EXAMEN DE ABDOMEN

Dr. Alexander Chvez Huaman

RESUMEN DE ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA

Los lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs, la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fcilmente ante cualquier lesin visceral.

 Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal, desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ANATOMIA ABDOMEN

ANATOMIA DE ABDOMEN

EXPLORACION DE ABDOMEN
EQUIPO: Estetoscopio, cinta mtrica, guantes. REQUISITOS:
Buena iluminacin Abdomen totalmente descubierto. Paciente cmodo y relajado Tenga las manos calientes y la uas cortas. Paciente debe vaciar su vejiga previamente Examine al final las zonas dolorosas Paciente debe respirar por su boca

EXPLORACION DE ABDOMEN
PUNTOS DE REFERENCIA: 4 CUADRANTES

ANATOMA CLNICA
Es indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la clnica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de mayor relieve sintomtico.

ZONAS DEL ABDOMEN

Con el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdominales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas de un trazado constituido de la forma siguiente: Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X.

 Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene as un tablero, un tanto irregular, que contiene en su rea los rebordes costales, el apndice xifoides y las porciones bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero presenta las nueve zonas de proyeccin visceral abdominal ms importantes

 En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio; a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos ltimos corresponden en su porcin externa, casi totalmente, las partes duras (ltimas costillas); pero profundamente, las porciones laterales altas de la cavidad abdominal. En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o regin umbilical y a los lados, los vacos o flancos derecho e izquierdo. En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda.

 Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2). Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las lneas convencionales descritas, tenemos las zonas lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas verticales convencionales, las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que se continan sin lmites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas en la pared anterior.

EXPLORACION DE ABDOMEN
PUNTOS DE REFERENCIA: 9 REGIONES
1. 2. 3. Epigastrio Mesogastrio Hipogastrio

4.
5. 6.

Hipocondrio D
Hipocondrio Izq Flanco D

7.
8. 9.

Flanco izq.
Fosa iliaca D Fosa iliaca Izq.

EXPLORACION DE ABDOMEN

Cuadrante Cuadrante sup. sup. derecho izquierdo Cuadrante inf. derecho Cuadrante inf. izquierdo

 La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas, formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expensas del trazado de dos lneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo. Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas de anatoma clnica, pues las descripciones y las localizaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se pueden referir a un sistema que al otro.

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS

Nos referiremos al contenido de las nueve zonas topogrficas descritas por la escuela francesa, ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores anglosajones.

1. Epigastrio
Lbulo izquierdo del hgado; una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.

2. Hipocondrio derecho
Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; parte del colon transverso y ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal.

3. Hipocondrio izquierdo.
Lbulo izquierdo del hgado; tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y cola del pncreas.

4. Mesogastrio o zona umbilical

Epipln mayor; porcin baja gstrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.

5. Vaco o flanco izquierdo

Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

6. Vaco derecho o flanco derecho

Parte del intestino delgado y colon derecho.

7. Hipogastrio
Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y urter, as como el tero en la mujer.

8. Fosa iliaca izquierda

Sigmoides; porcin baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas.

9. Fosa iliaca derecha

Ciego y apndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos.

Regiones Lumbares (internas o renales)

En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riones derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres.

EXPLORACION DE ABDOMEN
TECNICAS DE EXPLORACION: 1. INSPECCION 2. AUSCULTACION 3. PERCUSION 4. PALPACION

 Siempre se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpacin profunda realice una palpacin superficial. La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y despus plpelo.

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO

Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares. Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales. Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquido.

EXPLORACION DE ABDOMEN

INSPECCION:
PIEL: color, equimosis, cicatrices. CICATRIZ UMBILICAL: situacin, forma, tamao. color VENAS SUPERFICIALES: Hipertensin portal CONTORNO SIMETRIA MOVIMIENTOS: con respiracin, peristlticos MASAS Y HERNIAS

INSPECCION ABDOMINAL

INSPECCION

VENAS SUPERFICIALES
No visibles en personas normales. Se distienden y son visibles en obstruccin portal ( 1) y vena cava inferior ( 2 ).

VENAS SUPERFICIALES

Los contornos alterados del abdomen son:

1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa. 2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica. 3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.

TIPOS DE CONTORNO ABDOMINAL

CONTORNO ABDOMINAL

ABDOMEN GLOBULOSO

DISTENSION ABDOMINAL

DISTENSION ABDOMINAL

CAUSAS:
ASCITIS OBSTRUCCION INTESTINAL ILEO PARALITICO EMBARAZO MASAS

EXPLORACION DE ABDOMEN

AUSCULTACION:
RUIDOS HIDROAEREOS: frecuencia (5 35/min), intensidad, timbre ROCES DE FRICCION: Hgado, bazo SOPLOS ARTERIALES: Aorta, renal, femoral

Auscultacin
Se podr realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso comn. Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min. Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.

AUSCULTACION

AUSCULTACION SOPLOS ARTERIALES

AUSUCULTACION AORTA

AUSCULTACION A. RENALES

AUSCULTACION A. ILIACAS

BUSQUEDA DE ROCES

EXPLORACION DE ABDOMEN

PERCUSION:
4 CUADRANTES: matidez, timpanismo ALTURA HEPATICA: LMCD ( 6 12 cm ) MATIDEZ ESPLENICA: Lnea de Piorry ESPACIO DE TRAUBE: burbuja gstrica MATIDEZ DESPLAZABLE: Ascitis

Percusin
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.

PERCUSION

PERCUSION

PERCUSION HEPATICA
Mide la altura heptica: 6 12 cm ( LMC ); 4 8 cm ( lnea medioesternal ). Es la forma correcta de definir hepatomegalia. Percutir primero el nivel superior ( cambio de sonoridad a mate) aprox 5to EID y luego medir la distancia entre este y el borde inferior. La matidez heptica puede desaparecer en interposicin de colon ( Signo de Chilaiditi ) o neumoperitoneo ( Signo de Jobert ).

ALTURA HEPATICA

ALTURA HEPATICA

LMC

PERCUSION ESPLENICA
El bazo se encuentra situado en el hipocondrio izq. a la altura de la novena y undcima costilla, con su eje longitudinal siguiendo el trayecto de X costilla. El polo anteroinferior no excede la lnea que une la articulacin esternoclavicular izq. con la punta de XI costilla del mismo lado ( Lnea de Piorry )

LINEA DE PIORRY

BAZO: LINEA DE PIORRY

PERCUSION DE BAZO

MATIDEZ DESPLAZABLE

MATIDEZ DESPLAZABLE

MATIDEZ DESPLAZABLE

EXPLORACION DE ABDOMEN

PALPACION:
RESISTENCIA MUSCULAR DOLOR/ SENSIBILIDAD MASAS BORDE HEPATICO: Reborde costal derecho BAZO OTROS: Rin, pulsacin artica, colon.

PALPACION:
En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as como los rganos superficiales (cara superior y borde anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el ploro) y los rganos profundos (pncreas, aorta, ovarios, riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede aparecer como superficial o profunda.

PALPACION
Se emplea para evaluar los rganos de cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masa, lquido, zonas sensibles. Al palpar rganos ( hgado, bazo )evaluar: tamao, forma, superficie, consistencia, dolor, movilidad. Debe asegurarse que el paciente est cmodo y abdomen relajado. Las manos debe estar templadas.

PALPACION
Palpe los cuatro cuadrantes dejando las reas dolorosas al final. Coloque la palma con los dedos extendidos, utilizando la yema de los dedos para palpar. La palpacin superficial identifica resistencia y zonas de dolor. La palpacin profunda sirve para palpar rganos como hgado, bazo; se introduce la mano en momento de mayor inspiracin

 Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual. Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano (fig. 5.6). Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. Realizar la hipnosis del paciente.

Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal

Mtodo de Galambos.

La palpacin superficial monomanual

consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial

Palpacin monomanual

PALPACION SUPERFICIAL

PALPACION PROFUNDA

 Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en la expresin facial del examinado. Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.

 Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada. Debe palparse el msculo rectoabdominal, que comprende dos grandes msculos centrales, a los lados de la lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.

 Se exploran tambin los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea media, pero esto no representa un problema significante. Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones.

 se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios.

 Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial

Exploracin del espesor de la piel.

Exploracin de la sensibilidad parietal: la piel es explorada con un alfiler

 Para comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estar, determinados por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles defectos posturales del sujeto.

PALPACION PROFUNDA

Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen.

Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (palpacin profunda)

La palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral.

 La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual).

Tipos de palpacin bimanual

1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas, 3. Anteroposterior o de peloteo.

4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto.

En la palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.

Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto

Correcto

Incorrecto

 La palpacin bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.

Palpacin bimanual con las manos superpuestas

La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo

La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable ms bien a los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las visceras ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos desempean un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.

Palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo

PALPACION DE HIGADO

ESPIRACION

INSPIRACION

 la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de ,la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

Maniobra de deslizamiento de los dedos.

 Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.

Masas palpables
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.

 Las estructuras abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en oposicin a una estructura redondeada de una masa anormal.

PALPACION DE HIGADO

METODO DE RASCADO

PALPACION DE BAZO

PALPACION DE BAZO

PALPACION DE AORTA

PALPACION DE AORTA

SIGNO DE OLEADA

MANIOBRA DE MURPHY

IRRITACION PERITONEAL
Rigidez involuntaria de msculos abdominales Sensibilidad y defensa Ausencia de ruidos intestinales Signo de rebote ( Blumberg positivo) Prueba de obturador positivo Prueba de psoas positivo Signo de Rovsing positivo Prueba de choque de taln positiva ( Markle)

Signos y epnimos
Signo de Rove: Constituye la epigastralgia que inicialmente presentan los pacientes portadores de apendicitis aguda. Signo de Blumberg: Dolor a la descompresin brusca de la pared abdominal, en la fosa iliaca derecha Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con frecuencia hacia la regin periumbilical en la apendicitis aguda. Signo de Rovsing: La expresin retrgrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensin gaseosa del ciego inflamado

Signos y epnimos
Signo del obturador descrito por Cope: En los casos de apendicitis pelviana, en contacto con el msculo obturador interno, se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la lnea media. Signo de Cullen o Hofsttter: Oscurecimiento de la piel de la regin periumbilical. Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis. Signo de Grey Turner: Es igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos

Signos y epnimos
Signo de courvoisier-terrier Vescula palpable llena de
bilis

SIGNO DE REBOTE

PRUEBA DE PSOAS SIGNO DEL PSOAS DOLOR AL ELEVAR MIEMBRO IFNERIOR DERECHO

PRUEBA DE OBTURADOR

FIN
GRACIAS