Es una enfermedad inflamatoria crnica con mltiples comorbilidades

Se estima en 0,8% a nivel mundial, con mujeres 2 a 4 veces ms probabilidades que los hombres

30 y 50 aos de edad

39% de los adultos tienen limitaciones

10 a 20 muestran hasta un 80% de discapacidad en sus actividades diarias

Comenzar el tratamiento temprano puede reducir el potencial de discapacidad superior al 60%

2 a 3 aos del diagnstico, 20% a 30%

incapacidad laboral permanente del trabajo por el dolor, la discapacidad la funcin fsica, y el transporte

Genticos

No se entiende completamente

el sexo femenino, antecedentes familiares, la edad avanzada, y el genotipo HLA., gemelos monocigticos30%

Ambientales

Los hermanos de los pacientes con esta enfermedad son de 2 a 4 veces ms

Exposicin hormonal, el consumo de tabaco, la exposicin a microbios, fumar y el consumo de ms de 3 tazas de caf descafeinado al da

Riesgo de RA se reduce a travs de alta ingesta de vitamina D, el consumo de t, el uso de anticonceptivos orales, y con la lactancia materna.

ANATOMIA PATOLOGICA Y FISIOPATOLOGIA

ANATOMA PATOLGICA
La lesin microvascular y el aumento en el nmero de clulas del

revestimiento sinovial parecen ser las lesiones ms precoces en la sinovitis reumatoide.

EL EXAMEN CON MICROSCOPIO PTICO

hiperplasia e hipertrofia de las clulas de revestimiento

sinovial
alteraciones vasculares locales o segmentarias

edema e infiltracin por clulas mononucleares

LA POBLACIN PRINCIPAL DE CLULAS T EN LA SINOVIAL REUMATOIDE EST CONSTITUIDA

clulas T CD4+ de memoria en su mayor

composicin
Compuesta de clulas T CD8+ Celulas cebadas Anticuerpos CCP (Anticuerpos antipptidos

cclicos citrulinados)
expresan el antgeno de activacin inicial CD69 clulas B que se diferencian localmente hacia

clulas plasmticas productoras de anticuerpos

LA ACTIVIDAD DE ESTAS QUIMIOCINAS Y CITOCINAS

parece explicar muchas de las caractersticas de la sinovitis

reumatoide, como la inflamacin hstica sinovial, la inflamacin del lquido sinovial, la proliferacin sinovial y la lesin cartilaginosa y sea, as como las manifestaciones generales de la RA.

CITOCINAS ADICIONALES

como el factor transformador del crecimiento beta TGF-3), que

inhiben muchas de las caractersticas de la sinovitis reumatoide, entre ellas la activacin y proliferacin de clulas T.

ACENTAN EL PROCESO INFLAMATORIO

los macrfagos son activados sintetizan:

IL-1 TNF)

factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor,

la proliferacin de clulas B da origen a la aparicin de inmunocomplejos (rituximab)

al producirse las anafilatoxinas C3a y C5a y el

factor quimiotctico C5a por activacion del complemento.

ACCIN DE LAS CITOCINAS IL-1 Y TNF

Productos derivados de los macrfagos estimulan de las clulas del pao sinovial para la liberacin de

colagenasa y metaloproteinasas. pueden degradar localmente el cartlago, e inhibiendo tambin la sntesis de nuevas molculas de la matriz

activan tambin los condrocitos in situ, para producir enzimas que

IL-6 Y PROSTAGLANDINA E2

Contribuyen a la desmineralizacin.

IL-6 activan los osteoclastos que se acumulan en las zonas de resorcin

sea local.
La prostaglandina E2 producida por los fibroblastos y los macrfagos

activan los osteoclastos que estn presentes en grandes cantidades en estas zonas.

El cuadro clnico tpico de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afeccin de articulaciones pequeas y grandes, tanto en extremidades superiores como inferiores, respetando el esqueleto axil con la excepcin de la regin cervical, sugiere el diagnostico.

factor reumatoide

anticuerpos anti-CCP

El diagnostico es respaldado adicionalmente por la presencia de liquido de derrame sinovial inflamatorio con aumento del numero de polimorfonucleares

erosion osea yuxtaarticular en las articu- laciones afectadas.

No debe utilizarse como prueba de la artritis reumatoide.

La observacin aislada de una prueba positiva para el factor reumatoide, anticuerpo antiCCP o de una elevacin en la velocidad de sedimentacin

En las personas de edad avanzada con dolores articulares

CUADRO 314-1 CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 1. Lneas bsicas para la clasificacin a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide (RA) b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan excluidos 2. Criterios0 a. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura 1 h antes de que se alcance la mejora funcional mxima b. Artritis de tres o ms zonas articulares: por lo menos tres zonas articulares, observadas simultneamente por un mdico, con tumefaccin de partes blandas o derrame articular, no slo sobre zonas con hipertrofia sea. Las 14 zonas articulares que se pueden afectar son interfalngicas proximales derecha e izquierda, metacarpofalngica, mueca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalngica c. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la mueca, articulacin metacarpofalngica o articulacin interfalngca proximal d. Artritis simtrica: afeccin simultnea de las mismas zonas articulares en ambos lados del cuerpo e. Nodulos reumatoides: nodulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico f. Factor reumatoide srico: demostracin de concentraciones sricas anmalas de factor reumatoide por cualquier mtodo con el que el resultado haya sido positivo en menos de 5% de personas de control normales g. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de RA en radiografas posteroanteriores de mano y mueca, como erosiones o descalcificacin sea inequvoca, ubicadas (o ms intensas) en las zonas adyacentes a las

En los pacientes con una artritis inicial, estos criterios no permiten diferenciar de manera fiable a quienes padeceran una enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la presentaran.

Las indicaciones para la realizacin de los estudios son la presencia de dolor persistente y rigidez matutina. La pruebas iniciales incluyen:
Hemograma completo.
Factor reumtico (FR) Velocidad de sedimentacin globular (VSG) >30mm/h a 0.7pg/ml renal Pruebas de funcionamiento heptico.

Peptido anticiclico citrulinaddo del IgG

Cuando

Artrocentesis (Aspiracin conjunta)

al
Es til si el diagnostico es incierto. El lquido sinovial suele presentar

es positivo, diagnostico de AR.

apoya

Se presenta en la primera etapa de

la enfermedad e el sitio de la inflamacin articular.

Es secretado por las clulas B,

presentes en la membrana sinovial y MO.

manchas de fibrina, la coagulacin ocurre a temperatura ambiente, recuentro de leucocitos de 5 a 25 mil por mm3 con recuento de leucocitos polimorfomucleares 85%.

 Rx simple Mtodo

preferido para el examen inicial para evaluar cambios en los tejidos seos y blandos. del espacio articular e inflamacin, como consecuencia del adelgazamiento del cartlago.

Puede revelar estrechamiento

 Es difcil separar estos hallazgos en las que surgen como una

complicacin de la enfermedad, su tratamiento o una enfermedad inmunolgica asociada con la AR.

Las enfermedades extraarticulares tienen una influencia significativa en la

mortalidad por AR.

Las enfermedades son las siguientes:
Las infecciones son la principal causa de muerte (25%) Enfermedades cardiacas y pulmonares (18%)

Enfermedades renales y gastrointestinales (10%)

Otras enfermedades extraarticulares

Ndulos reumatoides de diferente tamao y consistencia se encuentra en hasta el 25% de los pacientes. Ubicacin: rea de extensor del antebrazo (comn), los rganos internos (raro). Complicaciones: gangrena y la formacin de lceras.
Hematolgicas: anemia normoctica, normocrmica, trombocitopenia, linfadenopata. El sndrome de Felty: la asociacin de la AR con leucopenia y esplenomegalia Vasculitis: puede implicar ojos, el cerebro, la piel, renal, cardiovascular y gastrointestinal (GI) Pulmonar: derrame pleural, ndulos pulmonares, enfermedad pulmonar intersticial, bronquiolitis obliterante con neumona organizada, complicaciones del tratamiento con modificadores de la enfermedad medicamentos antirreumticos (FARME) Cardiacos: derrame pericrdico, lesiones valvulares cardacas; manifestaciones de las influencias sistmicas de la AR. Renal: microalbuminuria (se correlaciona con la actividad de la enfermedad); glomerulonefritis mesangial; (sndrome nefrtico), nefrotoxicidad. Neurolgico: convulsiones, meningitis asptica, y accidente cerebrovascular secundario a vasculitis Trastornos musculoesquelticos: la osteoporosis y las fracturas causadas por el proceso de la enfermedad y el tratamiento con corticosteroides. Debilidad muscular de diversa etiologa Amiloidosis: se encuentra en el 21% de los pacientes en estudios post mortem de pacientes con AR

Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes comienza de forma gradual

Con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sntomas musculo esquelticos vagos, hasta que se hace evidente la sinovitis.

Periodo Prodrmico persistir durante semanas o meses

Los sntomas especficos por lo comn aparecen de manera gradual con una afeccin poliarticular, en especial de manos, muecas, rodillas y pies, y por lo general en forma simtrica

suele acompaar de sntomas generales como fiebre, linfadenopata y esplenomegalia

Dolor en la articular afectada (predomina la cpsula articular)

Rigidez generaliza tras de inactividad

Rigidez matutina 1hra Tumefaccin(acumulacin de lquido sinovial) Sinovitis(de la muecas, interfalangica, codo y rodiilla) Debilidad Fatigabilidad facial Anorexia y prdida de peso Fiebre

1) desviacin radial a nivel de la mueca, con desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales (deformidad "en Z") 2) hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales con flexin compensadora de las articulaciones interfalngicas distales (deformidad en cuello de cisne) 3) deformidad por flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y, por extensin, de las interfalangicas distales (deformidad "en boton)

4) hiperextensin de la primera articulacin metacarpofalngica, con la consiguiente prdida de movilidad del pulgar y de su capacidad de prensin

Se estima que hasta 40% de los pacientes tienen este tipo de manifestaciones clnicas, y en casi 15% stas son graves.
Los nodulos reumatoides aparecen en 20 a 30% de los pacientes con RA. Por lo comn surgen sobre estructuras periarticulares, superficies extensoras u otras zonas sujetas a presin mecnica, aunque pueden aparecer en cualquier parte, como la pleura y las meninges.

La vasculitis reumatoide puede causar polineuropata o mononeuritis mltiple, ulceracin cutnea con necrosis drmica, gangrena digital e infarto visceral

Las manifestaciones pleuropulmonares, que son ms frecuentes en los varones, consisten en pleuritis, fibrosis intersticial, nodulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.

Las manifestaciones neurolgicas tambin pueden deberse a subluxaciones atlantoaxoideas o de la parte media de la regin cervical. El atrapamiento de nervios secundario a la sinovitis proliferativa o a las deformidades articulares puede dar origen a neuropatas de los nervios mediano, cubital, radial (rama intersea) o tibial anterior.

El sndrome de Felty consiste en RA crnica,esplenomegalia, neutropenia y,en ocasiones, anemia y trombocitopenia. Es ms frecuente en los pacientes en que la RA tiene una larga evolucin. Estos enfermos con recuencia presentan ttulos altos de factor reumatoide, nodulos subcutneos y otras manifestaciones de afeccin reumatoide diseminada

 No deben ser usados solos Ciclooxigenasa 2 selectivos Celecoxib Proteccin cardiovascular

 Prednisona de 7.5 mg/da Se usa para aliviar el dolor y retrasar el dao de las articulaciones

Se recomienda 1500 mg de Ca
Y 800 UI de vitamina D

AGENTES BIOLGICOS

Agentes que fijan y neutralizan el TNF TNF tipo II fusionado a IgG1 (etanercep) Anticuerpo monoclonal de roedor/ humano quimrico contra TNF

(infliximab)
Anticuerpo contra TNF completamente humano (adalimumab)

Antagonistas del TNF

Frmaco Adalimumab Dosis 40 mg sc cada dos semanas Efectos adversos Reaccin en el sitio de la aplicacin, infecciones, reactivacin de la TB, RSA, infecciones, reactivacin de la TB

Etanercept

25 mg sc dos veces por semana 50 mg sc semanal 3 mg/kg en la semana 0 2 y 4 cada 8 semana

Infliximab

RSA, infecciones, reactivacin de la TB

 Anakinra Antagonistas de la interleucina 1 Bloquean de manera competitiva el enlace de 1L-1 e 1L-1 100 mg sc diarios Sus efectos adversos son RSA, leucopenia, infecciones,

hipersensiblidad
No se debe tomar junto a un antagonista de TNF

 Rituximab Anticuerpo quimrico contra CD20 Produce agotamiento de linfocitos B maduros 1000 mg RSA, riesgo de infecciones, reactivacin de las infecciones virales,

dificultad respiratoria y citopenia

 Abatacept Proteina de fusin que consta de CTLA4 y la porcin Fc de IgG1 Inhibe la activacin de linfocitos T de forma competitiva de la

interaccin de CD28 a CD80/86

500 a 1000 mg

Efecto similar DMARD (NO +)

Azatioprina, Leflunomida, Ciclosporina Ciclofosfamida

LEFLUNOMIDA forma metabolito activo que acta inhibiendo a la deshidrogenasa de dihidrorotato, biosntesis de la pirimidina. Su accin principal es inhibir la proliferacin de los linfocitos T

Efectos adversos txicos y la ciclofosfamida parece predisponer a la aparicin de tumores malignos.

Se usan cuando no responden al tx DMARD y agentes biolgicos.

En ocasiones la afeccin extraarticular, como la vasculitis reumatoide, puede requerir el tratamiento con estos frmacos citotxicos inmunodepresores.

Artroplastias y las sustituciones articulares totales pueden efectuarse en diferentes articulaciones, los mejores resultados se obtienen en caderas, rodillas y hombros.

Los objetivos realistas de estos procedimientos son el alivio del dolor y la disminucin de la incapacidad, funcionalidad, estetica.

La sinovectoma abierta o artroscpica puede resultar til en algunos pacientes con monoartritis persistente, ante todo en la rodilla.

Adems, la tenosinovectoma precoz de la mueca puede impedir la rotura tendinosa.