Pembimbing Dr. H. Zahedi Affandi, Sp.

Tiara Anggianisa 030.06.258

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

PRESENTASI KASUS ANAK RSUD KARAWANG

IDENTIFIKASI
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P

Umur
Jenis Kelamin Agama

:
: :

1 tahun 5 bulan
Perempuan Islam

Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang Barat

Masuk RSUD Karawang : Rabu, 12 Jan 2011
2

IDENTITAS AYAH
Nama : Daud Suharta

Umur
Agama Alamat

:
: :

33 tahun
Islam Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang Barat

Pekerjaan :

Karyawan swasta

IDENTITAS IBU
Nama
Umur Agama Alamat

:
: : :

Yulia
25 tahun Islam Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang Barat Ibu rumah tangga

Pekerjaan :

Hubungan dengan orang tua :

Anak kandung
3

ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 12 Januari 2011, pukul 13.30 WIB.

Keluhan Utama
Sesak napas

Keluhan Tambahan
Batuk, demam, pilek
4

Riwayat Penyakit Sekarang (1)

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi ngik atau ngorok. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. 2 minggu SMRS pasien mengalami batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak yang tak dapat dikeluarkan oleh pasien. Pilek tanpa ingus menyertai batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari namun tidak sampai normal, terkadang disertai dengan menggigil. Pasien sudah diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam turun namun tak lama kemudian kembali naik

3 hari SMRS saat sesak muncul, pasien dibawa berobat ke puskesmas terdekat. Namun setelah 2 hari tidak ada perubahan yang berarti pasien kemudian dibawa berobat ke IGD RSUD Karawang.

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Riwayat batuk-batuk lama disangkal, riwayat sesak sebelumnya disangkal, anggota keluarga yang mengalami hal yang sama tidak ada, riwayat kontak dengan orang dewasa yang batuk-batuk lama disangkal. Ayah pasien adalah seorang perokok.
7

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal
Tidak ditemukan kelainan
Setiap bulan periksa ke bidan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Rumah bidan Bidan Spontan 38 minggu Berat lahir 3500 gr

Keadaan bayi

Panjang badan Langsung menangis

Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

Pertumbuhan gigi : 1 tahun Psikomotor : tengkurap 4 bulan, duduk 8 bulan, berdiri 9 bulan, berjalan 12 bulan, berbicara 12 bulan (konsonan pertama). Gangguan kepribadian mental dan emosi : tidak ada. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.

Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

02
24 46

ASI
ASI ASI

68
8-10 10-12

ASI/PASI
ASI/PASI
ASI/PASI

Riwayat Makanan
Jenis Makanan Nasi / Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Frekuensi Dan Jumlah 2 x sehari, 1 centong 1 x sehari, 1 mangkok 2 x seminggu, 1-2 ptg 1 x sehari, 1 butir 2 x seminggu, 1 ptg 2 x sehari, 2 ptg 2 x sehari, 2 ptg Nutrilon 2 x sehari, 1 gelas

Lain lain

Ayam 1 x seminggu, 1 ptg

10

Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik

Riwayat Imunisasi
Vaksin
BCG DPT / PT Polio 0 bulan 2 bulan 0 bulan, 2 bulan 4 bulan 4 bulan 6 bulan 6 bulan

Dasar ( umur )

Campak
Hepatitis

9 bulan
0 bulan 2 bulan 4 bulan

Riwayat imunisasi dasar pasien sesuai usia

11

Riwayat Keluarga
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hidup Keterangan Sehat Sehat

12 April 2006

Perempuan

8 Agustus 2009

Perempuan

Pasien

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara

12

Riwayat Keluarga
Ayah
Nama

Ibu
Yulia

Daud Suharta

Perkawinan Ke
Umur Saat Menikah Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Keadaan Kesehatan

Pertama
26 tahun SMA Islam Sunda Baik

Pertama
20 tahun SMP Islam Sunda Baik

Keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini dalam keadaan baik.
13

Riwayat Perumahan & Sanitasi

Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah milik sendiri. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi, di daerah perkampungan yang cukup padat, jarak antara rumah berdekatan, dan saluran air lancar. Ventilasi dan penerangan cukup baik, SAM dari air tanah. Lingkungan padat, disekitar rumah banyak perokok.

Kondisi rumah dan cukup baik, namun lingkungan tempat tinggal pasien yang padat dan banyak perokok berpengaruh terhadap kesehatan pasien
14

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis

Umur
-

Penyakit
Difteria Diare

Umur
-

Penyakit
Jantung Ginjal

Umur
-

Kejang
Kecelaka an Morbili Operasi

Darah
Radang paru

Tuberkul
osis Lainnya

Pasien tidak pernah mengalami batuk yang disertai sesak nafas sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan maupun operasi. 15

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 Januari 2011 Keadaan Umum Kesadaran Status Mental : : : Tampak sakit sedang Compos mentis Tampak tenang

Tanda Vital
Nadi Suhu Pernapasan : 128 x/menit : 38 C : 68 x/menit

16

DATA ANTROPOMETRI
Berat badan Panjang badan : 10 kg : 77 cm

STATUS GIZI
BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 %
Gizi baik (90% - 110%)

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.
17

STATUS GENERALIS

Kepala Rambut Mata

Telinga Hidung Bibir Mulut

Lidah Leher

: Normocephali : Hitam merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, R. cahaya langsung dan tidak langsung +/+ : Normotia, sekret (-), serumen (+), membran timpani intak : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+), secret (-), septum deviasi (-) : Bibir kering (-), sianosis (-) : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 tenang, Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-) : Lidah kotor (-), tremor (-) : Kaku kuduk (-), trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar
18

Toraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru

: : : :

Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 Batas jantung normal Bunyi jantung 1& 2 reguler, bising (-), gallop ( - )

: Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+) Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Redup di kedua hemitoraks Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus (+/+), wheezing (-) Abdomen : Datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa, timpani, bising usus (+) normal Extremitas: Akral hangat, oedem (-), capillary feeling time 2 Kulit : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), cyanosis (-)
19

Inspeksi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN Hematologi
Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit 9,6g/dL 29 % 20.100/uL 584.000/uL 11,2-15,7 g/dL 34-45 % 3.900-10.000/uL 132.000-369.000/uL

Hasil

NILAI NORMAL

LED

8mm/jam

<15 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit Basofil

Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0%
0% 0% 64 % 30 % 6%

0-1 %
1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %
20

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN Urin
Warna Kekeruhan PH Protein Kuning Jernih 6,0 -

Hasil

NILAI NORMAL

Reduksi

Sedimen Epitel
Leukosit Eritrosit Kristal Silinder Bakteri

+
0-1 0-1 -

Positif 0-5/lpb 0-5/lpb

negatif
21

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN Feses makroskopis
Warna Konsistensi Darah Lendir Kuning Jernih 6,0 -

Hasil

NILAI NORMAL

Cacing

Feses mikroskopis Leukosit

Eritrosit

+
0-1 0-1

Positif 0-5/lpb 0-5/lpb

Kristal Silinder Bakteri

22

negatif

RESUME (1)
Anak perempuan umur 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg datang dengan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi ngik atau ngorok. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. 2 minggu SMRS pasien batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak. Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari, terkadang disertai dengan menggigil. Riwayat batuk-batuk lama dan riwayat sesak sebelumnya disangkal. Lingkungan tempat tinggal pasien banyak perokok. Riwayat makanan pasien minum ASI sejak lahir, mulai PASI umur 6 bulan. Riwayat Imunisasi BCG 1x (0bln), DPT 3x (2,4,6 bln), Polio (0,2,4,6 bln), Campak (9bln), Hepatitis (0,2,4 bln)

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

23

RESUME (2)
Tanda vital

Nadi : 128x/ menit Suhu : 380C Laju napas : 68x/ menit Status Gizi ( BB : 10 kg, TB : 77 cm ) BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 % Gizi baik (90% - 110%) Kepala : Nafas cuping hidung (+) Leher : Dalam batas normal Toraks Jantung : dalam batas normal Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+) Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Redup di kedua hemitoraks Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus(+/+), wheezing (-) Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal
24

RESUME (3)
JENIS PEMERIKSAAN Hematologi
Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit 9,6 g/dL 29 % 20.100/uL 584.000/uL 11,2-15,7 g/dL 34-45 % 3.900-10.000/uL 132.000-369.000/uL

Hasil

NILAI NORMAL

LED

10 mm/jam

<15 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit Basofil

Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0%
0% 0% 64 % 30 % 6%

0-1 %
1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %
25

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia Anemia Gizi Baik Imunisasi sesuai usia

DIAGNOSA BANDING
Bronkiolitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thoraks PA Fe Serum, TIBC,

26

PENATALAKSANAAN
O2 2 liter/menit IVFD KAEN 2 A 10 tetes/menit Amoxicillin 3 x 350 mg i.v Amikasin 2 x 7,5 mg i.v Fisioterapi nebulizer 2x/hari

Transfusi PRC 100 cc

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : : : Bonam Bonam Bonam
27