongada con AINEs en pacientes con riesgo (B) Pacientes con terapia prolongada con AINEs y antecedentes de HVDA o ulcera perforada (B)

Indicaciones de Tratamiento
RGE y necesidad de tto prolongado con IBP (B) Prevencion de CA gstrico en poblaciones con alta incidencia (A) Anemia ferropnica sin causa o PTI (C)

5
Dispepsia + Primera cita 1er nivel <45 aos sin sntomas de alarma > 45 aos o sntomas de alarma

Test de ureasa Serologa

Remita al Gastroenterlogo

Si H. pylori es positivo, trate la infeccin

5
Metronidazol, 400 mg vo bid o tinidazol 500 mg vo bid + Claritromicina 250 mg bid Amoxacilina 1 g bid + Claritromicina 500 mg bid Amoxacilina 500 mg tid + Metronidazol 400 mg tid IBP:
Omeprazol 20 mg bid Lansoprazol 30 mg bid Pantoprazol 40 mg bid

Bismuto
THE EUROPEAN HELICOBACTER PYLORI STUDY GROUP (EHPSG)

Recomendaciones para tratamiento de erradicacin de H. pylori Recomendacin Ulcera gstrica o duodenal Evidencia cientfica 1a Grado de recomendacin A

MALToma
Gastritis atrfica Post reseccin CA gstrico Familiares en 1 con CA gstrico Solicitud del paciente

1c
2 3b 3b 5

A
B B B A

Strong recommendations for H pylori eradication. Maastricht II-2000 Consensus Report.

Maastricht II
Inhibidor de secrecin cida (de la bomba de protones, ranitidina o bismuto)
Lansoprazol 30 mg bid, Rabeprazol 20 mg bid, Pantoprazol 40 mg bid, Esomeprazol y Omeprazol 20 mg bid.

Dos antibiticos (claritromicina, amoxicilina, metronidazol o tetraciclina) Bismuto

7 14 das

 Resistencia a los antibiticos

Claritromicina 10% Metronidazol 20-30%

Tasa de curacin: 78.9 82.8%

50-37%

\\
RECOMENDACIONES Infeccin y dispepsia no ulcerosa, investigada. Exmenes y tratamiento en dispepsia no investigada Labs y tratamiento o supresin cida emprica en poblaciones con baja prevalencia de infeccin por H. pylori Erradicacin de H. pylori no causa RGE
Evidencia Recomendacin

1a 1a 2a 1b

A A B A

Erradicacin no afecta el tratamiento con IBP ante RGE Exmenes de rutina no recomendados en ERGE
Labs para H. pylori deben considerarse en tto prolongado con IBP Asociacin negativa entre H. pylori y ERGE

1b 1b
2b 2b

A A
B B

RECOMENDACIONES
Tratamiento prolongado con AINEs + UP= mejor IBP que erradicar H. pylori para prevenir sangrado Erradicacin valiosa en usadores crnicos de AINEs, pero insuficiente para prevenir lceras relacionadas En usadores crnicos de AINEs, la erradicacin de H. pylori puede prevenir UP o sangrado

Evidencia

Recomendacin

1b 1b 1b

A A A

Resistencia a los antibiticos

ndice mundial de resistencia
Claritromicina 0 44.7% Metronidazol 0- 98% Amoxacilina 0 41%

Kohanteb J., et al, 2007

Resistencia a los antibiticos

Metronidazol

Resistencia a los antibiticos

Amoxacilina
Portugal: 2.2%

Levofloxacina
Portugal 21%
Holanda 4.7%

Francia 3-4%

(Faria N, et al, 2007)

Resistencia a los antibiticos

Hospital Universitario San Ignacio (Bogot)
84 cultivos positivos Resistencia
Metronidazol: 97.6% Tetraciclina: 85.7% Claritromicina: 63.1% Amoxacilina: 9.5%

Yepes C., et al, 2008

Resistencia a los antibiticos

Tratamiento

Terapia doble

Ya en desuso

Tratamiento
7-14 d

10-14 d

7-14 d

Tratamiento
Rifabutina Cultivos Incidencia de CA gastrico y lesiones preneoplasicas Sensibilidad al metronidazol Debe confirmarse erradicacion 4 semanas despues
Ureasa o Ac monoclonales en heces

Efectos adversos

 Antgenos bacterianos (primera generacin) Modelo en Ratones Protenas individuales H. pylori (2 generacin)
1984: Toxina oral de clera Inmunidad en ratones Czinn y Nedrud: H. pylori muerto oral a ratones 1990: Pallen y Clayton ureasa en la vacuna

 Ureasa recombinante de H. pylori: proteccin 60-100% ratones contra H. felis Toxina de clera adyuvante: mejor inmunizacin Factor de adhesin de H. pylori en ratones
Ureasa B138: Genera IgA

 Modelo en ratones es inapropiado, por:

No es husped natural de helicobacter Infeccin crnica requiere escoger cepas Observacin limitada por vida promedio Diferencias en inmunidad entre ratones y humanos

Monos Rhesus Ureasa recombinante + toxina lbil al calor de E. coli (LT)

Protectora.

Estudios en humanos Kreiss et al: Ureasa recombinante (rUre)

Ningn beneficio

Michetti et al: LT + rUre

Respuesta IgA dosis dependiente Disminuy densidad bacteriana en biopsias No se erradic la infeccin bacteriana.

Estudios en humanos Efectos adversos de LT dosis dependiente Va rectal disminuyen los efectos adversos Cepa Salmonella tiphy (Ty800)
Ninguna respuesta humoral ni mucosa.

Estudios en humanos Salmonella Typhimurium: respuesta IgA Ty21a

Todas las vacunas orales han demostrado eficacia profilctica, pero no teraputica.

Nuevas aproximaciones experimentales Vacunas con vectores vivos

Cepas mutantes de adenovirus Ty800 / S. typhimurium

Vacunas DNA Vacunas con microsferas Vacunas con H. pylori fantasmas