Curso 8ºCarec-Manual Completo

Curso: Solucin de Problemas Mediante el Uso de Anlisis Causa Raz
Solucin de Problemas Mediante el Uso de Anlisis Causa Raz
Programa
Da 1: Maana : Expectativas - Introduccin Conceptos Bsicos -Tipos de fallas Tarde: Jerarquizacion de problemas - Cuantificacin del impacto Maana : Ejercicios Jerarquizacin de Problemas Tarde Da 3: : Anlisis Causa Raz Diferenciacin de Causas Races por tipo
Da 2:
Maana : Anlisis Causa Raz - Ejercicios Tarde: Anlisis costo - riesgo - beneficio
Da 4:
Maana : Anlisis costo - riesgo beneficio para Soportar Decisiones Tarde : Anlisis costo - riesgo beneficio - Ejercicios
Da 5:
Maana : Sistema Gerencial para la Solucin de Problemas Tarde: Sistema de Seguimiento Problemas Crnicos
Objetivo General
Mostrar un sistema estructurado para la solucin
de problemas que ayude a los participantes a

evitar la destruccin continua de valor en sus procesos
Objetivos Especficos
Lograr la definicin correcta de un problema como paso fundamental para solucionarlo
Asegurar una adecuada cuantificacin del impacto de cada

problema con el objeto de focalizar los esfuerzos en los ms importantes y poder comprobar la rentabilidad de las soluciones propuestas para resolverlos
Mostrar una metodologa sencilla, pero muy eficaz, para

conseguir las causas races fsicas y latentes de un problema, as como sugerir a la gerencia sobre aspectos fundamentales para su atencin
Objetivos Especficos (cont.)

Comprender un mtodo rpido para la justificacin de las soluciones a un problema, mediante un anlisis de los
beneficios / riesgos que conlleva la solucin o no de una causa

raz, versus el costo de solucin Mostrar un esquema apropiado para reportar los resultados de un ACR Sugerir un sistema de seguimiento a los problemas, un sistema gerencial y un sistema de comunicacin como garantes de la solucin continuada de los problemas crnicos
Tipos de falla Fallas en componentes/equipos/sistemas Desviaciones operacionales/prdida de eficiencia Problemas administrativos/mdicos/otros
Tipos de falla segn su frecuencia

Fallas/eventos aislados de alto impacto (Donde se tiende a poner mayor atencin) Fallas crnicas o recurrentes (Por donde normalmente se destruye mas valor)
Deber darse mayor atencin a las Fallas Crnicas o Recurrentes, las cuales denominaremos Problemas en este taller Las solucin de estos Problemas redundar en una reduccin inmediata del riesgo de ocurrencia de Eventos Mayores o Catastrficos, ya que stos tienen SIEMPRE su origen en causas comunes a los problemas crnicos La metodologa de ACR tratada aqu se aplica a cualquier tipo de falla (Evento espordico o Crnico)
...crece la probabilidad de un evento mayor
1 Evento Catastrfico 1 Major Incident

10 Incidentes menores que causan Causantes de
6.500 ordenes de trabajo por ao
Mientras crezcan los defectos ....
Cada 20.000 defectos en un sistema crean
1 Evento Catastrfico
10 Incidentes menores que causan Causantes de
6.500 ordenes de trabajo por ao
20 30% de los costos(*) 60-70 % del lucro cesante
70 80% de los costos(*) 30-40 % del lucro cesante
Cada 20.000 defectos en un sistema crean

(*) Mantto. correctivo
Definicin del Problema

(un problema bien definido es un problema mitad resuelto)
Definicin del Problema

El problema es lo que causa la prdida. Es el dolor. No debe hacerse referencia a la posible causa. Ejemplos: Fallas Recurrentes Bombas P-1002 y no Problemas de Cavitacin Bombas P-1002 Baja Produccin Crudo Pozo W-105 y no Problemas de arenado Pozo W-105 Fallas Intercambiadores E-2112 y no Corrosin Intercambiadores E-2112
Definicin del problema

Qu: Enunciado del Problema. Qu no es: Deber buscarse alguna relacin del problema con otra situacin similar donde no se producen fallas. Cundo: Cundo comenz? o Cundo ocurre (guardia de noche, luego de un mantenimiento, a pocos minutos del arranque, despus de una modificacin de sistema). Deber buscarse alguna relacin del problema con la hora / fecha de ocurrencia Cundo no es: Deber buscarse alguna relacin del problema con la hora / fecha en que no ocurre o en las que no exista este problema. Dnde: Dnde ocurre? Sitio especfico (en una plataforma muy lejana, justo al lado de un equipo con altas vibraciones, en los platos superiores de la torre). Deber buscarse alguna relacin del problema con la localidad de ocurrencia. Dnde no es: Deber buscarse alguna relacin del problema con la localidad donde no ocurre. Impacto: (importante llevar a $/ao) Seguridad: Ambiente: Produccin: Costo de mantenimiento:
Definicin del problema (ejemplo)

Qu: Fallas Recurrentes Cintas Transportadoras de Arena Qu no es: En las Cintas Transportadoras de piedra picada Cundo: Uso con arena hmeda Cundo no es: Uso con arena seca Dnde: Planta Oriental Dnde no es: Resto Plantas
Impacto: Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se produce rotura sbita de la cinta. Ambiente: No Produccin: 233 M$/ao Costo de mantenimiento: 56 M$/ao
Definicin del problema (ejercicio)

Tome un problema crnico de su rea de trabajo y defnalo segn el esquema:
Qu: Qu no es: Cundo: Cundo no es: Dnde: Dnde no es: Impacto: Seguridad: Ambiente: Produccin: Costo de mantenimiento:
Jerarquizacin de Problemas
Mtodo para jerarquizacion de los problemas Recurrentes segn su impacto Listas de malos actores (todas las familias de equipos)
Reportes de gestin
High lights operacionales SAP (costos de Mantto).
Reportes de Confiabilidad
Entrevistas a personal clave Resultado: lista jerarquizada de problemas
recurrentes segn impacto econmico ($/ao), Donde el impacto econmico estar representado por la exposicin al riesgo
La exposicin al riesgo ser entendida como el impacto que tendr un evento o grupo de eventos en el futuro si no hacemos nada en el presente para cambiar la expectativa. Puede ser expresado en trminos de: Probabilidad x consecuencia Frecuencia x consecuencia
Ejemplos 1. La cinta transportadora PC-9514 falla tres veces por mes. Las consecuencias son: 1.200$ de penalizacin por ocasin, con costos tpicos de reparacin de 200$ Exposicin al Riesgo = (3x12) x (1.200 + 200) = 50.400$/ao 2. Se estima que en el sistema de tubera de Propano XL-12, puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1 vez en 10 aos y que existe una probabilidad de ignicin de 50%. Esto produce un riesgo de explosin de 1 en 20 aos. Si la consecuencia de la explosin es de 1 milln de $, Exposicin al Riesgo = (1/20) x 1.000.000$ = 50.000$/ao
3. Las fallas recurrentes en vlvulas de bloqueo en servicio HF han producido las siguientes prdidas de oportunidad en la planta de Alquilacin: Ago 02 (180 M$), Mar 03 (320M$) y Ene 04 (170 M$). Exposicin al riesgo = (180+320+170)/2.45 = 273 M$/ao 4. Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$ en costos de mantenimiento (repuestos, asistencia tcnica, contratos). La estadstica indica que falla cada 4.5 aos. Exposicin al Riesgo = (1/4.5) x 560 = 124.4 M$/ao Si la informacin detallada sobre costos de mantenimiento no est disponible pueden tomarse valores estndares.
Ejemplos: Falla de rodamientos en bombas: 4.500 $ Falla en sellos mecnicos en bombas: 6.000 $ Falla en sellos mecnicos dobles en bombas: 8.500 $ Falla de rodamientos en motores elctricos: 3.000 $ 5. Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante los ltimos 12 meses. Las fallas fueron por sellos mecnicos y rodamientos en igual cantidad. Exposicin al Riesgo = 23 x (6.000+4.500)/2 = 120.7 M$/ao
Problemas Recurrentes rea Conversin Media

IMPACTO M$/AO # PROBLEMA COSTOS MANTEN. PRDIDAS DE OPORT. 273 124.2 120.7 7.2 15 43.2 35 TOTAL 273 124.2 120.7 50.4 50
1 Fallas Recurrentes Vlvulas Bloqueo HF 2 Fallas Compresor K-5401 3 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 4 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 5 Baja Confiabilidad Tubera de Propano XL-12
Riesgo adicional. Se presenta en $/ao y es usado cuando el impacto medible no es evidente.

CASO TIPICO: La fuga de gas que se convierte en explosin
La fuga en si misma representa un bajo impacto (prdida de hidrocarburo). Igualmente se requerir de gastos por reparacin, limpieza, multas, etc. Sin embargo, el mayor impacto es el riesgo de que la fuga consiga una fuente de ignicin, resultando en una explosin que cause daos a personas y equipos. Por esta razn, las consecuencias de una fuga de gas incluyen la probabilidad de una explosin. As,
Exposicin al Riesgo
incluye:
Probabilidad de una fuga de gas
Consecuencia de la fuga de gas
Consecuencia de la Fuga de gas
incluye: Probabilidad X de la Ignicin del gas
Probabilidad de X Causar Heridas/daos
Consecuencias de Heridas/daos
Evento Expresado en rbol de Fallas

Daos a personas Y/o equipos por Explosin de Fuga de gas
Ocurrencia De Explosin
Ocurrencia de Consecuencia De dao
Presencia De Fuga
Presencia De fuente De ignicin
Dao A personas
Dao a equipos
Presencia De personas
Persona Presente Es afectada
Ejemplo Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen agua de enfriamiento a una mquina de alta velocidad. Entre las dos suman 14 fallas en los ltimos 12 meses (TPPF = 2 bombas X 12 meses/ 14 fallas = 1.7 meses). El TPPR es de 8 das. En caso de falla de ambas bombas (doble contingencia) se incurre en una Prdida de Oportunidad de 680 M$. Cul es la Exposicin al Riesgo en esta situacin? Conviene gastar 250 M$ en modificacin del sistema/adecuacin hidrulica de las bombas?
P-512
A
B Exposicin al Riesgo (debido solo a los impactos en mantenimiento) = 14 x (6.000+4.500)/2 = 73.500 $/ao
El Riesgo Adicional considera la probabilidad de la doble contingencia en virtud de la alta exposicin a ese riesgo, debido a la frecuencia de fallas. As, la Probabilidad de que una bomba falle mientras la otra se encuentra en reparacin causa el Riesgo Adicional.
En promedio 7 fallas por ao (c/b) x exposicin de 8 das, resulta en una PF = 7x8/365 = 0.153 15.3 %
Exposicin al Riesgo (debido al Riesgo Adicional) = 0.153 X 680 M$ = 104 M$/ao Exposicin al Riesgo Total = 73.500 + 104.000 = 177.500 $/ao
Conviene gastar 250 M$ en modificaciones del sistema/adecuacin hidrulica de las bombas? ???????
Problemas Recurrentes rea Conversin Media

# PROBLEMA COSTOS MANTEN. PRDIDAS TOTAL DE OPORT. 273 73.5 124.2 120.7 7.2 15 43.2 35 104 273 177.5 124.2 120.7 50.4 50
1 Fallas Recurrentes Vlvulas Bloqueo HF 2 Fallas Recurrentes Bombas P-512 A/B 3 Fallas Compresor K-5401 4 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 5 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 6 Baja Confiabilidad Tubera de Propano XL-12
Cuantificacin Impacto (ejercicio)

Tome el problema de su rea y cuantifique el impacto anual en $/ao. Visualice si existe riesgo adicional y calclelo.
Metodologa de Anlisis Causa Raz
Herramientas Tpicas de Anlisis de Fallas

Diagrama de flujo rbol Lgico Lnea de tiempo Espinas de Pescado Tormenta de ideas Esquema Causa-efecto Anlisis de Cambios Recoleccin de Data Pareto Trpode Histograma Diagramas de Correlacin Arbol de fallas Grupo generador Soluciones Creativas Anlisis lgico
Fundamentos del anlisis causa raz

Causas y efectos son la misma cosa Se dan pasos pequeos La cadena interminable de causas y efectos debe detenerse cuando la solucin a una causa se escape del alcance de la gerencia Cada efecto puede tener una o varias causas (formacin raz del rbol)
Lesionado
Efecto
Causado por
Cada (causa)
Efecto
Causado por
Piso mojado (causa)

Efecto
Causado por
Vlvula fugando (causa)

Efecto
Cada causa debe ser validada antes

de continuar bajando a otras causas.
Causado por
Falta mantto. (Causa)

Efecto
Metodologa de Anlisis Causa Raz Diagrama Causa Efecto
Evento
Manifestaciones de la Falla Hiptesis Races Fsicas Intermedias
Causa Raz Fsicas Causa Raz Humanas Causa Raz Latentes

Atencin Gerencia
BCRA 3.32
Causas Races
Causa Raz Fsica Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina directamente la falla. Su solucin resuelve la situacin de falla. Ej.: Material empaquetadura inadecuado. Causa Raz Humana Identifica las acciones humanas que disparan la causa raz fsica. Ej.: Seleccin inadecuada de la empaquetadura. Causa Raz Latente (Organizacional) Representan la manifestacin de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas races humanas. Solo su erradicacin garantizar que la falla no se repita en el equipo/sistema estudiado o en uno similar. Se basa en que el
origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal
supervisorio o de la gerencia. Ej.: Falta de adiestramiento, incumplimiento prcticas/ procedimientos, MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de actualizacin de la informacin), entre otros.
Definicin de Causa Raz

Se refiere a la(s) causa(s) ms bsica(s) que puede(n) ser razonablemente identificada(s) y que la gerencia tiene control para prevenir
La razn ms bsica para una falla/problema/deficiencia que si es corregida prevendr la recurrencia
CONFORMACIN BASICA
Equipos Naturales de Trabajo
Expertos en el Manejo y Operabilidad de Sistemas y Equipos OPERADOR (LDER) Expertos en Reparacin y Mantenimiento de Sistemas y Equipos MANTENEDOR
Asesor Metodolgico FACILITADOR
Visin Global de Procesos INGENIERO PROCESOS ESPECIALISTAS Expertos en reas Especificas Especialistas en GSP
Visin Sistmica de la Actividad PROGRAMADOR
Anlisis Causa Raz: Caso Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B

Las bombas P-6501A/B fueron instaladas nuevas 5 aos atrs. Sustituyeron a otras de vieja tecnologa (sobre todo de sellado) debido a un aumento de
capacidad de la unidad. Tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u. 60% son

atribuidas a sellos mecnicos y 40% a rodamientos (estadstica de fallas). Las fallas de sellos mecnicos se han evidenciado que se producen en 30% de los casos por efectos de fatiga del material de las caras, fuelle y otras partes de los
sellos, producidas por los golpes mecnicos derivados de un problema crnico

de altas vibraciones de estas bombas. 70% de las fallas son ocasionadas por efecto del sobrecalentamiento y erosin de las caras producidos por baja presin y bajo flujo del lquido de barrera (lubricante de las caras de los sellos). Fueron descartadas causas de sobrecarga y degradacin o corrosin, las cuales junto con fatiga, sobrecalentamiento y erosin representan las causas tpicas de fallas de componentes mecnicos.
Definicin del problema

Qu: Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B de la Unidad CD-1 Qu no es: Fallas en las Bombas P-7501 A/B de Azufre-1 (similares pero con distinto sistema de sellado). Las bombas anteriores fallaban muy poco. Cundo: Desde el comienzo de operacin, luego de un aumento en la capacidad de la unidad CD-1. Las fallas se incrementaron desde la primera vez que llevaron las bombas a reparar en el taller mecnico. Cundo no es: Ocurran menos fallas antes de llevar la primera bomba al taller. Dnde: Planta CD-1 Dnde no es: Azufre-1 Impacto: Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se produce fuga sbita a travs de lo sellos mecnicos. Ambiente: No. Potencialidad de escape de HC a la atmsfera. Produccin: 158 M$/ao Costo de mantenimiento: 95 M$/ao
FALLAS RECURRENTES P-6501A/B
Evento
FALLAS DE SELLOS MEC.
60% Manifestaciones
FALLAS RODAMIENTOS
40%
30%
FATIGA
70%
EROSION
SOBRECALENTAMIENTO
SOBRECARGA
DEGRADACIN O CORROSIN
GOLPES CONTINUOS
BAJA PRES./FLUJO LIQUIDO BARERA
ALTA VIBRACION
Anlisis Causa Raz: Caso Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B (cont.)
Luego de una investigacin, avalada por el fabricante y el departamento de Ing. de Procesos (quienes especificaron los requerimientos operacionales de las bombas), pudo determinarse que stas fueron especificadas para un rango mayor (futuro) de operacin, previendo un nuevo aumento de capacidad. Esto produce que para el esquema actual de operacin, las bombas operan por debajo del flujo mnimo recomendado por el fabricante para operacin continua, lo cual ocasiona un problema conocido como Recirculacin Interna, estado inestable que produce altas vibraciones. Fue descartada cualquier otra causa de vibracin inducida mecnicamente (desalineacin, desbalance, entre otras). Por otro lado, el problema de bajos flujo y presin del liquido de barrera se encontr debido a la no adquisicin de un sistema de presurizacin automtica de sellos (peso de 80%), el cual es requisito fundamental para la buena operacin de los sellos. Se desconoca de la existencia de esta tecnologa. En paralelo deba realizarse la presurizacin manualmente, cosa que no fue realizada apropiadamente debido a sobrecarga en las actividades de los operadores. Al existir un alto nmero de bombas con este tipo de sello, la presurizacin manual se haca imprctica. A esta causa se asign un peso de 20%.
Evento
60% Manifestaciones
SOBRECALENTAMIENTO
FALLAS RODAMIENTOS
40%
30%
FATIGA
70%
EROSION BAJA PRES./FLUJO LIQUIDO BARERA
GOLPES CONTINUOS
ALTA VIBRACION
RECIRCULACIN INTERNA
INDUCCIN MECNICA
CRF CRH
CRL
OPERACIN POR DEBAJO FLUJO MINIMO
SELECCIN CARCTER. INADECUADAS
FALTA CONCIENCIA EFECTOS BAJO FLUJO
AG
ADIESTRAMIENTO / COMUNICACION
Evento
60% Manifestaciones
SOBRECALENTAMIENTO
FALLAS RODAMIENTOS
40%
30%
FATIGA
70%
GOLPES CONTINUOS
ALTA VIBRACION
RECIRCULACIN INTERNA SINTEMA DE PRSUR. INADECUADO
CRF CRH
CRL
80%
OPERADOR NO REALIZA PRESUR. MANUAL
MALA SELECCION
20%
DESCONOCIMIENTO TECNOLOGIAS EXIST.
SOBRECARGA DE ACTIVIDADES
AG
CONGRESOS / SEMINARIOS
Anlisis Causa Raz: Caso Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B (cont.)
Por su parte las fallas de los rodamientos, las cuales alcanzan 40% del total, son debidas a daos por fatiga y a sobrecarga axial. Ambos daos son evidentemente visibles en el material de los rodamientos. La sobrecarga, que segn el grupo evaluador tiene un peso de 60% en las fallas de rodamientos, se ha visto debida a un excesivo empuje axial causado por la instalacin inadecuada de los rodamientos en el taller. Al no disponerse de la herramienta de torque recomendada con hincapi en el manual de mantenimiento de estas bombas, los mecnicos realizaban el apriete a pulso. El manual no era consultado por estar en ingls. La fatiga, con 40%
del peso, al igual que en los sellos mecnicos, es debida a la alta vibracin
presente en estas bombas.
Evento
60% Manifestaciones
SOBRECALENTAMIENTO
FALLAS RODAMIENTOS
40%
FATIGA
30%
GOLPES CONTINUOS
70%
SOBRECARGA
FATIGA
ALTA VIBRACION
ALTA VIBRACION
RECIRCULACIN INTERNA SINTEMA DE PRSUR. INADECUADO EMPUJE AXIAL EXCESIVO
CRF CRH
CRL
80%
20%
MALA SELECCION
OPERADOR NO REALIZA PRESUR. MANUAL
MECANICOS NO SIGUEN PROCED. FABR.
DESCONOCIMIENTO TECNOLOGIAS EXIST.
SOBRECARGA DE ACTIVIDADES
NO EXISTE CULTURA CONSULTA INFOR. TECNICA (INGLES)
AG
CONGRESOS / SEMINARIOS
CULTURA DOCUMENTACION
Resultados ACR
1. 34% (30x60+40x40=34%) del problema causado por altas vibraciones debidas a bajo flujo Recom: instalar lnea de recirculacin al tanque de succin para garantizar flujo mnimo. Emitir memo a ing. de procesos para mencionar ste y otros casos donde se han sobre estimado las bombas con las consecuencias vistas. Costo: 78 M$ 2. 33.6% (70x60x80=33.6%) del problema causado por inadecuado sistema de presurizacin. Recom: instalar nuevo sistema de presurizacin automtico de sellos, incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar a fabricante para que dicte charla tcnica. Costo: 239 M$ 3. 24% del problema causado por instalacin inadecuada de rodamientos Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas tcnicas a grupo de mecnicos por parte del fabricante. Sin costo. 4. 8.4% (70x60x20=8.4%) del problema causado por sobrecarga actividades operador Recom: nuevo sistema de presurizacin automtico
Causas Races Latentes ms Comunes

Procedimientos Diseo Administracin del Mantenimiento Orden y Limpieza Adiestramiento Comunicaciones Organizacin Conflicto de Metas Integridad de Equipos Defensas Condiciones promotoras de error humano
Cules son las Causas Races Latentes de los problemas actuales de su Organizacin?
Cada problema tiene asociadas distintas Causas Races Latentes

Accidentes Fallas recurrentes de Equipos Bajos TPEF Prolongacin paradas programadas Alcances de mantenimiento fuera del ptimo Altos costos de mantenimiento Otros

BAJA CONFIABILIDAD TORRE REG. HF
Descripcin del Evento
MODO DE FALLA
BAJO ESPESOR PARED
MODO DE FALLA
Cmo puede?
AUMENTO VELOC. CORROS.
Hiptesis Descartadas
FIN VIDA UTIL
Cmo puede?
MATERIAL INADECU.
PROCESO MAS CORROSIVO
Cmo puede?
AGUA > 1% TEMP. FONDO > 220C
Causas Races Fsicas Causas Races Humanas
Cmo puede?
INCUMPLIM. PROCEDIMIENTO
Por qu?
50%
FALTA DIFUSION PROCEDIMIENTO
FALTA CONCIENTIZAR OPERADOR
50%
Causas Races Latentes Atencin Gerencia
CULTURA DOCUMENTACION
TRABAJO EN EQUIPO
Ejercicio
La bomba P-5213 fall en forma catastrfica por falla de los rodamientos e inoportuna intervencin del operador, quien no se percat a tiempo del dao. Este descuido se atribuy al relajamiento en las rutinas normales del operador. La falla del rodamiento se encontr debida a su instalacin inadecuada, lo cual produca excesiva carga axial sobre el mismo y su consecuente recalentamiento. El personal del taller segua un procedimiento tpico (pero incorrecto para el caso de esta bomba) para la instalacin del rodamiento, sin verificar el procedimiento muy bien detallado en los manuales del fabricante. Los manuales no son generalmente consultados porque estn en ingls y usualmente se encuentran disponibles en un edificio lejano al taller. El representante del fabricante de la bomba asisti a los mecnicos durante el armado y adiestr a un grupo de ellos para evitar futuros problemas. Realice el Anlisis Causa Raz correspondiente a este evento, llegando hasta la(s) causa(s) latente (s) y los aspectos de Atencin Gerencial.
Ejercicio
El Condensador de tope de la torre lavadora de una planta de tratamiento de propano fall por fugas internas en Marzo 99. Al analizar la causa de la falla, se encontr que se debi al uso de una empacadura de material inadecuado (asbesto) para el servicio (vapor de media presin). Meses antes se haba reemplazado el vapor de baja presin por media sin verificar el material de la empacadura. Fue reemplazada por acero inoxidable segn normas. Luego, durante la parada de la planta en Dic 99, el equipo fue abierto para Inspeccin y le fue instalada nuevamente la empacadura de asbesto, ya que fue la informacin que todava apareca en la lista de empacaduras de la planta. El equipo fall por la misma causa en marzo 2000. La penalizacin por ambas fallas sum 930 M$. Encuentre las causas races latentes y los aspectos gerenciales para ambas fallas.
Ejercicio
Realice el Anlisis Causa Raz a un problema de su localidad. Complete datos que no posea, los cuales podr actualizar una vez regrese a su sitio de trabajo. Encuentre las causas races latentes y los aspectos gerenciales.
Agrupamiento de Resultados de un ACR

En casos complejos de anlisis podran generarse una gran cantidad de causas races relacionadas. En estos casos se recurre al agrupamiento de distintos tipos de causas races en, por ejemplo, Incumplimiento de Procedimientos, Falta Pericia Personal de Mantenimiento, Diseo Inadecuado, entre otros.
As, podra resultar: 1. 27% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Inspeccin del Equipo Recom: Impartir talleres de actualizacin en tcnicas de inspeccin de equipos estticos. Costo: 35 M$ 2. 22.3% del problema causado por diseo inadecuado del equipo. Recom: Realizar modificaciones de diseo sugeridas por el fabricante. Costo: 146 M$ 3. 16% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Operacin del Equipo Recom: Cumplir con procedimiento (traducido). Sin costo. 4. 5.4% del problema causado por Uso Material Empaquetadura Inadecuado Recom: Utilizar solo material inoxidable AISI 316.
Anlisis Costo Beneficio Riesgo
Optimizacin del costo industrial

Cambios
Planes de operacin Y mantenimiento
Operacin Diaria
Evaluacin de Factibilidad Evaluacin de proyectos (Rentabilidad) Estrategias de mantenimiento
Data Histrica Confiabilidad Gestin Costos
Identificacin de problemas Jerarquizacin de costos Descripcin de problemas
Identificacin de las soluciones Potenciales Optimizacin mantenimiento Opciones de cambio de diseo
Optimizacin del costo industrial

Cambios
Reingeniera
Rediseo
Aplican solo si primero son agotados los recursos para mejora va plan de mantenimiento o mediante mejores Prcticas o procedimientos operacionales. Generalmente aplican para situaciones en las que la oportunidad asociada a la utilizacin de la nueva tecnologa es muy grande, para lo cual debe existir una sustentacin avalada por el anlisis costo - beneficio - riesgo. (Las justificaciones tcnicas ya no son suficientes) Debe vencerse el paradigma: para mejorar la confiabilidad / seguridad se requieren realizar cambios, debemos reemplazarlo por: debemos exprimir los activos
Objetivos en Conflicto
Gaste menos
Menores costos de mantenimiento Menores costos de operacin
Gane ms
Mayor confiabilidad Mejores resultados Mayor vida til Mayor seguridad
Menos paradas
Las Razones en la Industria Para Gastar Dinero Mejorar Confiabilidad Mejorar Eficiencia (incluye productividad) Extender Vida til Cumplimiento de Requerimientos Legales Brillo (Impresin de los Clientes, Moral y otros Intangibles)
Ejercicio
Las bombas P-6501A/B tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u. Aunque no se ha producido la parada de la planta por parada de ambas bombas, existe el riesgo que esto suceda, debido a la alta frecuencia de fallas y el TPPR de 8 das. De producirse la parada de ambas bombas, la parada de la planta producira una prdida de oportunidad de 730M$. Con el objeto de evitar mayor nmero de fallas, dos mecnicos realizan semanalmente labores de mantenimiento preventivas (limpieza planes, presurizacin manual, entre otras). Se consumen en total 18 h/h semanales. Se plantea el rbol del anlisis indicando la ponderacin de cada ramal del esquema sobre el impacto total del problema. Estudie, mediante la aplicacin del Anlisis Costo Beneficio Riesgo, la factibilidad de llevar a cabo las recomendaciones surgidas del ACR.

FALLAS RECURRENTES XX (4 en total. Fondo de Torre)
FALLAS RODAMIENTOS BOMBAS
60%
FALLA DE SELLOS MECANICOS

SOBRECARGA
FALLAS RODAMIENTOS
FATIGA
40%
Cmo puede?
CORROSIN
DESGASTE (Falta Lubricacin)
EROSIN
SOBRECARGA
70%
CORROSIN
30%
FATIGA
ALTAS VIBRACIONES
30%
Cmo puede?
Cmo puede? INADECUADA INSTALACION Causa Raz Fsica RODAMIENTOS
Cmo puede?
NO SE SIGUEN PROCEDIMIENTO FABRICANTE Por qu?
NO EXISTE CULTURA MECNICOS CONSULTA INFORMACIN ENSAMBLAN EQUIPOS FABRICANTE (INGLES) SEGN SU PROPIA EXPERIENCIA Causas Races Latentes
RECIRCULACI Causa Raz Fsica N INTENA
Cmo puede
Cmo puede BOMBA OPERADA Causa Raz Humana POR DEBAJO FLUJO MNIMO
Causa Raz Humana
Por qu LNEA RECIRCULACIN NO SOLICITADA EN DISEO Causa Raz Latente

60% FALLA DE SELLOS MECANICOS
Cmo puede?
EROSIN SOBRECARGA CORROSIN 40%
SOBRECARGA
DESGASTE 60%
INADECUADA LUBRICACIN CARAS
CORROSIN
FATIGA
40%
Cmo puede?
Cmo puede? TUBERAS BLOQUEADAS U OBSTRUIDAS
ALTAS VIBRACIONES
Cmo puede? OPERADOR CIERRA VLVULA
40%
VLVULA CHECK ALEJADA DE BRIDA SELLO
40%
FALTA TRAZA DE VAPOR
20%
Cmo puede? CHECKS EN MAL ESTADO INSTALACIN SITIO INADECUADO

NO INSTALADO DURANTE/LUEGO DE INSTALACIN Causas Races Fsicas
CHECKS DE DISEO/CALIDAD INADECUADOS NO SELECCIONADO SEGN PIPING CLASS
INSTALACIN INCORRECTA Por qu? NO APLICADA BUENA PRCTICA DE INGENIERA NO APLICADA BUENA PRCTICADE INGENIERA
Causas Races Humanas
Causas Races Latentes
Resultados del ACR de las Fallas Recurrentes Bombas XX

60x40+40x30 (36%) = Lnea recirculacin no solicitada en diseo Bajo flujo 40x70 (28%) = Cultura No se siguen procedimientos escritos para armado bombas 60x60x20 (7.2%) = No aplicada buena Prct. Ing. Falta traza vapor 60x60x40 (14.4%) = No aplicada buena Prct. Ing. Check alejado brida 60x60x40 (14.4%) = No seleccionada Check segn P. Class Check de Sub Total: 36% calidad/diseo inadecuados Total 100%
Recomendaciones del ACR de las Fallas Recurrentes Bombas XX

Traducir manual (incluir en carpeta bomba), Charla a mecnicos por fabricante rodamientos. Sin costo (28%) Instalar Lneas de recirculacin en ambas parejas de bombas. Costo: 62M$. Tiempo pago: 2.1 aos, TIR=X%, VPN=YM$. (36%). Reubicar Checks, o instalar trazas vapor, y reemplazarlos por unos adecuados al piping class. Bajo costo. (36%). Instalar sellos dobles con sistema de recirculacin Plan API 53. Costo 135M$. Tiempo pago: 3.5 aos, TIR=X%, VPN=YM$. (36%)
Ver Anlisis Costo Beneficio en Anexos
Claves para Comunicar las Recomendaciones

Generar un Reporte Consistente y Profesional para cada Anlisis Realizar reuniones con responsables de Toma de
Decisiones para presentar las Recomendaciones

y Establecer un Plan de Accin antes de finalizar la reunin
Esquema Reporte del ACR

Resumen Ejecutivo: debe ser un todo. Incluye la descripcin del problema, causas races encontradas y las recomendaciones para su solucin. Deber ser firmado por todos los integrantes del anlisis. Introduccin Descripcin del Problema Causas Races Validadas: Deber justificarse cada causa raz encontrada,
incluyendo las intermedias, pero exceptuando las causas races humanas.

Causas Races Descartadas: Deber justificarse cada hiptesis descartada, incluyendo las intermedias. Conclusiones Recomendaciones Anexos: Esquema Causa Efecto, soporte evidencias, etc.
Cmo se asegura la exitosa implantacin de Solucin de Problemas (Esta es nuestra cultura de trabajo) Implantar un sistema de gerencia basado en rendicin de cuentas Implantar sistema de comunicacin y reconocimiento
Sistema Gerencial para la Solucin de Problemas
Sistema de Gerencia
Objetivos
Controlar y retroalimentar la gestin del proceso de Solucin de Problemas Incrementar la comprensin y compromiso de cada miembro de la organizacin con la direccin estratgica del proceso de Solucin de Problemas
Sistema de Gerencia
Fallas/ Incidentes Reportes
Facilitador
Comit Gua
Direccin Estratgica
Publica Comunica
Adiestra
Equipos Naturales de Trabajo
Plan de Solucin de Problemas

Implementa Monitorea Indicadores Gestin Retroalimenta

IMPLANTACIN PROCESO DE SOLUCIN DE PROBLEMAS
Implantacin sistema de rendicin de cuentas
rbol de anlisis con causas races latentes Soluciones de bajo costo Soluciones con su ACBR Reporte
Adiestramiento bsico niveles gerenciales en ACR Formacin y adiestramiento Grupos de Anlisis y facilitadores de ACR
Designacin Champion de Solucin de Problemas
Identificacin problemas comunes y asignacin a grupos especiales de anlisis
Realizar por equipos los ACR de problemas TOPs
Levantamiento lista de problemas recurrentes jerarquizados segn impacto (Riesgo)
Elaboracin plan de Solucin de Problemas
Eliminacin causas races fsicas y latentes previa verificacin del costo/beneficio/riesgo Visualizar Aspectos de Atencin Gerencial
Seguimiento: Aplicacin/homologacin metodologa y reporte adecuado de los anlisis Paretos de las causas races fsicas y latentes
PLAN DE TRABAJO
Conformacin del Sistema Gerencial para la Solucin de Problemas
Conformacin de los equipos de trabajo
Listado y jerarquizacin de los problemas del Mejorador
Anlisis causa - raz de los problemas TOP 10 Justificacin de las propuestas de cambio
Identificacin ponderada de las soluciones
Sistema de Seguimiento
Gua de Solucin de Problemas
Sistema de Comunicaciones
Objetivo General:
Ayudar al entendimiento y destacar rol de la gente. Comunicar el estado actual y a dnde vamos. Entender y trabajar en prioridades comunes trabajo en equipo. Desarrollar confianza, retroalimentar, celebrar logros, estimular inters y nuevas ideas. Comunicar potencial de oportunidades de mejora. Mantener el proceso como motivador hacia el logro personal y del negocio.
A quin va dirigido
Accionistas y Junta Directiva Gerentes
Jefes de Dpto. y Seccin
Terceros
Trabajadores
Supervisores
Actividades:
Reuniones Aprobatorias.
Campaa Motivacional.
Evaluacin.
Arranque.
Seguimiento y reforzamiento
Reinduccin.
Reuniones Aprobatorias Plan de Solucin de Problemas

Sistema de Comunicaciones Presentacin audiovisual
Campaa Motivacional
(Generacin de Expectativas a nivel Corporativo)
Pendones. Paneles en sitios de acceso pblico. Mini-afiches para escritorios. Tarjetas.
ARRANQUE! Cara A Cara
Presentaciones itinerantes de los lderes. Material divulgativo: Trpticos, Chapas. Material de Apoyo.
Reinduccin al personal Alineacin con: Direccin estratgica y Plan de Solucin de Problemas

Seguimiento
Reforzamiento
Reuniones Cara A Cara. c/6 meses, en cascada.

Inclusin de reseas en Carta Informativa de Presidencia y Gerencia a Junta Directiva. Desayunos Presidencia y Gerencia General con Jefes y Coordinadores. trimestralmente. Envo de material informativo sobre avances del Plan.
Incorporacin en la Intranet de los avances del Plan de Solucin de Problemas Carteleras Informativas. Mensajes alusivos y alentadores hacia la consecucin de metas. Establecer sistemas de reconocimiento como estmulo al progreso. Utilizar calendario anual de la empresa para divulgar los xitos del Plan
Actividad
Reuniones aprobatorias
Medio
Reuniones con presentacin audiovisual .... Pendones. Paneles en sitios de acceso pblico. Afiches escritorios Tarjetas.
Dirigido a
Accionistas. Junta Directiva Corporativo
Lapso propuesto
Campaa Motivacional (Generacin de Expectativas)
Arranque en cascada Cara A Cara
Presentaciones audiovisuales itinerantes de los lderes. Reuniones por c/ Gerencia /Dpto /Seccin. Material informativo, trpticos, chapas.
Corporativo: Gerentes, Jefes, Superv. Coord. Personal Campo y Produccin y Administrativo a todos los niveles. Terceros
Reinduccin
Talleres para alinear al personal con la Visin, Misin, Valores y Objetivos Organizacionales. Carta informativa. Reuniones Cara a Cara en cascada. Desayunos con la Presidencia y Gerencia. Material informativo sobre avances del Plan.
Corporativo Accionistas. Gerentes, Jefes, Superv y Coordinadores. Niveles seleccionados.
Seguimiento
Reforzamiento
Intranet: Cuadro de Mando, Visin, Misin, Valores, Objetivos y Polticas. Carteleras informativas. Mensajes Motivacionales Calendario. Sistema Reconocimiento (estmulo)
Corporativo
Sistema Seguimiento Problemas Recurrentes
Clasificacin de Estatus
El estatus de los problemas se clasificar de acuerdo a la siguiente nomenclatura: S: Solucionado. Debe considerarse un tiempo prudencial para evaluar la efectividad de las soluciones, para considerar el problema como solucionado. SX: Aplicadas las soluciones que esperan solucionar el problema y se espera por un perodo de tiempo prudente para notificarlo como Solucionado. TAA: Terminado Anlisis con solucin e implantacin definida. Deber disponerse de un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas races, recomendaciones y responsables. TAB: Terminado Anlisis con solucin e implantacin por definir. Deber disponerse de un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas races, recomendaciones y responsables.
EA: En Anlisis. Indica que el problema se encuentra en anlisis por un equipo predefinido de trabajo.
NI: Anlisis aun no iniciado.
Informacin Requerida
Ubicacin (Refinera, rea Operacional, Planta, Equipo/instalacin asociada) Nombre del Problema Tipo de Problema (Puntual o Recurrente) Impacto: (Perdidas de Oportunidad, Costos de Mantenimiento) Clasificacin de estatus
Fecha estimada de solucin

Fecha de solucin
Anexos
Proceso Solucin de Problemas a Travs del ACR

Adiestramiento bsico de niveles gerenciales en la herramienta de ACR Designacin de un Champion de Solucin de Problemas
Formacin y adiestramiento de grupos de anlisis y Facilitadores de ACR

Levantamiento de lista de problemas recurrentes, jerarquizados segn su impacto (Riesgo). Listados por UM, Complejo, Refinera y CRP Realizar por equipos de las reas los ACR de los problemas TOPs Se identifican problemas comunes a varias reas y se asignan grupos especiales de Anlisis. Seguimiento a aplicacin/homologacin metodologa, reporte adecuado de los anlisis. Seguimiento a travs de Paretos de las Causas Races Fsicas y Latentes
Eliminacin de las Causas Races Fsicas y Latentes previa verificacin del Costo-Beneficio-Riesgo

Anlisis Costo Beneficio Riesgo Instalacin Lnea Recirculacin Bombas XX
Eva lua c in C / B IM PAC TO TO TAL (AC TUAL).

1. Propuesta.
So lic itud No . Eva lua d o p o r: Em ilio Tre jo Bs*US$= De sc rip . Insta la c i n Lne a d e Re c irc ula c i n Bo m b a s XX Ind ic a d o r Fe c ha
Ene -02
2. Situacin Actual.
2.1. Eve nto s p e ri d ic o s Fa lla s Re c urre nte s
No ta s-p ro b a b . e ve nto s. M nim o M xim o (A ve ra s, fa lla s d e e q uip o s, a c c id e nte s o inc id e nte s)
Pro b a b ilid a d o fre c ue nc ia C o nse c ue nc ia s: M a no d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a C o nsulta s/ le g a l/ o tro s TO TA L Exp o sic i n d e rie sg o a c tua l (Fre c ue nc ia x C o sto ) Bs.
4
M e jo r c a so
5
Pe o r c a so
p o r a o No ta s-c o sto e ve nto s. p o r o c a si n p o r o c a si n p o r o c a si n
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
4.000
5.000 p o r o c a si n
4.000
16.000
25.000 p o r a o
2.2. Efic ie nc ia o p e ra c io na l
M nim o M xim o p o r a o p o r a o p o r a o No ta s-c o sto s o p e ra c .
C o sto d e e ne g a y c o m b ust. Uso d e m a te ria le s C o sto d e la la b o r O tro s c o sto s c o nsta nte s TO TA L
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
20.000 20.000
25.000 p o r a o 25.000 p o r a o
Rie sg o fa lla d o s b o m b a s
Impacto total (a c tua l) 3. Otros factores.
Bs.
36.000
50.000 p o r a o

Eva lua c in C / B IM PAC T O T OT AL (PRO PUEST O ).

1. Propuesta.
So lic itud No . Eva lua d o p o r: Em ilio T re jo De sc rip . Insta la c i n Lne a d e Re c irc ula c i n Bo m b a s XX Ind ic a d o r Fe c ha Ene -02
2. Despus de la modificacin.
2.1. Eve nto s p e ri d ic o s
(A ve ra s, fa lla s d e e q uip o s, a c c id e nte s o inc id e nte s) M nim o M xim o No ta s-p ro b a b . e ve nto s.
Pro b a b ilid a d o fre c ue nc ia C o nse c ue nc ia s: M a no d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a C o nsulta s/ le g a l/ o tro s T OT AL Exp o sic i n rie sg o re sid ua l (Fre c ue nc ia x C o sto )
1
M e jo r c a so
2
Pe o r c a so
p o r a o No ta s-c o sto e ve nto s. p o r o c a si n
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
4.000 0 4.000
5.000 p o r o c a si n 0 p o r o c a si n
p o r o c a si n
Bs.
4.000
10.000 p o r a o
M nim o M xim o No ta s-c o sto s o p e ra c . p o r a o p o r a o
C o sto d e e ne g a y c o m b ust. Uso d e m a te ria le s C o sto d e la la b o r O tro s c o sto s c o nsta nte s T OT AL
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
0 5.000 5.000
7.000 p o r a o
p o r a o
M a ntto / Insp . Lne a s
7.000 p o r a o
Impacto total (p rop uesto) 3. Otros factores.
Bs.
9.000
17.000 p o r a o

Solic itud d e c a m b io
1. Propuesta .
S o lic itud No . Ev a lua d o p o r: Em ilio T re jo C a te g o ra d e l c a m b io : M a yo r si Fo rm a l M e no r
EVAL UAC IO N DE RET O RNO
De sc rip . In sta la c i n Ln e a d e Re c irc ula c i n Bo m b a s XX In d ic a d o r Fe c h a O b je tiv o : Le g a l a b so luto / Re q ue r. se g urid a d Ne g o c io v a ria b le / Be n e f. se g urid a d Be n e fic e n c ia e in ta n g ib le s
En e -02 x
2. Costo del ca mbio.

M in im o Dise o e In g e n ie ra M a n o d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a O tro s c o sto s COS T O T OT AL Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. 0 62.000 M xim o 0 65.000 No ta s.
62.000
65.000
3. B eneficios del ca mbio.

Im p a c to to ta l (A c tua l) Im p a c to T o ta l (Pro p ue sto ) T AS A DE RET O RNO Bs. Bs. Bs. M n im o 36.000 9.000 27.000 M xim o 50.000 p o r a o 17.000 p o r a o 33.000 p o r a o
4. Va lor econmico.
M s la rg o Pe ro d o d e re to rn o d e in v . Pe ro d o d e re to rn o re q . Prim a p a g a d a p o r se g urid a d , a c a ta m ie n to o in ta n g ib le s Re c o m e n d a c io n e s 2,4 2 M n im o Bs.
-4.000
M s c o rto 1,9 a o s a o s
Pro m e d io 2,1 a o s
M xim o (Pa rt e d e l c o st o t o t a l n o c u b ie rt o p o r e l 11.000 re t o rn o d e in ve rsi n e n e l p e ro d o re q .)
Pr xim a a c c i n M to d o d e a ud ito ra Ev a lua d o p o r C h e q ue a d o p o r In d ic a d o r In d ic a d o r Fe c h a Fe c h a

Anlisis Costo Beneficio Riesgo Instalacin Sellos Dobles Bombas XX
Eva lua c in C/ B
1. Propuesta.
So lic itud No . Eva lua d o p o r: Em ilio Tre jo
IMPACTO TOTAL (ACTUAL).

Bs*US$=
De sc rip . Insta la c i n Se llo s Do b le s Bo m b a s XX Ind ic a d o r
Fe c ha
Ene -02
2. Situacin Actual.
2.1. Eve nto s p e ri d ic o s Fa lla s Re c urre nte s
No ta s-p ro b a b . e ve nto s. M nim o M xim o (A ve ra s, fa lla s d e e q uip o s, a c c id e nte s o inc id e nte s)
Pro b a b ilid a d o fre c ue nc ia C o nse c ue nc ia s: M a no d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a C o nsulta s/ le g a l/ o tro s TO TAL Exp o sic i n d e rie sg o a c tua l (Fre c ue nc ia x C o sto ) Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
4
M e jo r c a so
5
Pe o r c a so
p o r a o No ta s-c o sto e ve nto s. p o r o c a si n p o r o c a si n p o r o c a si n
6.000
6.000
24.000
35.000 p o r a o
M nim o M xim o p o r a o p o r a o p o r a o No ta s-c o sto s o p e ra c .
C o sto d e e ne g a y c o m b ust. Uso d e m a te ria le s C o sto d e la la b o r O tro s c o sto s c o nsta nte s TO TAL
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
20.000 20.000
25.000 p o r a o 25.000 p o r a o
Rie sg o fa lla d o s b o m b a s
Impacto total (a c tua l) 3. Otros factores.
Bs.
44.000
60.000 p o r a o
3 3 3 3 3 3 3 9 8 3 8 3 8 3 8 7 3 7 3 7 3 1 0 9 7 8 3 6 5 3 6 4 2 3 6 1 0 9 3 5 8 7 6 5 4 3 2 1 5 0 7 9 4 8 3 7 5 0 2 4 3 6 8 2 1 4 3 0 5 7 9 8 2 3 4 6 0 4 2 3 5 7 9 1 0 3 5 9 8 3 7 2 4 5 6 8 1 3 2 5 7 1 9 0 2 4 6 3 1 8 7 0 2 5 4 9 1 2 3 5 8 1 0 9 2 4 7 6 0 8 1 2 3 4 5 0 7 9 2 1 4

Eva lua c in C/ B
1. Propuesta.
So lic itud No . Eva lua d o p o r: Em ilio Tre jo
IMPACT OT OT AL (PROPUEST O).
De sc rip . Insta la c i n Lne a d e Re c irc ula c i n Bo m b a s XX Ind ic a d o r Fe c ha
Ene -02
2. Despus de la modificacin.
2.1. Eve nto s p e ri d ic o s
(A ve ra s, fa lla s d e e q uip o s, a c c id e nte s o inc id e nte s) M nim o M xim o No ta s-p ro b a b . e ve nto s.
0 4 2 3 5 7 9 1 0 5 8 3 9 7 2 4 5 6 8 1 3 2 5 7 1 9 3 0 2 4 6 1 8 0 2 5 1 4 7 9 2 3 1 5 8 9 4 2 0 7 6 8 1 3 0 4 5 7 9 2 1 4 0 6 8 9 2 5 6 7 9 2 1 4 3 5 9 8 0 1 2 4 9 6 8 2 1 7 3 6 5 8 9 2 3 4 6 8 1 0 2 9 5 8 7 2 1 6 3 7 5 8 0 3 2 7 4 1 6 9 2 0 3 6 8 5 7 9 2 5 4 6 8 3 0 2 6 1 5 7 0 9 2 8 3 7 5 0 2 5 4 6 9 2 1 3 0 5 7 9 8 2 4 6 0 4 2 3 5 7 9 2 4 1 0 3 5 9 8 3 7 2 6 4 5 9 2 1 3 5 7 1 9 3 0 2 4 6 8 2 7 0 5 4 9 1 2 3 5 8 0 2 4 7 6 9 1 5 3 4 7 9 2 1 4 6 8 9 0 1 2 5 6 7 0 9 1 4 3 6 8 0 1 2 4 6 0 9 8 1 3 6 5 7 1 9 4 2 3 6 9 8 1 0 2 5 8 7 9 1 6 3 5 8 1 0 3 2 4 8 6 9 0 1 3 8 5 7 1 9 2 5 4 7 6 1 8 3 0 2 5 7 0 9 1 3 7 6 8 1 0 5 2 4 6 9 2 1 3 6 0 5 9 7 1 8 2 5 4 6 1 0 4 2 3 5 7 9 1 5 3 6 9 8 1 0 7 2 4 5 6 9 1 4 3 5 7 1 9 0 2 4 6 1 3 8 7 0 2 5 4 9 1 2 3 6 8 1 0 3 2 4 7 6 9 2 1 5 3 4 7 1 2 9 4 6 2 8 9 0 1 3 5 6 7 9 1 4 3 6 9 8 0 1 2 4 6 9 0 8 1 3 6 5 7 8 0 9 2 3 4 6 0 8 1 3 9 5 0 8 7 1 3 7 5 6 8 4 0 3 2 7 6 9 0 1 3 8 5 7 6 9 2 5 4 6 8 0 2 3 1 5 6 7 0 9 3 6 8 7 0 2 5 4 6 1 9 2 3 5 1 7 0 9 2 5 4 6 7 0 8 4 5 3 7 9 4 3 1 6 8 0 2 9 4 3 6 7 1 3 5 4 7 6 0 8 2 9 4 1 3 5 9 6 8 0 7 2 6 9 3 1 5 4 3 8 0 2 1 4 6 7 2 9 8 1 3 5 4 7 6 8 2 0 4 1 6 3 8 5 7 1 9 0 8 2 4 5 3 7 6 9 8 1 0 2 3 4 6 1 7 9 0 3 8 5 4 7 6 2 0 4 1 6 3 5 7 8 1 0 2 7 9 4 5 3 7 6 8 1 0 2 4 6 8 9 1 3 5 7 6 8 0 4 2 6 3 8 5 7 9 0 3 2 4 8, 1 5 0 7 9 2 4 6 8 9 1 3 5 6 9 8 1 0 2 4 3 6 5 8 7 9 1 0 3 2 5 4 6 3 7
Pro b a b ilid a d o fre c ue nc ia C o nse c ue nc ia s: M a no d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a C o nsulta s/ le g a l/ o tro s TO TA L Exp o sic i n rie sg o re sid ua l (Fre c ue nc ia x C o sto ) Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
1
M e jo r c a so
2
Pe o r c a so
p o r a o No ta s-c o sto e ve nto s. p o r o c a si n
6.000 0 6.000
7.000 p o r o c a si n 0 p o r o c a si n
p o r o c a si n
Bs.
6.000
14.000 p o r a o 1 0 , 9 0 , 8 0 , 7 0 , 6 0 , 5 0 , 4 0 , 3 0 ,
M nim o M xim o No ta s-c o sto s o p e ra c . p o r a o p o r a o
C o sto d e e ne g a y c o m b ust. Uso d e m a te ria le s C o sto d e la la b o r O tro s c o sto s c o nsta nte s TO TA L
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
0 1.000 1.000
1.500 p o r a o
p o r a o
M a ntto / Insp . Pla n 53
1.500 p o r a o
Impacto total (p rop uesto) 3. Otros factores.
Bs.
7.000
15.500 p o r a o

4 0 , 3 0 , 2 0 , 1 0
Solic itud de c a m bio

1. Propuesta .
So lic itud No . Eva lua d o p o r: Em ilio T re jo C a te g o ra d e l c a m b io : M a yo r si Fo rm a l M e no r
EVAL UACION DE RET ORNO
De sc rip . In sta la c i n Ln e a d e Re c irc ula c i n Bo m b a s XX In d ic a d o r Fe c h a O b je tivo : Le g a l a b so luto / Re q ue r. se g urid a d Ne g o c io va ria b le / Be n e f. se g urid a d Be n e fic e n c ia e in ta n g ib le s
En e -02 x
2. Costo del ca mbio.

M in im o Dise o e In g e n ie ra M a n o d e o b ra M a te ria le s Pa ra d a d e l siste m a O tro s c o sto s C O ST O T OT AL Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. 0 135.000 M xim o 0 145.000 No ta s.
135.000
145.000 40 00 35 0 00 30 0 00 25 0 00 20 0 00 15 0 00 10 0 00 0 50 00 0
3. Beneficios del ca mbio.

Im p a c to to ta l (A c tua l) Im p a c to T o ta l (Pro p ue sto ) T A SA DE RET O RNO Bs. Bs. Bs. M n im o 44.000 7.000 37.000 M xim o 60.000 p o r a o 15.500 p o r a o 44.500 p o r a o
4. Va lor econmico.
M s la rg o Pe ro d o d e re to rn o d e in v. Pe ro d o d e re to rn o re q . Prim a p a g a d a p o r se g urid a d , a c a ta m ie n to o in ta n g ib le s Re c o m e n d a c io n e s 3,9 2 M n im o Bs.
46.000
M s c o rto 3,0 a o s a o s
Pro m e d io 3,5 a o s
M xim o (Pa rte d e l c o sto to ta l no c ub ie rto p o r e l 71.000 re to rno d e inve rsi n e n e l p e ro d o re q .)
Pr xim a a c c i n M to d o d e a ud ito ra Eva lua d o p o r C h e q ue a d o p o r In d ic a d o r In d ic a d o r Fe c h a Fe c h a
Falla E-5, DEA Fugas Internas
Evento Modo de Falla
Ejemplo de ACR
Tubo Roto
Fuga Flotante
Mal Apriete
Empacadura Inadecuada Instalada Empacadura Incorrecta Cambio de Material no cumpli MDC
C.R.F
Sup. Empacadura Sucia/en mal estado
C.R.F: Causa Raz Fsica C.R.H: Causa Raz Humana C.R.L: Causa Raz Latente
C.R.H
C.R.L
Caso de Estudio: Incendio en Enfriador de Aceite E1-A

Con el objeto de extraer y limpiar el haz de tubos del enfriador de aceite lubricante E1-A del Turbogenerador a Gas T/G-22, un par de mecnicos removan la seccin canal del equipo. Al estar un de los ltimos pernos atascado, los mecnicos recurrieron al uso de un soplete para cortarlo. Al momento en que se suelta el perno, se produce una pequea apertura de las bridas, saliendo aceite atomizado, incendindose y produciendo quemaduras a los mecnicos y daos a las instalaciones. El accidente se produce el da antes de Navidad.
Diagrama de flujo simplificado de la consola de lubricacin

Tanque de Aceite
Enfriadores E-1 b
Bombas de aceite
As
E-1a
As Retorno de aceite
Pic
Aceite a cojinetes
Filtros
Aceite a vlvulas de control
UNION BRIDADA CASCO-CANAL

CONDICION NORMAL
EMPACADURA LADO CASCO (ACEITE) LADO CANAL (AGUA)
HOJA DE TUBOS
Apertura sbita de las Bridas
EVENTO
Presencia de Combustible
Cmo Puede?
Incendio en Enfriador E1-A
MODOS U OBSERVACIONES
Presencia de Llama
Fuga de Acetileno
Fuga en Tubera o Equipo Adyacente
Fuga Aceite Lubricante Atomizado

Cmo Puede?
Aceite a Presin
Apertura Mnima de las Bridas Durante Desapernado
Aceite a Presin
Cmo Puede?
Equipo no Drenado
Equipo Alineado (en Servicio)

Cmo Puede?
Equipo no Bloqueado con Discos Ciegos
C.R.F.
C.R.H. Por Qu?
Incumplimiento Procedimiento
C.R.L.
Presin de Tiempo: Navidad/ Muchos trabajos en Paralelo
Desconocimiento Procedimiento
Exceso de Confianza/ Percepcin Inadecuada del Riesgo
Equipo Alineado (en Servicio)

Cmo Puede?
Vlvula de 6 vas no Bloquea

Cmo Puede?
Mala Interpretacin Indicacin
C.R.F.
Ensamblaje Incorrecto
Cmo Puede?
Vlvula en Posicin Intermedia
Ensamblaje Incorrecto en Mantto.
Ensamblaje Incorrecto Original
C.R.H.
Diseo Permite Ensamblaje incorrecto
C.R.L.
Vlvula de 6 vas
Condicin normal Condicin en t/g-22
Presencia de Llama
Cmo Puede?
Uso Soplete Se Requiere Cortar Perno Atascado y de Difcil Acceso

Cmo Puede? C.R.F.
Mtodo ms Rpido y de Menor Esfuerzo
Perno Corrodo
Alta Tensin en el Perno

Cmo Puede?
Presin de Tiempo
C.R.L.
Percepcin Inadecuada del Riesgo
Torque de Apriete Excesivo
Efecto de la Presin Interna

C.R.F.
Procedimiento de Desapernado Inadecuado
C.R.L.
Mtodo Trpode
SECUENCIA DE CAUSAS DE ACCIDENTES

G E RE NC IA STA FF
C A U S A S R A IC ES
Los accidentes son consecuencia D E C IS IO N de ventanas de oportunidad (fallas) ERRADA en diversas lneas de defensas bajo la presencia de una falla latente que se origina en: Procedimientos. Diseo. Administracin del Mantenimiento. Orden y Limpieza. S E C U E N C IA Adiestramiento. DE CAUSAS Comunicaciones. Organizacin. Conflicto de Metas. Integridad de Equipos Defensas. Condiciones promotoras de error humano. .
FA LLA LA TE N TE SU PE R VIS O R LINE A PREC O N D IC IO N O P E R A D O R /M A N TE N E D O R
A C TO IN S E G U R O D E FE N S A S
A C C ID E N TE
V E N TA N A LIM ITA D A D E O P O R TU N ID A D A C C ID E N TE
A.
Falla en los Sistemas de Defensa: Cul fue la medida o sistema que fall en ltima instancia para conducir al accidente (Sistema de deteccin Gas/Fuego, Plan de Emergencia, Medios de Evacuacin y Salidas de Emergencia, Sistemas de Alivio, protecciones, interlocks y de alarmas, etc ?.
B. Actos Inseguros:Cul accin u omisin por parte del operador/ejecutor condujo directamente al accidente?
C. Pre-Condicin: Cul fue la condicin psicolgica o situacional del operador/ejecutor que promovieron los actos inseguros?
D. Causas Races/Fallas Latentes: Cules fueron los problemas subyacentes que condujeron a las pre-condiciones?.
E. Decisiones Erradas: Cules decisiones crearon las Causas Races?
Las verdaderas causas races de un accidente son las causas latentes que se conjugaron para producirlo. Eliminarlas ser el nico camino para evitar accidentes similares y est en la Supervisin y Gerencia la mayor responsabilidad para lograr este objetivo.
Ejemplo
PROYECTO: instalacin de un sistema de presurizacin automtico de sellos para bombas P-6501A/B Pasos a seguir para realizar el anlisis CRB 1. Identificar y definir el evento peridico o riesgoso (averas, fallas de equipos, accidentes o incidentes) que se eliminar o minimizar con la propuesta de inversin o gasto Ejemplo Fallas recurrentes P-6501A/B
2. Estimacin del rango estimado de la frecuencia o probabilidad de ocurrencia del evento riesgoso, antes y despus de ejecutado el proyecto (mejora) Ejemplo: Antes: 26 fallas, 42%(33.6+8.4)=11 fallas por falta del sistema de presurizacin adecuado + otra causa resuelta en paralelo.
Rango: 9-13, despus: aplicaciones similares)
0.33-0.5
fallas
(data
de
experiencia
en
otras
Pasos a seguir para realizar el anlisis CRB (contn) 3. Clculo de consecuencias (rango) del evento riesgoso antes y despus de ejecutado el proyecto Ejemplo: Antes: Costos Mantto. (Fallas sellos mecnicos) despus:
8.000-9.000$/falla
4. Se estima el rango del costo de la mejora
8.000-9.000$/falla
Ejemplo Proyecto: Instalacin nuevo sistema de presurizacin. Costo: 220 - 250 m$
5. Calcular el retorno de la inversin
Hoja de calculo.........

Evaluacin C/B IMPACT O T OT AL (ACT UAL).
1. Propue sta.
Solicitud No. Evaluado por: 21 Descrip. Emilio Trejo Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. Situacin Actual.
2.1. Eventos peridicos Fallas sellos Mecnicos
Notas-probab. eventos. Mnimo Mximo (Averas, fallas de equipos, accidentes o incidentes)
Probabilidad o frecuencia Consecuencias: Mano de obra Materiales Parada del sistema Consultas/legal/otros TOTAL Exposicin de riesgo actual (Frecuencia x Costo)
9
Mejor caso
13
Peor caso
por ao Notas-costo eventos. por ocasin
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
8.000
9.000 por ocasin

por ocasin por ocasin
Incluye materiales, labor, transp., equipos
8.000
9.000 por ocasin
Bs.
72.000
117.000 por ao
2.2. Eficiencia operacional

Mnimo Mximo por ao Notas-costos operac.
Costo de enega y combust. Uso de materiales Costo de la labor Otros costos constantes TOTAL
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
0 30.000 30.000
0 por ao 40.000 por ao

por ao
39$/h-h
40.000 por ao
Impacto total (actual) 3. O tros factore s.
Bs.
102.000
157.000 por ao

Evaluacin C/BIMPACT O T OT AL (PROPUEST O).
1. Propue sta.
Solicitud No. Evaluado por: 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. De spu s de la modificacin.
2.1. Eventos peridicos
(Averas, fallas de equipos, accidentes o incidentes) Mnimo Mximo Notas-probab. eventos.
Probabilidad o frecuencia Consecuencias: Mano de obra Materiales Parada del sistema Consultas/legal/otros TOTAL Exposicin riesgo residual (Frecuencia x Costo)
0,33
Mejor caso
0,5
Peor caso
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
8.000
9.000 por ocasin

8.000
9.000 por ocasin
Bs.
2.640
4.500 por ao

Mnimo Mximo por ao Notas-costos operac. Repuestos sistema Contrato Mantenimiento
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
5.000 10.000 15.000
10.000 por ao 15.000 por ao

por ao
25.000 por ao
Impacto total (propuesto) 3. O tros factore s.
Bs.
17.640
29.500 por ao

2. Costo de l cambio.
Minimo Diseo e Ingeniera Mano de obra Materiales Parada del sistema Otros costos COSTO TOTAL Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. 0 220,000 Mximo 0 250,000 Notas.
220,000
250,000
3. Be ne ficios de l cambio.
Impacto total (Actual) Impacto Total (Propuesto) RETORNO Bs. Bs. Bs. Mnimo 102,000 17,640 84,360 Mximo 157,000 por ao 29,500 por ao 127,500 por ao
4. V alor e conmico.
Perodo de retorno de inv. Perodo de retorno req. Prima pagada por seguridad, acatamiento o intangibles Recomendaciones Ms largo 2.96 2 Mnimo Bs.
-35,000
Ms corto 1.73 aos Mximo
aos
Promedio 2.34 aos
(Parte del costo total no cubierto por el
81,280 retorno de inversin en el perodo req.)
Prxima accin Mtodo de auditora Evaluado por Chequeado por Indicador Indicador Fecha Fecha

Incluyendo el Riesgo Adicional (Doble Contingencia)
P-6501a/b
Situacin actual Fallas: 13 c/u (42%=5.46 fallas por sello mecnico) Exposicin al riesgo = probabilidad x consecuencia de la de falla Pf = 5.46x8/365 = 0.12 (12%) Er = 0.12 x 730M$ = 87.360 $ Situacin futura Fallas: 0.4 C/U (fallas por sello mecnico) Er= pf x cf Pf = 0.4x8/365 = 0.0088 Er = 0.0088 x 730M$ = 6.400 $
Rango Antes: 82.000-92.000$
despus: 5.400-7.400$

Evaluacin C/B IMPACT O T OT AL (ACT UAL).
1. Propue sta.
2. Situacin Actual.
Incluy. Riesgo Adicio.
Fallas sellos Mecnicos

Notas-probab. eventos. Mnimo Mximo
(Averas, fallas de equipos, accidentes o incidentes)
Probabilidad o frecuencia Consecuencias: Mano de obra Materiales Parada del sistema Consultas/legal/otros TOTAL Exposicin de riesgo actual (Frecuencia x Costo)
9
Mejor caso
13
Peor caso
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
8.000
9.000 por ocasin

8.000
9.000 por ocasin
Bs.
72.000
117.000 por ao

Mnimo Mximo por ao Notas-costos operac.
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
0 30.000 82.000 112.000
0 por ao 40.000 por ao 92.000 por ao 132.000 por ao
39$/h-h
Riesgo Adicional
Impacto total (actual) 3. O tros factore s.
Bs.
184.000
249.000 por ao

Evaluacin C/BIMPACT O T OT AL (PROPUEST O).
1. Propue sta.
2. De spu s de la modificacin.

(Aver as, fallas de equipos, accidentes o incidentes) M nimo Mximo Notas-probab. eventos.
Probabilidad o frecuencia Consecuencias: Mano de obra Materiales Parada del sistema Consultas/legal/otros TOTAL Exposicin riesgo residual (Frecuencia x Costo)
0,33
Mejor caso
0,5
Peor caso
por ao
1 cada 3 y 1 cada 2 aos

Notas-costo eventos.
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
por ocasin
8.000
9.000 por ocasin

8.000
9.000 por ocasin
Bs.
2.640
4.500 por ao

M nimo Mximo por ao Notas-costos operac. Repuestos Sistema Contrato Mantenimiento Riesgo Adicional
Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.
5.000 10.000 5.400 20.400
10.000 por ao 15.000 por ao 7.400 por ao 32.400 por ao
Impacto total (propuesto) 3. O tros factore s.
Bs.
23.040
36.900 por ao

Solicitud de cambio
1. Propue sta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B Objetivo: Legal absoluto/Requer. seguridad Negocio variable/Benef. seguridad Beneficencia e intangibles si Categora del cambio: Mayor si Formal Menor
EVALUACION DE RET ORNO
2. Costo de l cambio.
Minimo Diseo e Ingeniera Mano de obra Materiales Parada del sistema Otros costos COST O T OT AL Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. Bs. 0 220,000 Mximo 0 250,000 Notas.
220,000
250,000
3. Be ne ficios de l cambio.
Impacto total (Actual) Impacto T otal (Propuesto) RET ORNO Bs. Bs. Bs. Mnimo 184,000 23,040 160,960 Mximo 249,000 por ao 36,900 por ao 212,100 por ao
4. V alor e conmico.
Perodo de retorno de inv. Perodo de retorno req. Prima pagada por seguridad, acatamiento o intangibles Recomendaciones Ms largo 1.55 2 Mnimo Bs.
-204,200
Ms corto 1.04 aos Mximo
aos
Promedio 1.30 aos
(Parte del costo total no cubierto por el
-71,920 retorno de inversin en el per odo req.)
Prxima accin Mtodo de auditora Evaluado por Chequeado por Indicador Indicador Fecha Fecha
Resultados ACR
1. 42% del problema causado por inadecuado sistema de presurizacin. Recom: instalar nuevo sistema de presurizacin automtico de sellos, incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar al fabricante para que dicte charla tcnica. Costo: 239 M$ 2. 34% del problema causado por altas vibraciones debidas a bajo flujo Recom: instalar lnea de recirculacin al tanque de succin para garantizar flujo mnimo. Emitir memo a ingeniera de procesos para mencionar este y otros casos donde se han sobre estimado las bombas con las consecuencias vistas. Costo: 78 M$ 3. 24% del problema causado por instalacin inadecuada de rodamientos Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas tcnicas a grupo de mecnicos por parte del fabricante. Sin costo.

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Consecuencia de la fuga de gas

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Probabilidad de X Causar Heridas/daos

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Evento Expresado en rbol de Fallas

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