DIABETES Y EMBARAZO (DM)

PILAR JIMENA

 La diabetes pregestacional es la alteracin metablica que con mayor frecuencia se asocia al embarazo. La gestacin es una situacin diabetgena. El 1% de todas las embarazadas tienen una diabetes pregestacional (DPG). Hasta el 12 % de las embarazadas pueden tener una diabetes gestacional (DG).

Complicaciones que produce la DM durante el embarazo

Repercusin de la DM sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, hta y prematuridad. Repercusin de la DM sobre el feto y el neonato: DPG: malformaciones y/o abortos y CIR cuando hay vasculopata materna. DG y DPG: macrosomia, RPBF, miocardiopata hipertrfica, inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distres respiratorio o alteraciones metablicas

 Repercusin del embarazo sobre la madre: DPG: modificaciones de las necesidades de insulina y deterioro temporal del control metablico. Iniciar o favorecer complicaciones vasculares de la DPG como la retinopata. DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de la intolerancia glucidica y la aparicin de la DG

 Pronostico materno: la DG es un marcador de prediabetes, dada la frecuencia del desarrollo de diabetes tipo 2 y sndrome metablico. Pronostico de la descendencia: los nios que durante la vida intrauterina se han desarrollado en ambiente hiperglucmico, tienen ms riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado e incluso sndrome metablico en la vida adulta

CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN RELACIN CON EL EMBARAZO

1. DIABETES PREGESTACIONAL Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Defectos genticos de la clula : diabetes mellitus tipo MODY o diabetes mellitus de origen mitocondrial. Otros tipos de DPG 2. DIABETES GESTACIONAL Se define como tal, a toda diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de insulina, del grado de trastorno metablico o de su persistencia una vez finalizada la gestacin.

Diabetes pregestacional Clnica pregestacional

Objetivo: determinar en funcin de las complicaciones maternas secundarias a la diabetes, el riesgo que conlleva la gestacin. Si esta es posible, prevenir o reducir las complicaciones materno fetales, con un adecuado control y vigilancia mdicas antes de la concepcin

Situaciones que haran desaconsejable la gestacin

Niveles de HbA1c superiores a la media + 7 DE Nefropata grave. HTA de difcil control. Cardiopata isqumica. Retinopata proliferativa grave con mal pronostico visual. Neuropata autonmica grave.

EVALUACIN DIABETOLOGICA
Caracterizacin de la DPG Valoracin de las complicaciones y patologas asociadas: retinopatia diabtica, nefropata diabtica, neuropatia , macroangiopatia, enfermedades asociadas como obesidad, tirodopatias , enf. autoinmunes.

EVALUACIN DIABETOLOGICA CONTROL METABOLICO DEL A DPG

Objetivo: corregir las desviaciones del peso, alcanzar una HbA1c lo ms cercano a la normalidad. Mtodo: Adecuada instruccin diabetolgica Intensificacin de la frecuencia del autocontrol glucmico. Instauracin de tratamiento nutricional y ejercicio fsico Para la insulinizacin se recomienda la utilizacin de multiples dosis o bombas de infusin continua. Se recomienda la utilizacin de insulina humana. No se deben utilizar antidiabticos orales.

EVALUACIN DIABETOLOGICA

Control de las complicaciones de la diabetes Suplementos nutricionales: Yodo 100-200 , ms sal yodada en la dieta y cido flico 4 mg/da.

EVALUACIN GINECOLGICA

Historia clnica y exploracin ginecolgica Pruebas de laboratorio Acciones educativas y promotoras de salud

CONTROL DURANTE EL EMBARAZO CONTROL METABLICO

Objetivos Glucemia basal: 70-95 mg/dl Glucemia postprandial (1 hora): 90-140 mg/dl HbA1c: media 2DE Ausencias de cetonurias e hipoglucemias

CONTROL METABLICO DURANTE EL EMBARAZO

Adecuar la dieta al peso de la paciente, las necesidades de la gestacin y el esquema insulinico, dividindola en 5-6 comidas diarias. La dieta deber guardar los siguientes porcentajes: carbohidratos (40-50%), protenas (20%) y grasas (30-40 %) con predominio de monoinsaturadas. Recomendar ejercicio fsico diario Autocontrol domiciliario (3 determinaciones preprandiales y 3 posprandiales, adems de una nocturna si se precisara)

CONTROL METABLICO
En cuanto el tratamiento con insulina se seguirn los mismos criterios que en la etapa preconcepcional, teniendo en cuenta la disminucin de las necesidades de insulina al inicio de la gestacin y el aumento de la resistencia a la insulina en la segunda mitad de la misma

CONTROL METABLICO

Determinacin de HbA1c cada 4-8 semanas. Seguimiento de la paciente conjuntamente el obsttra y el endocrino.

CONTROL OFTALMOLOGICO

Examen de fondo de ojo en el primero, segundo y tercer trimestre. Fotocoagulacin retiniana con laser si fuera preciso.

CONTROL NEFROLGICO
Determinaciones de microalbuminuria en el primer, segundo y tercer trimestre. Suspender el tratamiento con IECAS, ARA II y otros frmacos potencialmente nocivos

CONTROL OBSTTRICO
Primera visita, historia clnica y ecografa para: Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional Valorar la viabilidad embrio-fetal. Descartar patologa obsttrico-ginecolgica

REVISIONES OBSTTRICAS
Valorar el crecimiento y el bienestar fetal, as como la presencia de complicaciones. Estudio de anomalas congnitas en pacientes con mayor riesgo: obesidad, HbA1c superior a la media + 7 DE en el primer trimestre, biometra embrio-fetal por debajo de la media, hidramnios, cetoacidosis y nefropata diabtica grave Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas

INGRESO HOSPITALARIO
Mal control metablico Nefropata y/o estados hipertensivos no controlados. Pielonefritis APP (frmaco de eleccin Atosiban) o RPM Sospecha de RPBF

FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Con control metablico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal se debe dejar inicio espontaneo. S las condiciones obsttricas son favorables se puede estimular el parto a la 38 semanas. Si a la 40 semanas no se ha iniciado el parto se debe finalizar el embarazo. Si mal control metablico terminar la gestacin cuando sea necesario, si es antes de la 34 semanas se debe administrar corticoides para maduracin pulmonar ajustando la insulina.

Va del parto
La va de eleccin del parto ser la vaginal. Las indicaciones de cesrea sern las mismas que gestantes no diabticas En caso de mujeres con retinopata diabtica proliferativa grave se recomienda evitar maniobras de Vasalva que puedan producir hemorragias retinianas, aconsejndose la utilizacin de anestesia locoregional

CONTROL METABLIOCO INTRAPARTO

Mantener la glucemias entre 70-110 mg/dl sin cetonuria. Por medio de perfusin continua de glucosa administracin de insulina de accin rpida por va IV y control horario de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las infusiones

Problemas especficos del HMD

Metablicos: hipoglucemias e hipocalcemias Macrostomia: asfixia perinatal, traumatismos obsttricos, visceromegalias ( miocardiopata hipertrfica). CIR Inmadurez funcional Malformaciones congnitas Problemas hematolgicos (poliglobulia e ictericia)

DIABETES GESTACIONAL
CRIBADO. TEST DE O`SULLIVAN Primer trimestre en gestantes de alto riesgo: Edad mayor de 35 aos. Obesidad IMC 30. Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. Resultados obsttricos previos: macrosomia. DM en familiares de primer grado

Diabetes gestacional
Segundo trimestre (24 28 semanas) en todas las gestantes no diagnosticadas previamente. Tercer trimestre en gestante a las que nos se les ha realizado en el 2 trimestre o que desarrollan complicaciones sugestivas de diabetes gestacional como macrostomia fetal o hidramnios ( se realizar SOG)

TEST DE O`SULLIVAN
Determinacin de la glucemia en plasma venoso, una hora despus de la ingesta de 50 g de glucosa a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta de alimentos. Se acepta como positivo una cifra de glucemia 140 mg/dl

 Tras ayuno de 8 a 14 horas, se extraer sangre y acto seguido se administraran por va oral 100 g de glucosa. Se volver a extraer sangre a la hora, 2 horas, y 3 horas. Se har el diagnostico de DG si dos o ms valores estn alterados sobre los siguientes: Basal 105 mg/dl 1 hora 190 mg/dl 2 horas 165 mg/dl 3 horas 145 mg/dl

SOG-G (Sobrecarga oral de glucosa en gestantes)

Diagnostico de diabetes gestacional

Dos glucemia basales por encima de 126mg/dl o una por encima de 200mg/dl ratifica el diagnostico de DG sin necesidad de realizar SOG-G

CONTROL METABLICO
Tratamiento diettico: dieta normocalrica Ejercicio fsico Automonitorizacin Objetivos del control metablico: glucemia 95 mg/dl, al hora 140 mg/dl y a las 2 horas 120 mg/dl. Si con al dieta y el ejercicio no se consiguen los objetivos metablicos se aadir insulina rpida

CONTROL OBSTTRICO
Habitual del embarazo normal Realizar estudio ecogrfico entre la 28 y 32 semanas para detectar macrosomia. La finalizacin y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las pacientes normales. Los objetivos metablicos intraparto son los mismos que en la diabetes gestacional En los RN se deben prevenir, detectar y tratar las hipoglucemias. Tras el parto se suspender el tratamiento y se realizaran controles glucemicos para confirmar la situacin metablica en el postparto inmediato