Fernanda Malmegrim Ilana Polegatto Letcia Ambrosano Luiz Marcelo Arajo Mariana Vales Marina Russi Natlia Brunetto

A familiaridade do anestesiologista com procedimentos que envolvem obteno de vias areas complicadas e domnio de tcnicas de ventilao mecnica, obteno de acessos vasculares para instalao de infuses venosas, instalao de monitorizao invasiva e no invasiva e transfuso sangnea, entre outros, qualificam-no como elemento indispensvel dentro de servios de atendimento ao traumatizado. Atua em: pr, intra-hospitalar e ps-operatrio.

SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. Anesthesiologists role in trauma management. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 251-261, july/sept. 1999.

Politraumatizado: paciente com leses mltiplas em pelo menos 2 rgos ou sistemas.

Desafios:
Diversas reas envolvidas (CM, CG) Faixas etrias distintas Falta de preparo pr-operatrio (alimentao,

drogas, doenas de base, instabilidades, distrbios...)

Reposio volmica inadequada (36%) Assistncia de via area incorreta (13%)

Erro tcnico (9%)

Ocorrncia de reaes endcrinas e metablicas

Estabilizao da PA e hemodinmica
Correo de alterao de gua e eletrlitos Fontes alternativas de energia

Ativao de catecolaminas pela via neural (direta) e cortisol (indireta)

Ao inotrpica e cronotrpica + Aumentam DC e PAS Vasocontrio perifrica Aumentam RP e PAD

Broncodilatao e aumento de FR Aumentam oxigenao

Aumento de aldosterona (estresse e SRAA)

Retm Na+ e gua -> aumentam volemia

Aumento de ADH
Reabsoro de gua -> oligria e aumento da

volemia

Aumento de resistncia insulina + liberao de glicose heptica -> hiperglicemia Glucagon -> hiperglicemia Catecolaminas -> aumento de cidos graxos (1 fonte)

Rpida (poucos segundos)

Paciente despido Inspeo (da cabea aos ps)

Sinais vitais
PA, FC, FR, mucosas, perfuso perifrica, estado

de conscincia, SaO2

Sucinta (distrbios) Alergias Uso de drogas Intervalo ltima refeio e traumatismo Sistema Respiratrio (bronquite, asma brnquica, enfisema pulmonar) Sistema Cardiovascular (HAS, coronariopatias, ICC) Nvel de conscincia

Permeabilidade das vias areas

Obstruo (sangue, corpos estranhos, leso de

face) Resoluo: aspirao, retirada de corpos estranhos, VA definitiva

Funo respiratria
Trauma torcico, pulmonar, VA, coma Exame fsico (pneumotrax, trax instvel,

hemotrax). Auxlio: Rx de trax.

Estado hemodinmico
Perda sangunea
Bomba Cardaca Sinais de choque, estase jugular, congesto pulmonar Alm do sangramento: pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, contuso miocrdica, infarto miocrdico e embolia gasosa.

SINAIS / CLASSIFICAO SINAIS

LEVE

MODERADA 20 a 40% Reduo: -Fluxo visceral para manter fluxo cerebral e coronariano. -Diurese - Conscincia

GRAVE acima de 40% Sem mecanismos compensatrio. Inquietao, agitao, podendo evoluir para torpor e coma. Pode ter arritmias e isquemias vistas em ECG

PERDA VOLMICA 10 a 20 % M perfuso palidez, frio, sede, sudorese, PA prxima do normal, pode ou no ter taquicardia

Escala de coma de Glasgow Exame Pupilar Sensibilidade Dor Fora muscular

Sinais de HIC (sinal de Cushing) Sem intoxicao por drogas, hipxia e hipovolemia -> leso SNC

Perfil metablico mnimo Acidose metablica

Lctica (choque), diarrias intensas, IR.

Alcalose metablica
Vmitos (hipocloremia), sonda nasogstrica com

aspirao e ocluso intestinal.

Hiponatremia
Perda Na+ (diarria e vmito), ocluso intestinal e

poliria.

Hipernatremia
Excesso de reposio salina e uso de corticides

Hipopotassemia
Vmitos e diarrias, distenses abdominais,

diurticos, DM descompensada.
ECG: achatamento de T, alongamento QT, presena de onda U2.

Hiperpotassemia
Acidose metablica grave, esmagamento

muscular, disfuno renal.

ECG: onda T alongada e apiculada, alargamento QRS e encurtamento QT.

Imobilizao de fraturas
Evitar leso neurovascular, reduzir dor e embolizao gordurosa.

Ateno para perdas sanguneas em fraturas fechadas

P com tumefao moderada 250 a 500ml Parte inferior da perna com tumefao moderada 500 a 1000ml Difise do fmur 500 a 2000ml Joelho at 2000ml Antebrao 500 a 750ml mero e ombro at 2000ml

Problemas especiais
Perda do controle trmico Deslocamento macio de lquidos (perda para o

terceiro espao depleo de volume) Liberao de toxinas pelos tecidos lesados (vasodilatao aumenta hipotenso prejuzo funo renal) Hipercalemia (destruio das clulas)

1.
2.

Apoio psicolgico: alm da explicao de conduta Assistncia ventilatria e circulatria:

Prever tratamento choque Corrigir desequilbrios Tratar etiologia

3.

Controle hemodinmico

Controle hemorragias Abordagem choque

Reposio/ ressuscitao volmica Drogas vasoativas Drogas de amparo ao corao Outras drogas

O objetivo -> obteno de pulso perifrico palpvel Aps o controle cirrgico da hemorragia -> otimizao da oferta de oxignio aos tecidos

Aumentar volemia Reduzir resistncia arteriolar Aumentar presso de perfuso Inotropismo Correo de m pefuso Correo acidose, hipxia Tratar infeco Tratar causa bsica

Pode ser nica teraputica em 2/3 pacientes Hipovolemia -> mantm choque em mais de 60% Clculos: Perdas corrigidas ou rgidas medidas de volemia, Ht, Clnica, PVC Metas:
PAS 100 mmHg
PAM 80 mmHg PCV 15 cmH2O

Cristalide: 3-4x mais

Difunde livremente Edema intersticial

>1000-1500 ml de perda: derivado hemoterpico Leso endotelial: colide <1000ml: cristalide Associaes, disponibilidade

A soluo de Ringer-lactato a preconizada para a reposio inicial do politraumatizado, pois infuses de grandes quantidades de soluo fisiolgica podem promover acidose hiperclormica.

SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. Anesthesiologists role in trauma management. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 251-261, july/sept. 1999.

Aumentar perfuso e aporte de O2 para rgos vitais. Manter perfuso coronariana

Reposio do volume sanguneo intravascular Correo do desequilbrio cido-bsico

Manuteno da ventilao e oxigenao

Efeitos colaterais: Sndrome do Roubo Coronariano

Diminuio da presso diastlica de enchimento

das aa.coronarianaspossvel isquemia Vasopressoresaumentam a PAMfavorecem perfuso cerebral e coronariana MAS Aumentam trabalho cardaco e sacrificam o fluxo renal.

1 ps sinpticos: Vasoconstrio cutanea, mucosa e do leito vascular renal aumento da resistncia vascular sistmica. 2 pr sinpticos: Sua estimulao promove um feedback negativo para liberaco de norepinefrina nas terminaes simpticas.
1: Inotrpico e cronotrpico positivo 2: Broncodilatao e dilatao das arterolas esquelticas e perifricas Dopaminrgicos: Aumento do fluxo sanguneo para os vasos renais e mesentricos.

Aumento da resistncia vascular perifricas (vasoconstrio). Aumento da contratilidade cardaca (inotropismo +)

Aumento da frequencia cardaca (batmotrpico e cronotrpico +) Resistribuio do fluxo sanguneo, especialmente esplancnico e renal.

Intoxicao por drogas

lcool 30% Depresso do SNC, respirao e

circulao. Aumento da secreo cida do estmago e depresso dos reflexos das vias areas Aspirao gstrica.
Diurese aquosa (inibe ADH) e desidratao. Vasodilatao perifrica e hipotermia

Maconha: Taquicardia e arritmias. Cocana: liberao de dopaminas e diminuio do

metabolismo de catecolaminashipertenso arterial e taquicardia.

Aliviar dor e ansiedade.

Cuidado com pacientes hipovolmicos (hipotenso <-> drogas depressoras)

PA FC e pulso FR PAM PVC Presso da artria pulmonar ECG Oximetria de pulso Capnografia Temperatura corporal Diurese

Iniciada aps correo da hipovolemia:

Ao depressora do miocrrdio e efeito

vasodilatador perifrico.

No entanto, na MAIORIA das vezes isso IMPOSSVELAtuaco imediata:

Manter oxigenao adequada

Perfuso adequada
Reduzir a quantidade dos agentes anestsicos Controle rgido dos parmetros de monitorizao

Mtodo de Ao:
Permeabilidade das vias areas (oxigenoterapia) Venopuno eficaz para reposio (mnimo 2

acessos de grosso calibre) Diagnstico da causa principal/causa bsica se possvel Parmetros rgidos para monitorizao Reposio volmica Teraputica de suporte Teraputica especfica

ANESTESIA CONDUTIVA
Bloqueios regionais (subaracnideo e peridural)

devem ser avaliados com muita cautela, especialmente em pacientes com perda sangunea significativa, pois esses bloqueios podem provocar GRANDE reduo da PAM, PVC e dbito cardaco.

 O bloquio simptico ultrapassa em muitos

metmeros o bloqueio sensorial, podendo agravar o quadro j existente.

Bloqueio de troncos e plexos nervosos necessitam

de muita quantidade de anestsicodepresso miocrdica, alteraes do equilbrio hemodinmico

ANESTESIA GERAL
Melhor escolha.

Intubao traqueal imperativa: Estmago cheio,

Circulao lenta. As drogas devem ser injetadas lentamente, com muito cuidado e critrioCuidado com sobredose Avaliao pr-anestsica criteriosa (clnica/laboratorial/radiolgica). Drogas mais indicadas para cada situao Monitorizao

ANESTSICOS INALATRIOS
N2O depressor miocrdico no hipovolmico/hipotenso.

Halotano
Enflurane Isoflurano

Sevoflurano
Desflurano Todos diminuem PA, FC e DC.

ANESTSICOS VENOSOS
BZD

Barbitricos
Etomidato Propofol

Quetamina
Meperidina Morfinomimticos

RELAXANTES MUSCULARES
Succinilcolina

Pancurnio
Dialil-noroxiferina Galamina

Atracrio
Cisatracrio Mivacrio Vecurnio Rocurnio

OUTRAS DROGAS
Anestsicos locais Atropina

Neostigmine
Nalorfina Naloxona