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Fonti Bibliografiche:
Manuale di Chirurgia Durgenza: Massimo Sartelli e Fausto Catena - SPIGC Trattato di Chirurgia: Colombo Paletto, Minerva Medica Argomenti di Chirurgia: Farina Garino Resegotti, Minerva Medica
Il numero di pazienti che si rivolge ad un DEA per un dolore toracico in continuo aumento.
Una delle maggiori sfide quotidiane per i medici di Pronto Soccorso rappresentata dalla capacit di diagnosticare accuratamente, trattare e di ricoverare (se necessario) i pazienti con dolore toracico acuto. Uno dei maggiori problemi riguardo i sintomi toracici che essi sono variabili e percepiti molto differentemente dai pazienti. Gli accessi al Pronto Soccorso per dolore toracico varia tra il 5 7 %. Il dolore toracico comprende unampia variet di sensazioni, da quelle meno gravi a quelle che sono ad alto rischio per la vita del paziente, ma solamente una bassa percentuale dei pazienti che si presentano con questo sintomo ha una Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Nelle situazioni in cui la condizione pericolosa per la vita, il trattamento ha maggiori probabilit di successo se iniziato immediatamente dopo linsorgenza dei sintomi.
a) di non dimettere i pazienti con attacco cardiaco in corso (sottogruppo minimo ma gravato da elevata mortalit)
b) di evitare ricoveri osservazionali impropri di pazienti con dolore toracico non legato
La grande maggioranza dei pazienti che si presentano ad un DEA non ha un attacco cardiaco in corso mentre altri pazienti, con dolore effettivamente cardiaco, risultano avere un rischio ridotto di eventi avversi fatali, almeno nel breve periodo.
50% non hanno una sindrome coronarica acuta 30-35% hanno una angina instabile 10-15% hanno infarto miocardico acuto
Definizione
Si intende qualsiasi dolore localizzato tra naso ed ombelico, insorto nelle 24 ore precedenti laccesso in PS, regredito o in atto, potenzialmente di origine cardiovascolare.
Classificazione
Ischemiche
Non Ischemiche
Cardiomiopatie
Miocarditi Dissecazione Aortica Stenosi aortica
Cause: ostruzione parziale di un vaso ad opera di placca aterosclerotica o spasmo da: ipercolestrolemia, PA elevata, obesit, diabete, fumo, vita sedentaria, familiarit, freddo, stress, alcolici, droghe (cocaina)
Riassumendo: comparsa a seguito di sforzo breve durata 2-15 min cessa spontaneamente dopo riposo o assunzione di nitrati s.l. retrosternale localizzazione torace con irradiazione collo, mandibola, braccio sinistro Associato pi o meno a: dispnea,sudorazione, vomito, prostrazione.
1) Infarto Miocardico Acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI: ST elevation myocardial infarction ), markers biochimici elevati = necrosi del tessuto miocardico ECG: elevazione tratto St o onda Q
2) Infarto Miocardico Acuto senza sopraslivellamento del tratto ST con troponina (N-STEMI: Non-ST elevation myocardial infarction ), markers biochimici alterati ECG: sottoslivellamento di ST reversibile con disostruzione dellarteria
di
La raccolta anamnestica deve essere diretta ad accertare la presenza o meno di una Malattia Coronarica documentata in precedenza e quindi la presenza dei 3 elementi correlabili alla MC che in ordine di importanza sono i seguenti: caratteristiche del dolore, storia di malattia coronarica preesistente, numero dei tradizionali maggiori fattori di rischio coronarico.
Si intende per familiarita per infarto miocardio precoce, la presenza di infarto nel padre o nel fratello prima dei 55 anni di eta ovvero nella madre o nella sorella prima dei 65 anni di eta. Lesame clinico nel paziente con sospetta SCA deve mirare ad identificare gli elementi che possono predire una evoluzione negativa ad iniziare dalla valutazione delle funzioni vitali e dalla rilevazione dei parametri (pressione arteriosa omerale bilaterale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, saturazione di O2) passando successivamente ai polsi arteriosi periferici e allesame del torace e dei quadranti superiori delladdome. Nel corso della ascoltazione la presenza di terzo tono realizzante un galoppo e di soffio da reflusso mitralico (soprattutto se non precedentemente evidenziati) o di rantoli polmonari depone per una ischemia miocardia severa. Anomalie dei polsi periferici suggestive per vasculopatia rendono piu probabile il rischio di MC. Lo shock cardiogeno e una complicanza che si verifica nel 5% delle SCA con una mortalita > 60%, per questo la ipotensione con segni obiettivi di ipoperfusione periferica costituisce una emergenza clinica in ogni SCA.
Probabilit ALTA
storia clinica anamnesi negativa no fattori rischio anamnesi negativa no fattori rischio anamnesi positiva si fattori di rischio tipo di dolore dolore tipico persistente > 20 in atto dolore breve durata ECG negativo positivo per alterazioni ischemiche normale o alterazioni aspecifiche markers cardiaci livelli elevati livelli elevati
livelli elevati
dolora atipico
dolore atipico
DEFINIZIONE di infarto miocardico: necrosi ischemica testimoniata dal passaggio in circolo di specifiche proteine cardiache. I pazienti con sospetta ischemia miocardica sono sottoposti a test di screening per escludere lIMA e tali test sono basati sulla misurazione seriata dei marcatori di necrosi miocardica. le Troponine cardiache T e I sono marcatori estremamente sensibili e assolutamente miocardio specifici, codificate da geni specifici. Al contrario di altri marcatori cardiaci, esse sono sostanzialmente indosabili nei soggetti sani, per cui anche minimi incrementi sierici sono indicativi di danno miocardico. Altri markers cardiaci sono la Mioglobina che ha per bassa specificit perch presente anche nel muscolo scheletrico ma alta sensibilit perch se negativa allora si pu escludere con certezza la presenza di necrosi miocardica acuta. Il CK-MB il parametro pi valutato nella SCA come attivit e/o massa ma i suoi livelli sono presenti anche nel soggetto sano, utile per la valutazione del danno miocardico acuto. In conclusione la troponina il marker pi valido per lassoluta specificit , il CK-MB il pi valido nel danno miocardico maggiore non escludendo la possibilit di falsi negativi nel danno minimo con il vantaggio, per la sua rapida normalizzazione, di essere valido nel rilevamento delle recidive. La mioglobina e il CK-MB sono di aiuto nella diagnosi precoce (< 4 ore) ma la determinazione della Troponina d la massima garanzia di specificit.
dolore toracico acuto (valutazione Iniziale) anamnesi es. obiettivo ECG Bassa probabilit per SCA Alta probabilit
Intermedia probabilit
Dimissione
markers cardiaci
RICOVERO
De Bekey
Classificazione: Spontaneo: in assenza di insulto diretto o indiretto primitivo o secondario Traumatico: insulto diretto o indiretto su parete toracica o pleura; Iatrogeno:
Trattamento: puntura aspirativa, drenaggio toracico (varie dimensioni), O2 terapia; se Recidiva: trattamento chirurgico.
Pneumotorace Iatrogeno:
a seguito d procedure invasive quali biopsie polmonari transtoraciche, posizionamento di cateteri venosi centrali, pace maker cardiaci, ventilazione meccanica e toracentesi. Diagnosi: ogni volta che il paziente riferisce dolore e dispnea dopo la procedura. Pneumotorace Catameniale: particolare PNX che insorge in concomitanza del ciclo mestruale, solitamente entro 24-48 ore, un evenienza estremamente rara.
drenaggio toracico
Catetere
tubo di raccordo
Recipiente con valvola unidirezionale: Valvola ad acqua: a caduta o in aspirazione
Valvola di Heimlich
Recipiente per raccolta liquidi
DISPNEA sincope - ipotensione / shock dolore toracico variabile emoftoe DESATURAZIONE O2 (ipossiemia + ipocapnia) ECG: BBDx, segni di sovraccarico VDx D - dimero (diagnosi di esclusione) TC polmonare
Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione pi
tradizionale, che comprende innanzitutto un anamnesi mirata ed un accurato EO. Si completer lapproccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per caso, temperatura corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguir inoltre un ECG in tutti i pazienti e si decider, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace. Fatto ci e tenuto conto di quali sono le cause di DT saremo gi in grado di formulare una diagnosi in una congrua percentuale dei casi; In particolare la presenza di caratteristiche lesioni cutanee nella sede del dolore riferito evoca la diagnosi di infezione erpetica, cos come la dolorabilit alla pressione dei punti di valleix e la negativit dellECG e dei reperti clinico-radiologici suggerisce la diagnosi di affezioni della parete toracica di natura nevralgica, risultando quindi indicata una terapia sintomatica con FANS, peraltro la presenza di sintomatologia respiratoria con la positivit del quadro radiologico orienta la diagnosi, e quindi la terapia, verso le affezioni pleurobroncopolmonari.
A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), lemogasanalisi (EGA), lemocromo, i test emocoagulativi e Dimer-test. Nel caso di un sospetto di SCA, specie se con sospetto ECG non indicativo sul momento, riteniamo opportuno il ricovero in osservazione per eseguire una valutazione ripetuta degli ECG e degli enzimi cardiaci ai tempi 0 - 6 - 12 - 24 h. Nel sospetto di pericardite lecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico