Arricobene Carlos.

DEFINICIONES
Parto Pretermino (PTT):El que se presenta despus de la

semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 das de gestacion).

Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de

contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.
Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparicin de una

o ms contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestacin de menos de 37 semanas

COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ

Corto Plazo
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante (ECN) Displasia broncopulmonar (DBP) Sepsis Persistencia del ductus arterioso.

Largo Plazo
Parlisis cerebral El retardo mental Retinopata del prematuro.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece

constante entre el 5% y el 10%.

La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la

principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.

OMS Ao 2005: 12,9 millones de partos prematuros 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. Amrica Latina y el Caribe, 0,9 millones.
Constituye 70% de mortalidad perinatal. 50% de anormalidades neurolgicas

FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIN (40-50%)

Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infeccin intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano

Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el riesgo

La corioamnionitis clnica: complica el 1 al 5 % de los

embarazos de trmino y casi el 25 % de los partos de pretrmino

Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,

Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

FACTORES PREDISPONENTES
Antecedentes ginecoobstetricos y personales
Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%). Abortos recurrentes. Paridad 3 Malformaciones Uterinas Miomas Submucosos Conizacion Desgarros cervicales Peso Previo al embarazo <45 Kg Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion

Factores demogrficos
Edad <17 aos o >35 aos. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

 Hbitos y conductas

Tabaquismo (20-30%) Drogadiccin Alcoholismo Estrs fsico y psquico.

Carencia o inadecuado control prenatal.

Complicaciones medicas Complicaciones obsttricas
HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sfilis.

Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.

ETIOLOGIA
MATERNAS UTERINAS PLACENTARIA LIQUIDO . S. AMNIOTIC O
Malformacione s Sobredistensi n aguda. Miomas Abruptio placentario Placenta previa Corioangioma Polihidramnios

FETAL ES
Malforma cin fetal. Gestacin mltiple. Hidrops fetalis. CIR. Sufrimien to fetal agudo. Muerte fetal.

CERVICAL ES
Incompetenc ia cervical Cervicitis vaginitis aguda.

Enfermedad sistmica grave Patologa abdominal no obsttrica grave Abuso de drogas

RPM Infeccin intramnitica subclnica. Corioamnioniti s clnica.

Eclampsia/preeclamps ia.

Deciduitis.

Sangrado marginal por la placenta

Traumatismos

Actividad uterina idioptica

FISIOPATOGENIA

DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecficos) contracciones frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio (dolor menstrual), excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.

El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las cc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn acompaadas de: RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exmenes seriados.

FIBRONECTINA FETAL
La presencia La fibronectina de fibronectina fetal es una (>50 glucoprotena ng/ml) La presente fibronectina en el lquido fetal y la amnitico, Eco TV fueron la en la placenta secrecin y lacrvicovaginal membrana decidua, representa que normalmente moderamente aparece exitosas en las para secreciones predecir parto un crvicovaginales riesgo incrementado hasta para la semana nacimiento 20 y hasta pretrmino el 10% en pero la semana resultaron 24. Luego sumamente puede pretrmino, indicar despegamiento mientras que su deexcelente las membranastiles fetales para desde identificar la decidua. a aquellas pacientes valor Enpredictivo un Metaanlisis negativo con es27 estudios prospectivos que no donde presentaron se dos riesgo fibronectina inmediato ende tranquilizador,especialmente las 4/26/28/30 semanas de dentro gestacin de en pac parto sintomticas pretrmino se obtuvo una alta un especificidad perodo de 15 das (84%) por y baja lo que sensibilidad es (61%) evitando para un as punto intervenciones de corte de innecesarias 50 ng/ml clnicamente til para descartar nacimiento British Journal pretrmino of Obstetrics en & Gynecology 104(4):436-444. pacientes sintomticas. The CochraneLibrary (4):1.

ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de trmino como en pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol sricos . McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95% 1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son ms altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

En un estudio prospectivo de 36 pacientes con contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+) Se basa en la deteccin de factor de y 18 (-).crecimiento De las 18 mujeres con test (-) fosforilada solo 2 tipo insulina unida a tuvieron nacimiento pretrmino y 17/18 con test (+) protena 1 (phIGFBP), por inmunocromatofinalizaron en parto pretrmino (p <0,05). La grafaespecificidad, en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 sensibilidad, valor predictivo positivo y es segregada por las clulas y valor predictivo negativo del test fue dedeciduales 89,5%, 94,1%, se filtrarespectivamente. en la secrecinLa cervical cuando las 94,4% y 88,9% presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretrmino (<37 membranas fetales se despegan de la sem de gestacin). Los resultados son prometedores, dado decidua. que es un test rpido y de fcil aplicacin.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemoltico y grmenes comunes. Las bacteriurias sintomticas, las cervicitis gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asoc con amenaza de parto pretrmino. Ecografa obsttrica y transvaginal para la medicin de la longitud cervical, dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A). Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indique aumentar su frecuencia.

PREVENCION
Deteccin y tratamiento de la infeccin asintomtica.

Control prenatal adecuado con deteccin precoz de FR.

VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional

(calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresin, tamizacin para trombofilias. la sem 24-34.

Administracin de progesterona: vulos de 100 mg/dia de

Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo

intergenesico, planificacin familiar, mejorar la nutricin, condiciones fsico-emocionales y laborales adecuadas.

METAS DE LA UTEROINHIBICIN
Maduracin pulmonar fetal. Profilaxis del Estreptococo beta hemoltico. Transferir a la paciente a un centro de terapia neonatal de mayor complejidad.

Condiciones para la uteroinhibicin: Diagnstico de APP. EG entre 22 y 36 semanas. Ausencia de CI mdicas u obsttricas para uteroinhibir el trabajo de parto. Ausencia de CI para el uso de los agentes tocolticos.

CONTRAINDICACIONES
Absolutas: RPM con sospecha corioamnionitis. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Diabetes descompensada. Feto muerto o con malformacin grave. Cardiopata descompensada. Madurez pulmonar documentada. Relativas: Toxemia gravdica moderada o grave Retardo del crecimiento intrauterino. Sufrimiento fetal. Trabajo de parto avanzado.

TOCOLTICOS
Drogas Betamimticas: - Ritodrina - Terbutalina - Fenoterol - Isoxuprina - Hexoprenalina

Antagonistas clcicos:
Sulfato de Magnesio

- Nifedipina

Antagonistas de los receptores de Ocitocina: - Atosiban hibidores de las prostaglandinas: - Indometacina

BETA MIMTICOS
Agonistas de los receptores beta 2 :
Inhiben las contracciones uterinas. Aumentan la frecuencia cardaca materna. Aumentan la presin diferencial. Aumentan la glucemia, la insulinemia y los AG. Libres.

Disminuyen el potasio srico.

ANTAGONISTAS CLCICOS
Inhiben la entrada de Ca++ a la clula.
Disminuyen la concentracin de Ca++ intracelular.

Disminuyen la contractibilidad uterina.

> Efectividad en retrasar el nacimiento pretrmino . < Efectos adversos. < Tasa de distrs respiratorio en el R.N. < Internacin en cuidados intensivos neonatales.

SULFATO DE MAGNESIO
Considerado

como inhibidor potencial de la actividad uterina pero no est claro desde cuando surgi como tocoltico. Primer informe en 1969 como preventivo de prematurez. En nuestro medio, su utilizacin como teroinhibidor ha sido excepcional.

SULFATO DE MAGNESIO
Droga de eleccin para:

Pacientes con diabetes insulino - dependiente.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Otras contraindicaciones de betamimticos.

Falla en el tratamiento inicial con betamimticos.
IMPORTANCIA DE LA MONITORIZACIN DE SU TOXICIDAD: Parmetros clnicos. Parmetros bioqumicos: Concentracin srica de Mg++. - 5-8 mEq / l: niveles teraputicos. -8- 12 mEq/l : arreflexia. -12 -14 mEq / l: depresin respiratoria y oligoanuria.

INDOMETACINA
Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis de prostaglandinas. Efectos adversos y contraindicaciones: constriccin del ductus arterioso. oligoamnios. hemorragia intracraneana. enterocolitis necrotizante. sndrome de distrs respiratorio. El riesgo es mnimo si es usada por menos de 48 hs. y antes de las 32 sem.

>32 sem: - monitorizar ILA (> 5). - monitorizar el ndice de pulsatilidad para el flujo del ductus po eco doppler (> 2 cm/seg).

ATOSIBAN
Pptido sinttico. Molcula de ocitocina modificada.

Inhibidor competitivo de ocitocina en el miometrio y la decidu En la decidua inhibe la liberacin de prostaglandinas. En el miometrio impide la accin uterotnica de ocitocina.

ATOSIBAN
Mecanismo de accin:

 Reposo en cama en decubito lateral Controles de TA, temperatura, FC materna, dinmica uterina, FCF y evaluacin cervical digital segn sintomatologa de la paciente.

Estudios complementarios: laboratorio, cultivo de orina y crvico vaginales. Bsqueda de vaginosis bacteriana: Se tomar muestra cervicovaginal para anlisis con medicin de pH, reaccin con KOH y visualizacin directa en busca de flujo vaginal sugerente de infeccin y, segn resultado, se dar tratamiento. El tratamiento de eleccin es: Metronidazol 2 g nica dosis o 500 mg c/8 h por 5 das, VO o Clindamicina VO. Ecografa obsttrica y de crvix transvaginal para medicin de longitud cervical, dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones <32 semanas. Monitoreo fetal semanal en gestaciones 32 semanas sin otra patologa.

Deteccin de condiciones obsttricas o enfermedades sistmicas que condicionen un tratamiento o manejos especficos. Evaluacin de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. Completar esquema de maduracin pulmonar fetal. Evaluacin cardiolgica, clnica y ECG.
Finalizada la uteroinhibicin parenteral, la terapia de mantenimiento va oral no est indicada ya que no disminuye el riesgo de PP, parto recurrente o SDR. Tampoco aumenta el intervalo de tiempo al parto o el peso del recin nacido.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Las evidencias publicadas hasta el momento no encontraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el PP, ni reduccin de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con APP sin evidencia clnica de infeccin Se recomienda la profilaxis para estreptococo b-hemoltico Grupo B en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: Trabajo de parto pretrmino. Fiebre intraparto. Rotura prematura de membranas de igual o mayor a 18 h. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.

MUCHAS GRACIAS