Radioterapia em Cncer de Mama Estadios Tis a T4

Batista de Oliveira Jnior

HAC 17/07/2008.

Estadiamento

Fatores Prognsticos
O tamanho do tumor e o estadio clnico so os principais fatores prognsticos que influenciam a recidiva local, nodal, metstases distncia e sobrevida

A incidncia de recidiva local maior e a sobrevida diminui com grau nuclear so mais alto, invaso vascular, infiltrado inflamatrio, indiferenciao e necrose tumoral.

Local Therapy and Suvival in Breast Cancer

N Eng J Med 2007;356:2399-405

Rinaa S Punglia, Eric P Winer & Jay R Harris (Harvard Medical School, Boston)) Monica Morrow (Fox Chase Cancer Center, Philadelphia)

Summary
Some investigators have viewed breast cancer as a local disease that then spreads; others have seen it as a systemic disease from the start. This review argues for another view, since the failure to achieve initial local control allows some tumors to disseminate later, reducing a patient's chance of long-term survival. Recent evidence supports a larger role for aggressive, local therapy for breast cancer.

TRS TEORIAS DE DISSEMINAO DO CNCER Teoria 1 - Incio do sculo 20: Dr. Willian Halsted Ca mama estritamente local, disseminao contgua (linftica) & metstases resultam da extenso local (mama, parede torcica, LN axilares). Terapia local agressiva para se conseguir controle da doena.

TRS TEORIAS DE DISSEMINAO DO CNCER

Teoria 2 - Viso sistmica: doena em stios distantes, apesar de controle local adequado. Segunda metade do sculo 20 (Dr. Bernard Fisher): Ca de mama doena sistmica, tumores metastticos e no metastticos desde o diagnstico. Controle local: pouco ou nenhum efeito na sobrevida, nfase na QT (tratamento sistmico).

TRS TEORIAS DE DISSEMINAO DO CNCER ltimas 3 dcadas: QT melhorou sobrevida em pacientes com neo clinicamente localizado. Preveno da recidiva local: importncia limitada na sobrevida, sem potencial metasttico. Teoria 3 - doena heterognea, desde local todo o tempo at metasttica desde o incio.

CONTROLE LOCAL x MORTALIDADE Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). 78 clinical trials randomizados. Extenso da cirurgia & adio de RT. 42000 pacientes (1995):
> x < cirurgia RT x no RT Cirurgia + extensa x RT

BENEFCIOS DO CONTROLE LOCAL

> controle local em 5 anos: > SLD e > SG em 15 anos. Cirurgia + extensa = adio de RT. Adio de RT = >SG em 15 anos aps cirurgia conservadora (5,3%) e mastectomia com LN positivos (4,4%).

Risk Factors for Local Recurrence after Breast-Conserving Therapy and after Mastectomy Risk Factors for Local Recurrence after Breast-Conserving Therapy and after Mastectomy

Punglia R et al. N Engl J Med 2007;356:2399-2405

RL aps cirurgia conservadora e aps mastectomia so entidades clnicas distintas.

Mastectomia: ndulo assintomtico na pele ou sob a pele da parede torcica, >ia em at 4 anos. Quadrantectomia: massa, espessamento ou retrao no local da lumpectemia, ou nova anormalidade na MMG de controle (+ comum): follow-up cuidadoso dessas pacientes com EF e Imagem da mama.

EM RESUMO
No se pode mais ser tolerante com recidiva local. Apesar disso, ainda hoje 12% das pacientes com cirurgia conservadora no recebem RT! Abandono da disseco axilar em LN sentinela + : preocupao. Anlise de vrios trials mostra que mastectomia e cirurgia conservadora tm sobrevida semelhante.

EM RESUMO
Ateno cuidadosa ao controle local, seleo correta de cirurgia conservadora, margens negativas, uso de RT adicional (boost). Especial cuidado nas cirurgias conservadoras em pacientes < 35 anos! Bennefcios da maior sobrevida obtida com controle local = ou > do que os obtidos com QT, e mesmo assim recebem ainda pouca ateno.

FUTURO
Influncia do controle local na sobrevida deve ter implicaes clnicas nos prximos anos. Assinaturas genticas podem identificar pacientes com > risco de RL. Biologia tumoral, extenso anatmica da doena & RL. Melhor terapia local = reduo de risco em subtipos moleculares de CA mama (?).

Carcinoma in situ
Exciso completa +/- RT (50 Gy em 25 fraes)
NSABP B17 EORTC 10853 1010

N RL
Sem RT Com RT

818

32 % 16 %
p=0.0001 Sem Oncol,2001;28:400-18 p=0.005

20 % 11 %
Lancet,2000;355:528-33

NDICE PROGNSTICO VAN NUYS

Escore Tamanho (mm) Margem (mm) AP Idade (anos) 1 <= 15 mm >= 10 mm 2 16 40 mm 1 9 mm G I / II / com necrose 40 60 Tratamento
exciso exciso + Rxt Mastectomia

3 >= 41 mm <= 1 mm GIII <400

G I / II / sem necrose > 60 Escore

46 79 10 12

Valagussa P, Costa A, Tinterri C, et al. European Journal of Cancer Supplements 2008; 6: 47 (42LB)

Valagussa P, Costa A, Tinterri C, et al. European Journal of Cancer Supplements 2008; 6: 47 (42LB)

Tcnica de RT para mama intacta

Aps exciso local ampla, mastectomia segmentar ou quadrandectomia, a mama irradiada com campos tangenciais lateral e medial.

Standard Tangents

Doses
Uma dose tumoral mnima de 50 Gy deve ser liberada em toda mama em 5 a 6 semanas (1,8 2,0 Gy, dose tu dia, 5 dias/semana)

Feixe
RX com energias de 4 a 6 MV so preferveis para tratar a mama. (Cobalterapia ou Acelerador Linear)

Boost (reforo de dose)

A maioria dos autores relatam que 65% a 80% das recidivas em mama aps cirurgia conservadora e RT ocorrem em torno do local do tumor primrio.

Harris JR et al. Time course and prognosis of local recurrence following primary radiation therapy for early breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2: 37 - 41

BOOST
Variveis N Cirurgia RT
EORTC 22881/10882

Lyon 1024 Exciso local + disseco axilar 50 Gy toda mama 10Gy x NADA

5569 Lumpectomia

Margens negativas 50 Gy toda mama 16 Gy x NADA 5.1 anos 4.3 % x 6.8 % P<0.0001
N Engl J Med 2001;345:1378

FU mediano RL 5 anos

3.3 anos 3.6 % x 4.5 % P=0.004

JCO,1997;15:963

Jones H, Antonini N, Collette, et al. European Journal of Cancer Supplements 2008; 6: 132 (abstract 285)

Jones H, Antonini N, Collette, et al. European Journal of Cancer Supplements 2008; 6: 132 (abstract 285)

Dose: 10 a 20 Gy (2 Gy/frao) de preferncia com eltrons (US parede torcica)

Com margens positivas: dose total no leito tumoral 65 70 Gy

Cirurgia Conservadora e RT
As mais freqentes complicaes associadas com cirurgia conservadora e RT so:
Edema brao Fibrose de mama Mastite dolorosa ou miosite Pneumonites Fratura de costela

Complicaes
Linfedema
Axilectomia s/ RT: 5 - 15 % (30 %) RT s/ axilectomia: 3 % Axilectomia completa + RT: ate 36 % Nvel I e II + RT: 6 %

Plexopatia Braquial
Dose 5000 cGy: 0,4 % s/ QT; 3,4 % c/ QT

Pneumonites (0,2 a 9 %) Fratura de Costela (at 2 %) Carcinognese

10 anos: 0,2 % 20 anos: 0,43 % 30 anos: 0,78 %

Cardiopatia

Recht et al, JCO 19(5): 1539-69. 2001 Recomendaes ASCO

Valagussa et al relataram 0,8% de incidncia de ICC com doxorubicina sozinha e 2,6% em pacientes que receberam ambos doxorubicina e RT na mama E.

A concomitncia de taxane e RT aumenta muito o risco de necrose de pele

Um aumento dos efeitos agudos e tardios da irradiao tem sido relatado em pacientes com doenas do colgeno.

RT em Tumores Localmente Avanados da Mama (T3 e T4)

Status Axilar
Existem relao direta entre o envolvimento tumoral dos ndulos axilares com as recidivas em parede torcica e uma correlao inversa com a sobrevida

Aps mastectomia radical (MR) ou radical modificada (MRM), a irradiao ps operatria da parede torcica e linfticos perifricos ocasionalmente est indicada em pacientes com caractersticas de alto risco, a despeito do estadio inicial e do uso de QT adjuvante.

Irradiao dos Linfonodos Regionais

No necessrio irradiar axila adequadamente dissecada (> 6 linfonodos)

TNM / UICC 6 Edio 2004 pag. 143

A irradiao da axila esta indicada nas seguintes circunstncias:

Linfonodos > 2,5 cm Disseco inadequada positivos Extenso extracapsular com linfonodos

A irradiao dos linfonodos supraclaviculares esta indicada nas pacientes com axila positiva, independente de receberem QT adjuvante

Cncer de mama localmente avanado definido pela AJCC 1997 (cap. 33) como doena nos estadios III A e III B.

Os achados clnicos ou patolgicos carcinomas localmente avanado incluem:

de

Tu > 5 cm Linfonodos axilares clinicamente ou patologicamente positivos Tu de qualquer tamanho com extenso para costelas, msculo intercostal ou pele Edema Ulcerao da pele da mama Carcinoma inflamatrio (T4d) Metstase para a cadeia mamria interna Linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas

Tratamento
Por causa da necessidade imediata de tratamento sistmico, a QT a primeira modalidade para estas pacientes.

A RT e cirurgia tem papel importante na otimizao do controle locoregional

A cirurgia est indicada em doena tecnicamente ressecvel

QT neoadjuvante antes da resseco cirrgica e irradiao tem um papel preponderante

Radioterapia
A dose total em toda mama ou parede torcica 50 GY em fraes dirias de 1,8 a 2,0 Gy

Se a cirurgia no realizada, a mama deveria receber uma dose adicional de 10 a 25 Gy com ftons.

Em pacientes com margens positivas um boost de 10 a 15 Gy dado a um volume reduzido com ftons ou eltrons.

A cadeia mamaria interna, fossa supraclavicular e axila devem receber 45 a 50 Gy em 5 a 6 semanas se no houver tumor macroscpico presente

Qualquer doena nodal macroscpica deve receber um boost de 10 a 15 Gy.

RT PS-MASTECTOMIA
Recomendada para
LN+ Pele comprometida Margem positiva T3 ECOG e MD Anderson ( sem RT ) LN+
0 1-3 4

RL
3-5 % 10 % 20-30 %
ASTRO/2002 NCCN 2/2003

A dose para doena subclnica em reas tratadas eletivamente 50 Gy em 1,8 a 2,0 Gy por frao.

Com margens positivas, necessrio boost de 10 a 15 Gy em campos reduzidos

Recidiva Locoregional aps Mastectomia

Recidiva locoregional aps mastectomia doena recorrente em osso, msculo, pele ou tecido subcutneo da parede torcica

As recidivas locoregionais podem ser isolados ou concomitantes com metstases distncia

Doses
Para reas submetidas a exciso completa a dose recomendada 50 Gy. Para leses irressecveis: 60 a 75 Gy

Reconstruo da mama e irradiao no so incompatveis, mas complicaes e danos cosmticos podem ocorrer.

Kuske RR et al. Int J. Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 339 - 346

Carcinoma da Mama em Homens

Valem as mesmas regras do tratamento para mulheres.

Indicaes de RT de LN Regionais
RT de Axila
- Se disseco omitida ou inadequada

RT de Fossa Supra e Infra-clavicular

- LN positivos

RT de Mamria Interna
- Tu centrais/mediais >2 cm + LN positivos

Considerar em 1-3 LN +
NCCN 2/2003

RT Parcial da Mama
Teleterapia Braquiterapia
- HDR

- LDR

Radioterapia Intra-Operatria
- Eltrons
- Ortovoltagem

Eletronterapia Intra-Operatria Experincia de Milo - Fase III

Entre Nov/2000 e Dez/2002: 337 pacientes Idade > 48 anos Tu unifocal, dimetro mximo de 2.5cm, sem pele comprometida Cirurgia conservadora Eletrons Intra-Operatrio (168) RT convencional (169)

Orechia R, Veronesi U. Breast, 12(S27): S10, 2003

Eletronterapia Intra-Operatria Protocolo Hospital Srio Libans Critrios de Incluso

Idade 40 anos, T< 3 cm N0 clnico, pN0 LN sentinela na congelao

Carcinoma ductal infiltrante (exceto ductal in situ, lobular invasivo), sem pele comprometida
Margens cirrgicas intra-operatrias livres Leso radiolgica circunscrita Assinar termo de consentimento livre e esclarecido

OBRIGADO
Perguntas

EORTC Boost vsNo Boost Trial Bartelinket alJCO 25:3259, 2007

Young Age and Local relapse (BCT)

These and other studies clearly demonstrate a strong correlation between young age and IBTR. Young age was also a significant predictor of IBTR in the EORTC boost vsno boost trial. The use of a boost was most beneficial in the younger patients.

ASTRO Radiotherapy Society of Brazil Gramado Set/2007.

EORTC Boost vsNo Boost Trial Bartelinket alJCO 25:3259, 2007

Fig 2. Associations between delay in postoperative radiotherapy (RT) and local recurrence rates (LRRs) in studies of the sequencing of adjuvant RT and chemotherapy for breast cancer

Huang, J. et al. J ClinOncol; 21:555-563 2003

LRR 6% with RT 1stvs16% with chemo 1st

Sequencing chemo-radiation in CS+RT These studies are in conflict with more recent evidence that shows no compromise in local control with chemo given first