QUEMADURAS

QUEMADO DEFINICION:
Es un trauma de partes blandas (piel, TCS msculo facias) causado por cualquier agente que origina una variacin trmica local ( fsico, qumico, biolgico), produciendo lesiones cuya gravedad variar con su extensin, profundidad, localizacin. Esto provoca alteraciones de orden general condicionadas por la edad, causa de quemadura, presencia de lesiones relacionadas y concurrencia de enfermedades preexistentes.

ESQUEMA DE CORTE HISTOLOGICO DE LA PIEL NORMAL

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

Clasificacin Nivel histolgico Signos y sntomas Evolucin general Etiologa mas frecuente

Tradicional

Moderna

1er grado

Epidrmica

Epidermis

Eritema sequedad

Curacion expontanea Quemadura de

Escozor hiperalge- en menos de una se- sol. Contacto muy sia. Al presionar em- mana, con descama- breve con liquidos

blanquece y vuelve
inmediatamente al eritema inicial al interrumpirse

cion superficial y rpi- y slidos

da reepitelizacin. Chispas

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

Clasificacin Tradicional
2do grado

Moderna

Nivel histolgico

Signos y sntomas
Eritema humedad sia. Al presionar emblanquece y retorna tro de 2 segundos.

Evolucin general

Etiologa mas frecuente

(2do grado Epidermis y Superficial)

Curacion espontanea Contacto breve pida en 2 a 3 semanas dos y fuego direcPuede quedar hiper - to. pigmentacion.

dermis papilar Ampolla hiperalge- con reepitelizacion ra- con liquidos, soli-

al eritema inicial den- pigmentacion o hipo-

(2do grado Epidermis, dermis Blanco, rosado o blan- Curacion esponta Contacto prolongaProfundo) papilar y reticular quesino, con vetas ro- nea con reepiteli- do con solidos y lisin afectar faneras jas. Suele haber restos zacion muy lenta quidos (inmersion) profundas. de ampollas. Hipoalgesia. No em (mas de 3 sema - Fuego directo. Quinas). Cicatriz de generalmente hipertrofica. micos.

blanquece a la presion pobre calidad y

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

Clasificacin Tradicional Moderna Nivel histolgico Signos y sntomas Evolucin general Etiologa mas frecuente

(3er grado)

Espesor total Epidermis, dermis Blanquecina amari - No hay regenera- Contacto prolonga (3er grado) hipodermis (tejido llenta marron ne - cion epitelial, ex - do con solidos y li celular subcutaneo) gruzca a negro (carbo cepto en los bor - quidos (inmersion) nizacion). Seca, dura des. Requiere in- Fuego directo. acartonada, apergami- jerto. nada. Anestesia. Translucida con visibilidad de vasos trom bosados. Facil desprenQuimicos. Electrici dad.

dimiento de pelos.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS:
Lo dividimos en:

PROCESO INFLAMATORIO TRANSTORNO CIRCULATORIO ANEMIA RESPUESTA METABOLICA DEPRESION INMUNITARIA

A. PROCESO INFLAMATORIO:

La agresin trmica inicia un proceso inflamatorio Respuesta inflamatoria local: agresiones leves. Respuesta inflamatoria sistmica: lesiones de mas de 20% de extensin de quemadura.

Cambios en la funcin de los componentes celulares de la sangre Dolor local que afecta la produccin sistmica de hormonas.

En el proceso inflamatorio suelen presentarse 5 fases: 1. EFECTO DE LIBERACION DE HISTAMINA: Vasodilatacin, fugas de protenas con edema.

2. EFECTO DEL SISTEMA CALICREINA QUININA: Incremento de la sntesis endotelial de prostaglandinas Hay vasodilatacin, estimulacin del dolor y migracin leucocitaria.

3. EFECTOS DE LA CASCADA DEL ACIDO ARAQUIDONICO:

Aumento notorio de la permeabilidad de la microcirculacion y de cambios en el control vasomotor.

Metabolitos como:

- Troboxanos:

vasoconstrictores y agregacin plaquetaria - Prostaglandinas (PGE) son vasodilatadores - Leucotrienos: LTC4, LTD y LTE4: aumentan la permeabilidad, dejan la defensa celular deprimida.

4. EFECTOS DE LOS SISTEMAS DE COAGULACION Y FIBRINOLITICAS:

Hipercoagulacin de la linfa y el plasma en los tejidos con lesin trmica. Agregacin plaquetaria y formacin de trombos dentro de la microcirculacion.

5. EFECTO DE LA EXTRAVACION DE LOS

LEUCOCITOS:

Infiltracin de los tejidos por leucocitos que eliminan y destruyen los tejidos lesionados y de los microbios.

B. TRANSTORNOS CIRCULATORIOS:

La permeabilidad capilar esta alterada lo cual permite la prdida de lquido rico en protenas y electrolitos, especialmente el sodio en la herida y salida del potasio extracelular.

Produce:

Edema, hipovolemia e hiperkalemia. Relativa: disminucin del flujo renal y de la filtracin glomerular y oliguria.

C. ANEMIA: Destruccin de hemates en zona lesionada Aglutinacin de hemates en los capilares Destruccin de hemates promedio 15% Hemlisis por aumento de la fragilidad de los hemates.

D. RESPUESTA METABOLICA: Trauma trmico: hipermetabolismo. Suministro de glucosa al sistema nervioso central y perifrico y a los eritrocitos. Aporta energa: cicatrizacin, conservacin de otros tejidos y rganos. Perdida de protenas reflejada en la perdida de nitrgeno.

Sistema nervioso neuroendocrino: secrecin de glucocorticoides, catecolamina, adrenalina y noradrenalina que estimulan la liberacin de glucosa en el hgado y glicgeno muscular. La insulina principal hormona anablica reguladora de sntesis de protenas.

E. DEPRESION INMUNOLOGICA:

La infeccin : +/ - 75% de la muerte de pacientes quemados. Hay inmunosupresion, las inmunoglobulinas estn disminuidas (IgG) que es el anticuerpo mas importante contra microorganismos Gram. (+) y Gram. (-).

E. DEPRESION INMUNOLOGICA:

Respuesta inflamatoria con liberacin de los metabolitos del cido araquidonico, que incluyen prostaglandinas, leucotrienos, histamina, serotonina, estas sustancias participan en la induccin de inmunosupresion.

E. DEPRESION INMUNOLOGICA:

La

respuesta inflamatoria causa disminucin en el funcionamiento del sistema retculo endotelial, con disminucin en la capacidad fagoctica de los glbulos blancos.

CLASIFICACION DE ACUERDO A LA EXTENSION DE LA QUEMADURA

1. QUEMADURAS MAYORES:
A.

Quemaduras de espesor parcial con mas del 20% de superficie corporal en adultos y mas de 20% de superficie corporal.

Quemaduras de todo el grosor de la piel en mas del 10% de superficie corporal. C. Lesiones por inhalacin, quemaduras elctricas o complicadas con fracturas.
B.

2. QUEMADURAS MODERADAS NO COMPLICADAS:

A.

Quemaduras de grosor parcial entre el 15% a 25% de la superficie corporal en adultos y en 10% a25% en nios.

B. Espesor total 2 al 10% de superficie corporal.

3. QUEMADURAS LEVES:

De primer grado 10%, 15% (hasta 50%).

De espesor parcial de 10% a 15% de superficie corporal.

Quemaduras hasta 2% de espesor total.

FISIOPATOLOGIA Y EVOLUCION CLINICA

LA REACCION LOCAL A LA QUEMADURA SE DIVIDE EN:
1. RESPUESTA DE CELULA LESIONADA TERMICAMENTE:

Hinchamiento nuclear, rotura de membrana, picnosis. Hay coagulacion de colageno y fibra elastica.

2. RESPUESTA VASCULAR LOCAL DE LA LESION:

a) Respuesta lquida: - Los capilares y venulas se vuelven permeables a las protenas plasmticas . - La mayor prdida de lquido en las primeras 12 horas . - Acumulo de lquidos en reas no lesionadas y en clulas lesionadas

- Rotura de la membrana celular y salida del K al espacio extracelular. - Secuestro de lquidos en rea quemada y subyacente por captacin de agua y sodio por la colgena lesionada.

Alteracin de la bomba de sodio de la membrana celular: sale K y entra Na a la clula. - Prdida de lquidos, electrolitos y protenas: se acumula en un tercer espacio y representa un dficit hemodinmico total.

b) Respuesta celular: - Migracin de neutrofilos de los vasos a los tejidos lesionados, migracin macrfagos que fagocitan bacterias. - Eritrocitos destruidos, plaquetas eliminadas en el rea de la lesin.

RESPUESTA LOCAL EN RELACION CON LA PROFUNDIDAD DE LA LESION:

A. PRIMER GRADO:

Eritema, edema de capas basales, irritan los nervios. No significado clnico, no cicatrices.

B.

SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL:

Acumulacin de lquidos. Edema cerca de quemadura. Clulas bsales destruidas en parte. Ampollas intactas. Regeneracin rpida desde clulas bsales .

C. SEGUNDO GRADO PROFUNDO:

Gran prdida de clulas bsales. Coagulo seco de plasma, escara. Dolor a la presin. Barrera de agua perdida: evaporacin 15 veces. Barrera de invasin bacteriana esta perdida. Clulas epiteliales, folculo piloso: nuevo epitelio.

D. QUEMADURA DE TODO ESPESOR:

(TERCER GRADO)

Todos los elementos: epidermis y dermis destruidos. Necrosis de clulas, trombosis de vasos , acumulo de lquidos. Escaras insensibles al dolor, prdida de agua excesiva y no forma barrera contra invasin bacteriana. Pronstico depende de la resistencia a la infeccin.

LA SEPSIS DE LA HERIDA POR QUEMADURA

Bacterias

de glndulas y folculos pilosos sobreviven, peligro de infecciones por microorganismos anfibiontos. Estreptococos betahemolticos, Estafilococos: septicemias 68 a 70%.

Pseudomona aeruginosa: en el 70% de quemados. Nuevo anfibionte: infeccin mictica (cndida). Infeccin por clostridius welchi. Ttanos: necesaria profilaxis.

RESPUESTA GENERAL A LA LESION TERMICA

Respuesta por sistemas y funciones orgnicas: Perdida hasta el 60% del volumen de lquido extracelular. La mayor parte de prdida ocurre en las primeras 8 a 24 horas y continua hasta las 24 horas despus de la lesin.

 Prdida

por la respiracin, orina. Evaporacin en la superficie de la quemadura de 10 a 70 veces hasta 6 a 8 litros de liquido al da. Flujo sanguneo se reduce , Hto. se eleva, aumenta viscosidad. HipovolemiaHipotensinShock. HipoxiaLesin de rgano.

FUNCION CARDIACA: Disminucin del gasto cardiaco. FUNCION RENAL: Disminucin de filtracin renal..necrosis tubular

ALARMA DEL TRAUMATISMO: - Aumento de produccin de HAD - Corteza renal: libera aldosterona.

FUNCION RESPIRATORIA: Lesiones por inhalacin de vapor caliente, humos: lesin de traquea y bronquios, edema de epiglotis.

Neumonitis.

Edema alveolar.

RESPUESTA METABOLICA Y NUTRICIONAL: Aceleracin del metabolismo, perdida de nitrgeno. Aumento de prdida evaporativa del agua, prdida de calor: resultado, enfriamiento del cuerpo. Disminucin de peso, Kg. Por da. Necesaria: vitamina C, vitamina A, complejo B.

ELEMENTOS SANGUINEOS: Anemia progresiva, disminucin de plaquetas y del fibrinogeno.. Breve episodio de CID. FUNCION HEPATICA: Degeneracin grasa RESPUESTA NEUROENDOCRINA: Aumenta la liberacin de adrenalina y noradrenalina.

RESPUESTA ADRENOCORTICAL: Aumento de los 17 hidrocorticosteroides. Aumento de la secrecin de aldosterona.

FUNCION GASTROINTESTINAL: Dilatacin gstrica. leo reflejo. Ulceracin de la mucosa gstrica.

RESPUESTA INMUNE: Se alteran los mecanismos normales de defensa del husped. Inmunoglobulinas sericas disminuyen. Rechazo de los haloinjertos cutneos. Disminuye defensa antibacteriana: RES y fagocitosis.

CAMBIOS ESQUELETIOS:

Necrosis del periostio. Osteoporosis local.

INFERENCIAS PSIQUIATRICAS:

Insomnio. Depresin. Llanto.

MORTALIDAD:

Frecuencia de muerte por choque casi ha desaparecido La sepsis de la herida por quemadura se ha convertido en la principal causa de muerte Complicaciones respiratorias: muerte en las primeras 24 horas. Ulceras por tensin en mas 3 a 10 semanas.

EVALUACION DEL PACIENTE QUEMADO:

1.- HISTORIA CLINICA: Una historia clnica cuidadosa, rpida. Pero debe ser completa. A.- ANAMNESIS: Tiempo de quemado Tiempo de injuria. Circunstancia de la quemadura: fuego, explosin, accidente.

Donde se produjo: lugar abierto, cerrado, inhalacin por humos. Otros datos distintos: Alergias, diabetes, epilepsia, alcohol, drogas. Hubo inmunizacin antitetnica. Investigar enfermedades preexsistentes: cardiovasculares, renales, respiratorias, metablicas.

B.- EXAMEN CLINICO: 1) EXAMEN GENERAL PARA IDENTIFICAR LA PATOLOGIA ASOCIADA O ENFERMEDAD COHEXISTENTE.

2) VER LA EXTENSION O PROFUNDIDAD DE LA LESION: Diferenciar a los pacientes que tienen quemaduras profundas de los que tienen quemaduras superficiales. Ver % de quemaduras en adultos: REGLA DE LOS NUEVE Ver % de quemaduras en los nios: REGLA DE LUND BROWDER

3) EVALUACION HEMODINAMICA:

LA RESPUESTA HEMODINAMICA ES UNA MANIFESTACION GENERAL DEL TIPO DE LESION Y DE LA MAGNITUD DE DESTRUCCION DE TEJIDOS. SU ATENCION ES PRIORITARIA. SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE.

TRATAMIENTO INICIAL DEL ADULTO QUEMADO

A.- EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: Los objetivos son los siguientes: 1) Limitar el dao, cualquiera que sea la causa, separando a la victima de la misma. 2) Retirar ropas quemadas.

3) Verificar si la victima esta consciente o no, si respira espontneamente y eficazmente, descartar la presencia de estridor, dsnea, estertores.

4) En el quemado esta afectado el control de la temperatura puesto que la piel esta perdida, por lo que es importante aplicar agua fra al quemado por unos 20 minutos, esta tambin ayudara a limitar la profundidad de la lesin, se trasladara al paciente cubierto con toallas mojadas con agua fra .

5) Obtener una historia acerca de las circunstancias del accidente: causa, si hubo explosin, humo, si fue en ambiente cerrado, identificar materiales quemados, si la victima salto de cierta altura (ventanas), esta informacin es importante para deducir la presencia de traumatismos concomitantes.

6) Transportar a la victima al hospital mas cercano.

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO

CUIDADOS DE URGENCIA:
Cuidados sencillos que aminoren la morbilidad y mortalidad de la lesin: - VALORACION RAPIDA DE LA FUNCION CARDIORESPIRATORIA Y ESTABILIDAD MUSCULO ESQUELETICA. - ELIMINACION DE LAS ROPASQUEMADAS

CUIDADOS DE URGENCIA:

CUBRIR LA PIEL CON SABANAS LIMPIAS Y SECAS O BIEN CON COMPRESAS HUMEDAS Y FRIAS SI LAS QUEMADURAS SON PEQUEAS

CUIDADOS DE URGENCIA:

ADMINISTRAR INMEDIATAMENTE OXIGENO POR MASCARILLA.

EVACUAR AL QUEMADO SIN DILACION A EMERGENCIA.

CUIDADO EN EL HOSPITAL: 1.- ASEGURAR LA ESTABILIDAD CARDIORESPIRATORIA. 2.- HACER UNA XPLORACION FISICA RAPIDA PARA EXCLUIR OTRAS LESIONES. 3.- REANIMACION (resucitacion ), Y VIGILANCIA DE LOS SIGNOS VITALES.

LOS METODOS MAS URGENTES Y ESENCIALES INCLUYEN:

COLOCACION DE UN CATETER (18-19), O VENISECCION INTRODUCIR UNA SONDA A LA VEJIGA. INTRODUCIR UNA SONDA NASOGASTRICA. QUITAR TODOS LOS APOSITOS: VALORAR TODA LA MAGNITUD DE LA QUEMADURA.

 MEDIR PARAMETROS BASALES DE TIPO

HEMATOLOGICOS Y BIOQUIMICOS INCLUIDO CARBOXIHEMOGLOBINA, SI SE SOSPECHA INHALACION DE GASES TOXICOS,

VALORACION DE LA EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE LA LESION: PARA ESTIMAR LA NECESIDAD DE LIQUIDOS (REGLA DE LOS 9), ANTICIPAR MORBIMORTALIDAD:

ADMINISTRAR PENICILINA. VACUNARLO CONTRA EL TETANO O GLOBULINA INMUNITARIA. ADMINISTRAR ANTIACIDOS.

ANALGESICOS COMUNES: SOSEGON, DEMEROL, MORFINA. SI LAS FUNCIONES VITALES ESTAN ESTABILIZADAS. SEDACION: FENOTIACINA, VALIUM. CONTROL DE SIGNOS VITALES. BALANCE HIDRICO ESTRICTO.

ESCUELA PERUANA: - DEXTROSA EN S.S. AL 9%, EQUIVALENTE AL 10% EL PESO CORPORAL, MAS 200 cmss DE LACTATO RINGER 1/6 MOLAR POR LITRO DE EXTROSA.
- LAS PRIMERAS OCHO HORAS SE LE DA LA MITAD DE LO CALCULADO

ESCUELA PERUANA: - EN LAS OTRAS OCHO HORAS Y EL OTRO CUARTO EN LAS OTRAS RESTANTES HORAS. - EL SEGUNDO DIA : LAS PARTES DEL PRIMER DIA. - EL TERCER DIA: LA MITAD DEL LIQUIDO DEL PRIMER DIA.

PERIODO POSTREANIMACION
(segundas 24 horas).

HIDRATACION

GLUCOSA, CALORIAS

SUFICIENTES REPONER VOLEMIA: ADMINISTRAR LIQUIDOS POR VIA ORAL. ELEVAR LA TEMPERATURA DEL CUARTO: CALOR RADIANTE EXTERNO.

PERIODO POSTREANIMACION
(segundas 24 horas).

ANALGESICO DURANTE LA LMPIEZA. NUTRICION PARENTERAL TOTAL HIPERCALORICA. VITAMINA A, VITAMINA C.

SOPORTE NUTRICIONAL
PARTE FUNDAMENTAL DEL
TRATAMIENTO: COMPLICACIONES:

DISMINUCION DE LA INMUNIDAD POR MEDIACION CELULAR. AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS E INFECCION . RECHAZO DE LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS. DEBILIDAD Y PERDIDA DE PESO.

1.- OBJETIVOS:

Disminuir la perdida de peso y la degradacin de protenas. Mantener el peso corporal y los depsitos de protenas.

Promover al anabolismo, incremento de peso y masa proteica. Mejorar la defensa contra las infecciones. La va de administracin principal es la enteral.

2.- INDICACIONES:

1.- Todos los pacientes de moderados y graves. 2.- Pacientes con desnutricin de fondo. 3.- Pacientes intubados con respiracin asistida.

REGLA DE EVANS-BROOKE:
2 por peso (Kg) por % de quemadura, mas 2000 cc

Lactato Ringer 1.5 por peso en kg % de quemaduras Plasma o Dextrosa al 5% : 0.5 por % de quemadura por peso en kg Dextrosa al 5% AD en cantidad de 2000cc

TRATAMIENTO DE LA PROPIA QUEMADURA

PRINCIPIOS DE LA ATENCION LOCAL

NO DAAR
PRESERVAR LA INFECCION MEJOR RECUBRIMIENTO FUNCIONAL Y ESTETICAMENTE ATRACTIVO ELIMINACION RAPIDA DE LA ESCARA

METODOS DE TRATAMIENTO 1.- TECNICA CERRADA: (Recubrimiento oclusivo)

Protege la herida de contaminacion, absorve el drenaje externo, inmoviliza la parte lesionada. Hidroterapia con soluciones antispticas. (Isodine)

Cremas con antimicrobianos (sulfadiazina argntica) Recubrimiento con gasas finas, ligeras. Cambiar de apsitos cada 2 a 3 das.

2.- METODO DE EXPOSICION ABIERTO

Indicaciones: quemaduras del perineo, cara y cuello.

3.- TRATAMIENTO SEMIABIERTO:

Tcnica abierta y cerrada.

AGENTES TOPICOS DISPONIBLES:

Vaselina

Furacin
Antibiticos

tpicos: no se usan Solucin de nitrato de plata al 05%: cura hmeda continua Sulfamilon Sulfadiazina argntica Rifocina spray

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCARA:

1.
2.

TECNICA DE LA EXCISION
(extirpacin primaria e injertacion)

ESCAROTOMIA

3. EXTIRPACION TANGENCIAL

4. EXTIRPACION DE LA ESCARA

RECUBRIMIENTO TEMPORAL DE LA HERIDA: 1. ALOINJERTOS 2. XENOINJERTOS 3. MENBRANA AMNIOTICA