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ACCIDENTES RADIOLOGICOS

ACCIDENTE CON EQUIPO DE GAMMAGRAFIA

OCTUBRE 1977: Tres operarios resultaron expuestos a una fuente de Ir-192 de 3,77 TBq (102 Ci) durante 2 horas y 40 minutos. Fue una irradiacin externa inhomognea. Se estimaron dosis de 164 Gy a las manos, 2 Gy en gnadas y 0,90 al cristalino. RESULTADO: Ulceracin y necrosis en falanges de las manos, algunas de las cuales requirieron amputacin. Presentaron esterilidad temporal con recuperacin despus de un ao del accidente.

ACCIDENTE CON EQUIPO DE DIFRACTOMETRIA


SETIEMBRE 1984: Seis estudiantes universitarios expusieron las manos ante un haz de Rx de un equipo de difractometra de 40 Kv y 20 mA.

RESULTADO: Recibieron una dosis de 2 15 Gy. Hubo un periodo de latencia de 10 a 15 das. Las lesiones de eritema y ampolla evolucionaron en 45 das hasta su cicatrizacin.

ACCIDENTE RADIOLOGICO DE YANANGO


Descripcin de los hechos, consecuencias y causas
Instituto Peruano de Energa Nuclear

LUGAR Y FECHA DEL ACCIDENTE

Pas : Per Departamento: Junn Provincia: San Ramn Localidad: Yanango. Situado a unos 300 km de Lima, en ceja de selva. Fecha: 20 de febrero de 1999

ANTECEDENTES

Historia de la compaa - Experiencia de 19 aos en gammagrafa industrial. - Personal licenciado - Cmaras y fuentes licenciadas - Un caso de robo de cmara radiactiva en 1982. Cmara involucrada ingres al pas sin notificacin previa a la Autoridad Nacional.

DESCRIPCION DEL EQUIPO

Marca SPEC 2T Capacidad mxima de 7,4 TBq. Ir192 con 1,37 TBq (en la fecha del accidente) Chapa (lock) de seguridad con llave y tapones en el enganche y a la salida de la fuente

CIRCUNSTANCIAS

Construccin de Hidroelctrica. Tendido de tuberas de conduccin de agua a cargo de empresa contratista. Soldadores de secciones pertenecientes a la contratista.

CIRCUNSTANCIAS

El control de calidad de las soldaduras a cargo de empresa radiogrfica subcontratada. Un operador y un ayudante, a cargo de varios tipos de ensayos no destructivos. La seccin de tubera deba ser reparada por defectos en soldadura. Urgencia de efectuar prueba hidrulica de la seccin donde se realizaba la reparacin.

Tubera en la cual se efectuaba trabajos de soldadura que luego se inspeccionaban por gammagrafa industrial

CONDICIONES PREVIAS

20 de Febrero de 1999 11h00 el equipo fue armado (solo con el cable de telemando) dentro de tubera en espera que finalice la reparacin. urga realizar prueba hidrosttica de la seccin.

equipo instalado, con llave dentro de la tubera y sin vigilancia adecuada al menos unas 5 horas espordicamente se daba una mirada al equipo. inicio de otro END con ultrasonido por el mismo operador.

INICIO DE LA EXPOSICION

A las 16h00 (aproximadamente) el soldador encontr la fuente dentro de la tubera, la recogi y guard en su bolsillo posterior. Continu trabajando por aproximadamente 6 horas. Estuvo acompaado por su ayudante (a 1,5 m distancia en promedio). A las 22h00 concluy su trabajo. Senta dolor en su pierna derecha.

Fuente radiactiva de Ir-192 que se utilizaba en el equipo gammagrfico al momento del accidente.

EXPOSICION DE OTRAS PERSONAS

A las 22h00 tom el minibus hacia su domicilio. Dentro del minibus estuvo acompaado por otras 15 personas, a distancias entre 50 cm y 2 m del soldador. El viaje dur unos 30 minutos.

EXPOSICION DE LA FAMILIA

A las 22h30 el soldador lleg a su domicilio sintiendo dolor.All se encontraban su esposa y sus tres hijos. El trabajador se quit el pantaln y not un enrojecimiento. La esposa le aplic compresas de agua caliente (un doctor que lo atendi pens que era una picadura de insecto), para lo cual se sent sobre el pantaln (y la fuente) por unos 5 - 10 minutos, mientras daba de lactar a su bebe.Los otros nios estaban durmiendo a unos 2 - 3 metros. A las 23h00 aproximadamente el soldador record la pieza metlica que haba guardado y retir sus pantalones afuera del cuarto.

DETECCION DE LA PERDIDA DE LA FUENTE

A las 22h00 el operador hizo una exposicin. Su ayudante le indic que el detector no marcaba pero asumi que se haba deteriorado. Al llevar las pelculas a revelar se mezclaron con otras sin exponer. Cuando se hizo el revelado not que todas estaban sin exponer pero no sospech de algo anormal. A las 22h30 el operador se retir a cenar. Volvi a las 00h00, entr a la tubera, revis el equipo y el telemando, y descubri visualmente que la fuente no estaba (no estaba el pig-tail).

BUSQUEDA Y HALLAZGO DE LA FUENTE

Operador inici bsqueda en los alrededores sin xito. Notific al residente de campo de la contratista y empiezan a buscar a obreros que estuvieron en la obra. A la 01h00 del 21 de febrero llegan a la casa del soldador. El soldador sali de su domicilio con la fuente en la mano (el detector daba una seal alta). El operador le golpe la mano y la arroj al medio de la calle. Puso una piedra encima y dej vigilada el rea.

RECUPERACION DE LA FUENTE

Tiempo entre la deteccin de la prdida y el hallazgo de la fuente fue de 1 hora aproximadamente. Area resguardada por el residente del contratista. Operador utiliz una plancha de fierro (2 ) y la misma cmara. El tiempo de enganche de la fuente fue de unos 2 minutos. Fuente fue colocada dentro de la cmara y puesta a resguardo.

ATENCION DE AFECTADOS

Soldador y familia fueron trasladados a Lima a la 02h00 del 21 de febrero. A las 13h00 del 21 de febrero el soldador fue internado en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Se hicieron exmenes mdicos y clnicos a las otras personas (resultados normales). Su atencin sera solo ambulatoria y de seguimiento.

RESPUESTA DE LA AUTORIDAD NACIONAL

Usuario notific el accidente a las 10 horas de ocurrido. Coordinaciones para la atencin del accidentado y de otras personas involucradas con el Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Estimacin de dosis recibidas Retencin de la cmara radiogrfica Toma de declaraciones Emisin de comunicacin pblica Detencin provisoria de operaciones de la compaa.

APOYO INTERNACIONAL

Invocacin de la Convencin de Asistencia Mutua con el OIEA para envo de expertos mdicos/dosimetra Apoyo del OIEA y Gobierno Francs para tratamiento del paciente en ese pas. Otros ofrecimientos y ayudas (Sociedades de Proteccin Radiolgica)

Accidente

IRRADIACION DEL SOLDADOR

Aparicin de efectos en la pierna (fotografa tomada a las 13h00 del 21 de febrero al momento de su llegada al Hospital).

Evolucin

22 Febrero: Ampolla rodeada de un halo inflamatorio en la parte posterior del muslo derecho. Segundo da despus de la irradiacin.

23 Febrero (Da 4): Ampolla mas grande (4 x 1 cm) en la unin del muslo y la nalga

Distribucin de Dosis por profundidad calculada por INEN Organo Piel Tejido blando Tejido blando Tejido blando Tejido blando Tejido blando Tejido blando Femur Arteria Femoral Tejido blando Tejido blando Gonadas Vejiga Recto

Distancia(cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 18 20 20

Dosis (Gy) 9966 2508 1110 617 388 265 191 143 143 111 88 23 18 18

Edema del muslo derecho

26 Febrero: CT scan revel hinchazon del muslo, edema subcutaneo extenso, e inflamacion de los musculos del muslo

Edema del muslo derecho

Dia 6: Seccion horizontal de ambos muslos por MR demostrando la magnitud del edema del muslo derecho

PROGRESION DE LOS EFECTOS

Lesin localizada en la parte posterior de la pierna derecha (Fotografa tomada a los 16 das del accidente).

PROGRESION DE LOS EFECTOS

Lesin en la pierna posterior a los 70 das de ocurrido el accidente.

Estimados de dosis maxima por organo, Gy


Organo INEN(Peru) Feb99 IPSN(France) May99 11 752 25-30 188 28 21 REAC/TS (USA) May2001 10 080 25-35 80-120 22 11 16

Piel 9966 Nervio Citico Femur 143 Colon Sigmoides Gnadas 23 Vejiga/recto 18

Ulcera necrtica por radiacin

Lesin Infectada purulenta. Cultivo


Positivo a Klebsiella y Streptococcus aureus

Quemadura por radiacin necrosada

Da 73: Lesin necrotica muy grande en el tercio superior del muslo derecho. Profundidad significativa. Fondo cubierto por costra y superinfectado. Bordes de la lesin bien definidos, ampollados y sobre la superficie del tejido circundante. Rodeado por halo depigmentado (3 de Mayo 1999)

Parte supero-posterior del muslo izquierdo inflamada con foco de descamacin seca, perineo ulcerado superinfectado (18 de Octubre 1999)

Gran lesin ulcero-necrtica, severamente infectada, cubriendo todo el perineo (14 de Diciembre 1999)

Necrotic radiation burn

Fistula Uretral visible despues de la limieza de la herida (Agosto 2001)

Quemadura por Radiation

Da 52: Ampollas en la palma de la mano derecha - 2do, 3er,4to & 5to dedos

Quemadura por radiacion

Lesiones ulcero-necroticas infectadas en la superficie externa del tercio inferior de la pierna izquierda y en el lado externo del tobillo (14 Diciembre 1999)

Necrotic radiation burn

Reopening of ulcero-necrotic lesions on external surface of lower third of t left leg (28 April 2000)

SITUACION ACTUAL

Paciente con pierna amputada devuelto de Francia para continuar su atencin en Per. Reporte oficial del OIEA publicado en Agosto del 2000. Licencia de la empresa cancelada definitivamente.

EVOLUCION DE LA LESIN EN LA ESPOSA DEL ACCIDENTADO


El

12 de marzo ( a los 21 das del accidente) manifest dolor y al examen se observ en la parte superior del glteo izquierdo cerca del cxis una lesin eritematosa con una rea de 4x4 de descamacin seca y en el centro una rea de 2x2 de descamacin hmeda.

19 de Marzo 1999

22 de Marzo, 1999

Octubre 1999

LESIONES EN LA PIEL POR FLUOROSCOPIA

Desde 1992 se han reportado casos de este tipo de lesin en pacientes que estuvieron sometidos a procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopa. Las lesiones variaron en severidad desde un eritema a descamacin hmeda y a necrosis de tejido que requirieron injerto de piel.