INCN

TERAPEUTICA EN ICTUS
Dr. CARLOS ABANTO ARGOMEDO Departamento de Enfermedades Neurovasculares Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

CLASIFICACIN DEL ICTUS

85%
Isqumico
Ictus

15%
Hemorrgico

Focal

Global
Infarto cerebral

Hemorragia subaracnoidea Parenquimatosa

Hemorragia cerebral Ventricular

TIA

Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar De causa inhabitual De causa indeterminada

Lobular Profunda Troncoenceflica cerebelosa

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (2) y el Laussane Stroke Registry (LSR)

PRINCIPALES MANIFESTACIONES DE LA ATEROTROMBOSIS

Infarto cerebral Ataque isqumico transitorio Angina:

Infarto de miocardio

Estable Inestable

Enfermedad arterial perifrica:

Claudicacin intermitente Dolor de reposo Gangrena Necrosis

Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.

INFARTO CEREBRAL
DIAGNOSTICO Cuadro clnico Neuroimgenes TAC - AngioTEM IRM TCD

Signos y Sintomas
N=30

Deficit motor
30 25 20 28

Trastornodel habla Cefalea

9 5 4 4 2

15 10 5 0 n

crisis Trastorno conciencia Deficit sensitivo

Carlos Abanto. Tesis para la Maestra de Nuerociencias, 2006

ESCALA DE NIHSS

ESCALA DE BARTHEL

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

TAC signos tempranos ACM Hiperdensa

TEM

ANGIOTEM

ULTRASONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL

UNIDAD DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER INFARTO CEREBRAL (n=233) 2000 2005

16; 7% 35; 15%

112; 48%

47; 20% 23; 10%

ESTENOSIS ACM HIPOPERFUSION

ESTENOSIS ACI LIMITACION TECNICA

OCLUSION ACM

ATAQUE ISQUEMICO TRANSIATORIO (TIA)

Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia cerebral, retiniana o medular con sntomas clnicos que tpicamente duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo.

AHA/ASA Working Group 2002

AHA/ASA TIA Guide 2009

DWI a las 2 horas

DWI a los 5 das

SUBTIPOS ETIOLOGICOS DEL INFARTO CEREBRAL

1. Aterotrombtico 2. Cardioemblico 3. Lacunar 4. Inhabitual 5. Indeterminado

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (2) y el Laussane Stroke Registry (LSR) STROKE 1993;24:35-41

TIPOS DE ICTUS ISQUEMICO SEGUN GENERO DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES INCN 2005

9.09 I C T U S IS Q U E M I C O
INDETERMINADO

7.69 12.12

INHABITUAL

2.56

18.18
LACUNAR

17.95 24.24

CARDIOEMBOLICO

23.07 36.36 48.71

MUJERES HOMBRES

ATEROMBOTICO

= 45.8% = 54.2%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PORCENTAJE

EL FORAMEN OVAL PATENTE ESTA ASOCIADO AL PACIENTE CON ICTUS CRIPTOGENICO

DIAGNOSTICO: TCD - ETE

DETECCION DE SHUNT DERECHA IZQUIERDA

PRUEBA DE MICROBURBUJAS

Unidad de Untrasonografa Doppler INCN

PATRONES DE SHUNT DERECHA A IZQUIERDA

0 SEALES

< 10 SEALES

10 A 25 SEALES

PATRON DUCHA > 25 SEALES

PATRON CORTINA

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

PREHOSPITALARIO: Transporte EMERGENCIA: ABC - Tomografa - Trombolisis. UNIDAD DE ICTUS (IA): 1. Organizacin. 2. Manejo de factores agravantes. 3. Uso de protocolos y de escalas. 4. Neuroproteccin. 5. Uso de Ultrasonografa doppler transcraneal.
European Stroke Initiative 2008

MANEJO EN LA FASE AGUDA

1.

Comprobar el ABC: Va area permeable y adecuada ventilacin. Colocar una va EV en el brazo no partico y administrar cloruro de Sodio al 9 o/oo 2000 ml EV No usar soluciones hipotnicas como: dextrosa al 5% Restringir lquidos en Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Monitoreo de funciones vitales y glicemia en las primeras 48 horas en forma permanente

2. Oxgeno terapia: Si la saturacin de O2 es < del 92%, o hipoxia por oximetra, oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50% (3L/min) 3. Tratar (bajar) la presin arterial si : PA > 220/120 mm Hg PAM>130 mmHg. (NE II). PS>180 y PD>105 en casos de diseccin artica, IMA, ICC,IRA o encefalopata hipertensiva. Usar: Labetalol 5-20 mg Enalaprilato 0,6125-1.25 mg EV Captopril 25mgr SL. Evitar el uso de calcio antagonistas por via sublingual como el nifedipino
Guas de Stroke 2007. AHA/ASA

4. Temperatura: Si T mayor de 37.5 axilar, paracetamol 500mg/1g VO si no cede: Metamizol 1 gr. IM/EV (NE II), y medios fsicos. 5. Control de la glicemia

Si la glicemia es mayor de 180 mg/dL iniciar insulinoterapia.

6. Monitoreo cardiaco: Debido al riesgo de isquemia miocrdica y arritmias cardiacas.

TROMBOLISIS: CRITERIOS DE INCLUSIN (NINDS)

Mayores de 18 aos
Presencia de dficit neurolgico cuantificable causado por el ictus isqumico. Los sntomas deben haber aparecido menos de 4 y media horas antes de iniciar el tratamiento con rtPA. TAC interpretada por un mdico experimentado.

CRITERIOS DE EXCLUSIN (NINDS)

Evidencia de hemorragia intracraneal por TAC. Sntomas leves o en rpida mejora. Tamao del infarto > 1/3 del territorio de la ACM. Sospecha clnica de HSA, incluso en presencia de TAC normal. Glicemia < 50 y > 400 mg/dl. Convulsiones en el momento del ictus. IMA reciente. PAS > 185 o PAD > 110 en el momento de recibir tratamiento Ditesis hemorrgica conocida

TROMBOLISIS EV (NINDS) PROTOCOLO DE ADMINISTRACION

rt-PA 0.9 mg/Kg (Mximo 90 mg) 10% en bolo y 90% infusin por 60 minutos. No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas. Controles de PA c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6 horas y c/hora por 24 horas.

TERAPIA COMBINADA (TROMBOLISIS POTENCIADA CON ULTRASONIDO)

Paciente varn de 68 aos, t. Enf: 2h, caracterizado por hemipleja derecha, hipoestesia derecha y disartria severa. NIHSS 12 ptos.

TOMOGRAFIA CEREBRAL S/C INICIAL

(T. Enf.: 2 horas 14 minutos)

SEGUIMIENTO CLINICO
120 min NIHSS Barthel Rankin
12 55

3h 55min
8 -

24h
3 -

7d
2 100

NEUROPROTECCION
En los ltimos aos se ha progresado de forma importante en el conocimiento de sustancias que actan en diferentes puntos de las cascadas que conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis y que interfieren con estos procesos prolongando la vida de la neurona. Estos frmacos son el sustrato para estudios en animales de experimentacin y estudios clnicos en el humano.

Arango-Davila C, et al. Revista de Neurologa 2004

CITICOLINA
Se realiz un metaanlisis (n=1652) para evaluar la eficacia de la citicolina oral (1g c/12h por 3 meses) en pacientes con infarto cerebral (t.enf < 24 horas) con un NIHSS >= 8.

Se concluy que increment la probabilidad de recuperacin completa (NIHSS <=1, Rankin <=1, Barthel >=95) los 3 meses (25.2% en grupo citicolina y 20.2% en el placebo, OR: 1.33; IC 95%, 1.10 a 1.62; P=0.0034).
Dvalos et al. Stroke 2002;33:2850-2857

 Se enrolaron 151 pacientes con infarto cerebral (t.Enf: 6 a 24h). 74 fueron tratados con minociclina 200 mg VO por 5 das y 77 con placebo. Seguimiento por 3 meses, con las escalas de NIHSS, Barthel y Rankin. Los pacientes tratados con minociclina tuvieron mejor resultado que los con placebo (p<0.01).

Efectos sobre el endotelio

Acciones sobre la coagulacin

Interferencia de los procesos inflamatorios Proteccin contra radicales libres Plasticidad neuronal

Estudios sobre Antiagregacin 2008

Aspirina + Dipyridamol Versus Aspirin para la prevencin de eventos vasculares luego del infarto cerebral o TIA: Un Meta-Analysis: La terapia dual fue mas eficaz que aspirina sla.

Aspirina + Dipyridamol Versus Clopidogrel para la recurrencia del ictus: Eficacia y seguridad similares (PROFESS).
Stroke. 2008;39:1358-1363

AHA/ASA RECOMENDATIONS. Stroke 2011

ESTATINAS Y PREVENCION DEL ICTUS

SPARCL: Estudio para la prevencin secundaria del ictus, Atorvastatina 80 mg qd: Menor recurrencia que placebo. JUPITER: Estudio para la prevencin primaria en pacientes con PCR ultrasensible elevada, Rosuvastatina 20 mg qd: El PCR ultrasensible es un factor de riesgo independiente para ictus.
SPARCLE investigators, NEJM 2005

Adams et al. AHA/ASA RECOMENDATIONS. Stroke 2008

ICTUS

PROYECTO EDUCATIVO

CADENA ASISTENCIAL

Estilos de vida saludables Deteccin temprana de factores de riesgo

Transporte, Diagnstico, Tratamiento, Rehabilitacin