HEPATITIS B Y EMBARAZO

UNIVERSIDAD DE LA SABANA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA GINECOOBSTETRICIA SEMESTRE XII FEBRERO 2009

CASO CLNICO

IDENTIFICACIN
Mujer de 22 aos Natural de Quibd Procedente de Soacha Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Unin libre Religin: Catlica Escolaridad: 3 de primaria

MOTIVO DE CONSULTA Estoy embarazada ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 22 aos quien asiste a su primer control prenatal. Trae prueba de embarazo positiva.

REVISIN POR SISTEMAS

Refiere cuadro de malestar general y fiebre no cuantificada en las ltimas 3 semanas. H.I: Deposiciones diarreicas, 2 veces al da F.U: 4 x 0, no disuria ni coluria

ANTECEDENTES
Psicosociales: Vive con su pareja Patolgicos: Niega Farmacolgicos: Niega Quirrgicos: Apendicectoma hace 10 aos Hospitalarios: Por quirrgicos Toxicoalrgicos: Alrgica a la penicilina Traumticos: Niega Transfusionales: Niega

ANTECEDENTES
Ginecolgicos:
Menarquia: 12 aos PC: 15 aos CS: 2 Ciclos: 28 x 3 Planificacin: Niega FUR: 26 de Noviembre de 2008 FPP: Septiembre 3 de 2009 CCV: ltima hace 1 ao sin cambios reactivos

EXAMEN FSICO
Paciente alerta afebril hidratada sin signos de dificultad respiratoria. TA 100/70 FC 80 xmin FR 16 xmin. C/C: Conjuntivas normocrmicas, tinte ictrico leve, mucosa oral hmeda y rosada, faringe eritematosa, amgdalas eutrficas sin placas, cuello mvil sin adenopatas. C/P:Trax simtrico, ruidos cardacos rtmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados sin agregados. ABD: Blando depresible no doloroso a la palpacin. EXT: Eutrficas, sin edemas, pulsos presentes. NEURO: Sin dficit motor ni sensitivo aparente

DIAGNSTICOS
G1P0A0 Embarazo de 12,5 semanas por FUR confiable Sndrome ictrico a estudio

PLAN
Se solicita: Ecografa obsttrica, cuadro hemtico, hemoclasificacin, parcial de orina, frotis de flujo vaginal, CCV, AgsHB, VDRL, consejera para VIH, IgG Toxoplasmosis, glicemia, transaminasas, bilirrubinas Valoracin por odontologa Cita control con resultados

PLAN
cido flico 1 mg al da Sulfato ferroso 300 mg al da Carbonato de calcio 600 mg al da Reposo relativo Recomendaciones de aislamiento

CONTROL EN 15 DAS
Reporte paraclinicos: Ecografa de primer trimestre: Embarazo de 13.2 semanas Cuadro hemtico, parcial de orina, glicemia y FFV dentro de lmites normales Hemoclasificacin O positivo VIH, VDRL y IgG Toxo no reactivo Pendiente CCV HBsAg positivo, transaminasas: 320, Bilirrubinas Totales: 2,2 Bilirrubina directa: 1,6 Indirecta: 0.6

PLAN
Vacuna Anti Hepatitis A IgM anti HBc Remitida a III nivel

HEPATITIS B

EPIDEMIOLOGA
40-45% de todos los casos de hepatitis en USA Alta prevalencia: Asia (China), frica y Suramrica 300.000 nuevos casos anualmente Infeccin aguda HB: 1-2/1000 embarazos Infeccin Crnica:5-15/1000 embarazos

EPIDEMIOLOGA
20-30% de los nios menores de 5 aos tienen hepatitis crnica en USA 25% mueren por cirrosis o carcinoma hepatocelular Coinfeccin HDV Aumenta mortalidad coinfeccin VIH

VIRUS HEPATITIS B
Familia hepadnaviridae Virus DNA doble cadena HBV preferencia por hepatocitos HBV tiene una variedad de antgenos: HBsAg ( Ag de superficie) HBcAg (core) HBeAg( Ag e)

Estructura HBV

ESTRUCTURA HBV

GENERALIDADES HBV
Infeccin = inflamacin heptica Incubacin: 30 -180 das Transmisin:
Vertical o Perinatal: 1er III 10% neonatos. 3er III 60-90% neonatos Parenteral: Drogas IV Horizontal: contacto con personas infectadas, sexual

ETIOLOGA
Frecuentes:
Transmisin perinatal Contacto sexual Drogas IV

Infrecuentes:
Acupunctura Transfusiones sanguneas Hemodilisis Tatuajes

HISTORIA NATURAL
5-10% 5-10%

Cncer heptico

Infeccin aguda

Infeccin crnica

30%

Cirrosis

Trasplante heptico

Muerte

>90% de los nios

< 5% de los adultos Inmunocompetentes

Insuficiencia heptica
22% se descompensan En los 5 aos despus de desarrollar cirrosis

MANIFESTACIONES CLNICAS
INFECCIN AGUDA
90-95% son autolimitadas y pueden ser asintomticas Ictericia, nuseas, vmito, dolor abdominal, fiebre ALT AST aumentadas
No efectos teratogenicos ni aumento de mortaliddad. Complicaciones fetales: Prematurez y bajo peso al nacer.

< 1% Hepatitis fulminante

MANIFESTACIONES CLNICAS
INFECCIN CRNICA Cirrosis: Ascitis, esplenomegalia, edema de miembros inferiores, ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar, nevus en araa, atrofia muscular, alteraciones del SNC.

Carcinoma hepatocelular: raro, 1/100,000 casos. Nauseas, vomito, dolor en hipocondrio derecho, perdida de peso, hepatomegalia y masas palpables. Ecografia/RMN. Terminar el embarazo, alta mortalidad

Relacin Ag y Sntomas

INFECCION AGUDA
Sntomas HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

Ttulos
HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Semanas despus de la exposicin

PROGRESION A INFECCION CRONICA

Aguda (6 meses) HBeAg HBsAg Total anti-HBc Crnica (Aos) anti-HBe

Ttulos

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Aos

Semanas despus de la exposicin

MARCADORES SEROLGICOS
HBsAg + HBeAg + AcHBs AcHBe AcHBc IgM HBVDNA + Cuadro H aguda

+
+

+/+ + -

+/+ +

+
+ +

+/+

Portador
Infeccin Inmunidad

Vacuna

Hep. Crnica

DIAGNOSTICO SEROLOGICO DE HEPATITIS B

ESTADO Hepatitis aguda Hepatitis crnica con alta replicacin del virus Con baja replicacin del virus Con mutacin precore MARCADOR CLAVE OTROS MARCADORES

IgM anti-HBc (ttulos altos)

HBsAg, HBeAg, HBV DNA

HBV DNA, HBeAg

HBsAg en ausencia de ttulos altos de IgM anti-HBc

Anti-HBe y no HBV DNA HBeAg seronegativo con HBV DNA

MANEJO
Vacunacin = Prevencin
Vacuna recombinante Segura Alto riesgo: antecedentes de ETS, trabajo salud, pareja infectada, uso de drogas IV, ms de un compaero en los ltimos 6 meses

Manejo de soporte en infeccin aguda HBsAg (+) y NO infeccin HBV aguda = determinar viremia y pruebas de funcin heptica Amniocentesis??

MANEJO
Recin nacidos con Madres HBsAg (+):
Ig Hepatitis B (0.5 ml) y Vacuna = Efectividad 85 95% para prevenir transmisin vertical Lactancia no est contraindicada

Medir carga viral 30 34 semanas para determinar el riesgo de infeccin

Vacuna contra la Hepatitis A para mujeres con HB para prevenir dao heptico Primera causa de fallo: infeccion intrauterina por infeccion de la placenta

LAMIVUDINA
Inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa Inhibidor de la replicacion HBV Disminuye 97% niveles de DNA HBV en 2 semanas Uso en Hepatitis crnica, disminuye infeccion intrauterina. Efectos secundarios: Neuropata perifrica, pancreatitis, acidosis lctica, esteatosis heptica No atraviesa placenta Control enzimas hepticas y electrolitos en el III trimestre.

MANEJO
Carga viral >108 copias/ml. Riesgo disminuye?
Dosis 150 mg/da desde la semana 34

Postparto cambiar a adefovir o entecavir para Hepatitis crnica No durante la lactancia

ESQUEMA DE VACUNACIN
PAI
Nios: RN < 12 horas, 2 y 6 meses 5 10 mcg IM Alto riesgo: 0, 1, 2 y 6 meses/12 meses

Marcadores sricos en RN
Determinar anti HBe antes de 1 a;o de edad o anti HBc antes de 2 a;os de edad en hijos de madres portadoras del HBV

RECOMENDACIONES
TODA MUJER EMBARAZADA DEBE TENER HBSAG EN EL PRIMER CPN EL EMBARAZO NO ES CONTRAINDICACION PARA VACUNARSE TODA MUJER SIN ESTUDIOS PRENATALES SE CONSIDERA POTENCIALMENTE INFECTADA REPORTAR EL CASO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES

Bibliografia
Creasy R. Resnik R. Iam J. Maternal Fetal Medicine Principles and Practice. 5 edicin. Maya Gambarin-Gelwan, Hepatitis B in Pregnancy, Clin Liver Dis 11 (2007) 945963. Julie C. Servoss, Lawrence S. Friedman, Serologic and Molecular Diagnosis of Hepatitis B Virus, Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 4761 Gabbe, Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5 edicin 2007