ENFERMEDAD POR REFLUJO, ENFERMEDAD ACIDO PPTICA Y CONSTIPACIN

Los problemas gastrointestinales representan

el 2 motivo mas frecuente, despus de las infecciones respiratorias, de busca de atencin medica.

ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFGICO

La ERGE es la alteracin esofgica mas

frecuente en los nios de todas las edades.

En la mayor parte de los casos, la causa del

reflujo es la relajacin transitoria inapropiada del esfnter esofgico inferior.

 Fisiolgicamente pueden existir episodios

ocasionales de reflujo, la ERGE se convierte en patolgica cuando los episodios son muy frecuentes o persistentes o en aquellos en los que aparecen secuelas respiratorias.

Epidemiologa
El reflujo en el nio se manifiesta en los

primeros meses de vida, alcanza su punto max a los 4 meses y se resuelve la mayora de las veces en los 12-18 meses de edad.
En los nios mayores tienen un curso crnico hasta en 50% de los casos.

Manifestaciones clnicas
Lactantes El vomito es el sntoma mas frecuente, puede ocurrir de inmediato o en horas despus de la comida. Regurgitacin e irritabilidad.

Nios mayores Puede aparecer regurgitacin en los aos preescolares; en la infancia tarda y en la adolescencia se quejan de dolor abdominal y torcico. En algunos nios presentan el Sx de Sandifer

trastorno con movimientos de hiperextensin de cuello, cabeza y tronco, con rotacin de cabeza, que generalmente se presentan durante o inmediatamente despus de la ingesta de alimentos y cesa durante el sueo, secundario a enfermedad por reflujo gastroesofgico.

La sintomatologa respiratoria En los nios mas pequeos la ERGE se puede presentar como apnea obstructiva, estridor o enfermedad de las vas bajas. En los nios mayores las manifestaciones de las vas areas se relacionan con el asma, sinusitis, laringitis.

SNTOMAS TPICOS Vomito Regurgitacin Pobre ganancia ponderal Rechazo al alimento Disfagia Dolor subesternal o abdominal Esofagitis

SNTOMAS ATPICOS Tos crnica Sinusitis Estridor Laringitis Apnea obstructiva

Diagnstico
Historia clnica Exploracin fsica Vigilancia del pH esofgico- valorar la eficacia

del tratamiento y la evaluacin de las presentaciones atpicas. Endoscopia- permite el diagnostico de esofagitis erosiva y de complicaciones como la estenosis o el esfago de Barret.

Tratamiento
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
MEDIDAS DIETETICAS NIOS Modificacin de las tcnicas de alimentacin, de las cantidades administradas y de su frecuencia. Espesamiento de las formulas, se puede realizar con arroz de cereal, provoca una disminucin de los episodios de regurgitacin y vmito. NIOS MAYORES Eviten comidas acidas o que induzcan el reflujo (tomate, chocolate, menta), bebidas acidas (alcohol, cafena, carbonatadas) Reduccin de peso

MEDIDAS DE POSICIONAMIENTO
El nio adopte una posicin supina durante el sueo. Elevacin de la cabecera de la cama 20 mejora los sntomas

MANEJO FARMACOLGICO
Debe reservarse para pacientes con reflujo sintomtico y complicaciones que incluyan dolor, dificultad para la alimentacin, complicaciones respiratorias.

Anticidos Magnesio o aluminio sucralfato

H2RA ranitidina

1ml/kg/dosis 3-8 veces al da 80mg/kg/dosis 2-4 veces al dia 5-10mg/kg 0.7-3.3mg/kg/dia 0.1-0.2 mg/kg 10 mg/kg MAENJO QUIRURGICO

IBP omeprazol
Procineticos Metoclopramida eritromicina

fundoplicatura

Complicaciones
Se presentan con menor frecuencia en nios

que en adultos, en aprox 10% de los pacientes no tratados. Estenosis, esfago de Barret. Deterioro del estado nutricional Neumonas, fibrosis pulmonar, asma

ENFERMEDAD CIDO-PPTICA

Definicin
Es la enfermedad producida por la agresin del cido

clorhdrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que estn expuestas al jugo gstrico que resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa. Que se presenta con diversos grados de gastritis o francas ulceras.

Epidemiologia

Distribucin universal.

Mas frecuente en hombres.

Tiene una incidencia de 5-7 nios por cada 2500.

Su edad mas frecuente de presentacin es entre los 12-18 aos.

Mas comn conforme incrementa la edad

Patogenia
Es multifactorial Pero la va final es la accin del cido y pepsina sobre la

mucosa gstrica y duodenal y la incapacidad de los mecanismos de defensa para contrarrestar estos efectos.

Patogenia
Secrecin de cido

Alrededor de los 3-4 aos de edad la secrecion de cido se aproxima a los valores del adulto. El pH del contenido estomacal es de 1-2 Secrecin excesiva: gran masa de clulas parietales, hipersecrecin por las clulas G y aumento del tono vagal (aumento y mantenimiento de la secresion del acido en respuesta a las comidad y durante la noche) Secretagogos: acetilcolina ( del nervio vago), histamina (clulas enterocromafines), gastrina (clulas G). Mediadores: Prostaglandinas

Patogenia
Defensa de la mucosa
Capa continua de gel mucoso que sirve de barrera a los

iones hidrogeno y otros qumicos. Prostaglandina E2 Epitelio por debajo de la mucosa; sus uniones hermticas Secrecin de bicarbonato Si se lesiona la mucosa; migracin y proliferacin celular

Patogenia
Defensa de la mucosa
Las causas mas frecuentes de la enfermedad son la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE Otras causas poco frecuentes incluye Sndrome de Zollinger-Ellison, hiperplasia de clulas G y la mastocitosis. Causas rara incluyen infeccin viral por citomegalovirus, herpes, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, lesiones por radiacin. Otros factores son tabaquismo, alcohol, frmacos, dieta, factores psicolgicos.

Patogenia

Manifestaciones Clnicas
Los sntomas varan de acuerdo a la edad del paciente: Neonatos: La perforacin gstrica puede ser la presentacin inicial. Lactantes y nios pequeos: dificulta para comer, vmitos, episodio de

llanto, hematemesis y/o melena, dolor abdominal sordo y vago de difcil localizacin; periumbilical.
Nios de edad escolar y adolecentes:
La presentacin clsica es dolor epigstrico relacionado con los alimentos El dolor mejora con la ingesta de alimentos o anticidos. Dispepsia

Dolor nocturno
Nauseas recurrentes Saciedad temprana Datos de sangrado crnico (puede ser el nico sntoma)

Diagnostico
Antecedentes Cuadro clnico Esofagogastroduodenoscopia(EGD),

endoscopia alta es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico.

Clasificacin de las ulceras

Ulceras primarias
Gastritis por H. pylori Ulceras idiopticas

Ulceras secundarias
Ulceras por frmacos Ulceras por estrs

Gastritis por H. pylori

Bacteria gram negativa, con forma helicoidal flagelada.

Esta bacteria coloniza solo epitelio gstrico.

Para sobrevivir al medio acido genera ureasa; esta

genera amoniaco. Produce una proteasa para desplazarse sobre la capa mucosa; daa la primera barrera de defensa. Es de las infecciones bacterianas mas comunes. Teniendo prevalencia de hasta el 90%.

Gastritis por H. pylori

Se adquiere en la infancia por un mecanismo oral-oral o

fecal-oral. En pases en vas de desarrollo la mayora de los nios estn infectados antes de los 10 aos y el 80% de los adultos a los 50 aos. Factores de riesgo: estado socioeconmico bajo en la infancia, familiares afectados, padecer ulcera pptica.

Gastritis por H. pylori

Genera gastritis crnica en todos los nios infectados. Generalmente asintomtica. Sntomas: Dolor abdominal Vomito Anemia ferropenia Retraso en el crecimiento La infeccin crnica predispone:
Ulcera duodenal Adenocarcinoma Linfoma gastrico

Gastritis por H. pylori

Diagnostico
Se realiza mediante una serie de pruebas que

pueden ser invasivas o no invasivas. El resultado negativo debe confirmarse con alguna otra prueba. Si el paciente esta bajo tratamiento al momento de la prueba, se debe repetir 4-6 semanas despus de terminar el tratamiento.

Gastritis por H. pylori

Pruebas invasivas
Biopsia : Se considera el estndar de oro. Se busca demostrar al

organismo en la muestra. En nios se considera el estudio inicial para evaluar y confirmar la enfermedad. Se observan pliegues rugosos prominentes, nodularidad o ulceras.
Prueba rpida de ureasa

Gastritis por H. pylori

Pruebas no invasivas
Serologa: Detecta anticuerpos IgG e IgA, muy sensible y

especifica. Evidencia infeccin en algn momento, no predice infeccin activa o xito en el tratamiento. Es negativa en deficiencia de inmunoglobulina.
Antgeno en heces: Es muy precisa, evala infeccin activa, es

dependiente de la carga bacteriana, puede ser negativa en pacientes previamente tratados.

Prueba de aliento de ureasa: Es precisa, depende de la carga

bacteriana, se utiliza para comprobar erradicacin.

Ulceras idiopticas
Representa el 20% de las ulceras duodenales en nios.
No se debe identificar H. pylori y no debe tener el

antecedente de ingesta de AINE. No tienen nodularidad o datos histolgicos de gastritis. Las ulceras remiten con tratamiento anticido. Se utiliza IBP o antagonistas H2 Tienen alta recurrencia al suspender el tratamiento. Vigilancia estrecha

Ulceras por frmacos

Son las ulceras generadas por el uso de AINE Se localizan mas comnmente en el estomago (antro).

Efecto local: irritacin y lesin directa del epitelio

gstrico. Efecto sistmico: inhibiendo la produccin de prostaglandinas. Genera una gastropata erosiva; largas ulceras sangrantes o perforacin gstrica. El uso de aspirina, es ms probable que sea asociado con la hemorragia.

Ulceras por estrs

Se inician en las primeras 24 horas del inicio

de estrs fisiolgico. La principal manifestacin es hemorragia. 25% de los pacientes en UCIP tienen datos de sangrado gstrico. Se presentan lesiones erosivas y ulceras. Se utiliza frmacos profilcticos en la UCIP, para reducir la tasa de erosiones.

Tratamiento
Objetivo:
Cicatrizacin de las ulceras Eliminacin de la causa primaria Alivio de los sntomas Prevencin de las complicaciones

Tratamiento
Frmacos de primera lnea para gastritis y ulcera pptica son

antagonistas H2 e IBP.

Tratamiento H. pylori
Para nios se basa en una terapia triple administrada dos

veces al da durante dos semanas. Debe incluir un supresor de acido y dos antibiticos. Los supresores de acido pueden utilizarse dos semanas mas. Si existe resistencia a los antibiticos puede utilizarse sales de bismuto o tetraciclina (nios > 12 aos). La erradicacin varia del 68 100%. La cicatrizacin de ulceras 91 100%. El fracaso se debe al incumplimiento o la resistencia a los antibiticos.

Tratamiento quirrgico
Es raro Se reserva principalmente para el

tratamiento de la hemorragia por lcera aguda, perforacin y obstruccin.

Sndrome de Zollinger- Ellison

Se caracteriza por una enfermedad ulcerosa grave y refractaria. Hipergastrinemia mantenida Hipertrofia de los pliegues gstricos e hipersecrecin gstrica

Tumor neuroendocrino pancretico.

Representan menos del 1% de la enfermedad ulcerosa.

Sndrome de Zollinger- Ellison

Su expresin clnica es como un sndrome ulceroso pptico o

enfermedad por reflujo gastroesofgico con la adicin de diarrea.

Clnicamente se confunde con la enfermedad ulcerosa idioptica. Se sospecha por la presencia de ulceras recurrentes, mltiples o de

localizacin atpica.
Laboratorio: 98% de los pacientes presenta gastrina elevada en ayuno.

Se presenta con frecuencia en pacientes con neoplasia endocrina

multiple.
El tratamiento de eleccin son IBP o inhibidores H2 en dosis elevadas.

CONSTIPACIN

Definicin
Retraso o dificultad para defecar que se manifiesta durante dos o ms semanas y causa malestar en paciente.

Epidemiologa
Problema comn 3-5% consultas en pediatra 25% referencia al gastroenterlogo Prevalencia 28% mundialmente 1 al 3% encopresis

Asociacin con inactividad fsica, trastornos conductuales, dietticos y emocionales

Caractersticas de heces
Consistencia dura de la materia fecal Dolor asociado con la defecacin O heces blandas pero con dificultad para expulsar Menos de 3 evacuaciones por semana

Fracaso para evacuar completamente el colon descendente con movimientos intestinales.

Factores asociados
Asociado a enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides,

enfermedad celaca, fibrosis qustica del pncreas, malformaciones anorectales o espina bfida
Dieta baja en fibra, alta en azcar y proteinas Antecedente de lactancia artificial

Factores Psicgenos: problemas familiares o situaciones estresantes

rodean al nio, encopresis.

Medicamentos: Metilfenidato. Difenilhidantoina. Imipramina.

Fenotiacinas. Antiacidos.

Etiologa

Constipacin orgnica Constipacin funcional-95% Frmacos

Constipacin orgnica
Dificultad de obtener una evacuacin espontnea y peridica secundaria alguna patologa.

Manifestaciones clnicas
Fiebre Vmito Distensin abdominal Prdida de peso Retardo del crecimiento

Sangre oculta en las deposiciones

Constipacin funcional
Aquella que se presenta en ausencia de una causa

patolgica Causas: multifactorial Sobreentrenamiento de control de esfnteres (padres) Cambios en rutina Cambios en dieta Estrs Deshidratacin

Motivo de consulta
Cuadro crnico
Heces constituidas por

escibalos, petreas. Evacuaciones grandes, duras, dolorosas e infrecuentes. 75% Estras sangrantes en heces Infeccin urinaria recurrente 15%

Criterios de ROMA
Dos o mas de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes: 1) Dos o menos evacuaciones por semana 2) al menos un episodio semanal de incontinencia fecal despus del control de esfinteres 3) postura retencionista o retencion voluntaria de las evacuaciones 4) dolor abdominal colico 5) masa fecal en recto 6) heces de gran diametro que pueden obstruir el inodoro. Los sintomas acompanantes como irritabilidad, disminucion del apetito o saciedad temprana, desaparecen luego de evacuar el intestino.

Abordaje integral

Historia clnica Definicin de constipacin por los padres Tiempo de evolucin # de evacuaciones, consistencia y tamao Dolor al defecar Presencia de sangre Dolor abdominal Diarrea o manchado Historia de movimientos de retencin orienta a causa funcional Valorar medicamentos que causen constipacin

Patrn habitual de evacuaciones Edad Evacuaciones

0-3 meses Leche materna 0-3 meses Formula 6-12 meses 1-3 aos >3 aos por semana 5-40 5-28 5-28 4-21 3-14

Evacuaciones por da 2.9 2 1.8 1.4 1

Acta Paediatr Scand 1989, 78:682-4

Abordaje diagnstico integral

Historia psicosocial Relacin familiar en casa Situacin escolar Estado nutricional

Examen fsico
Estado general. Signos vitales: pulso, presin, temperatura, frecuencia

respiratoria Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal. Columna vertebral: deformaciones, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal, soluciones de continuidad. Examen neurolgico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular. Examen del ano: ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal.

Tacto rectal
Area perianal Perineo Tacto ano-rectal

Buscar: sensacin perianal, tono anal, tamao del recto, parpadeo anal, cantidad y consistencia de la materia fecal. Solicitar sangre oculta en heces
Salida de aire mezclado con deposiciones el retirar el dedo del examinador

Rx abdominal y Trnsito intestinal ?

La Rx de abdomen no indicada para impactacin dx con tacto rectal.

Rx abdomen indicacin: Obeso Tacto rectal no definitivo Trastorno psicolgico Ausencia de evacuaciones pero sin sintomatologa de constipacin indicacin para transito intestinal

TRATAMIENTO

EDUCACION
Dieta Abundantes lquidos Frutas, verduras, cereales, leguminosas Comportamiento Entrenarlo a acudir al bao regularmente, comer sin prisa.

Tratamiento
Desimpactacin oral o rectal VO: aceite mineral, solucin de polietilenglicol, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol.

IR: enemas con fosfatos, solucin salina, solucin jabonosa, supositorios de glicerina Laxantes mantenimiento Aceite mineral (lubricante), Hidrxido de magnesio, Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmticos)

Constipacin >2sem Retraso o dificultad

Historia Exmen fsico Sangre oculta?

Datos de alarma? Fiebre, vmito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc...
No

Si

Evaluacin especfica

Constipacin funcional

Desimpactacin Tx VO/IR Constipacin funcional Tx efectivo? No No Lab: T4, TSH, Calcio, Plomo, Enf celiaca Rx abdomen Transito intestinal No No Valoracin psiquitrica Si Si Si Impactacin fecal? No Tratamiento: Educacin Dieta Medicamento VO Diario Vigilancia

Reevaluacin Educacin Medicamento

Tx efectivo?

Tx efectivo? Si

Lab alt
Si

Vigilancia Tx mantenimiento

Interconsulta Gastroenterlogo, Cirujano, etc...

Abordaje Constipacin > 1 ao

Constipacin >2sem Retraso o dificultad

Historia Exmen fsico Sangre oculta?

Retraso en el paso de meconio?

No

Datos de alarma? Fiebre, vmito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... No

Si Biopsia Rectal Tx quirrgico Lab. Fibrosis qustica

Leche materna exclusivo >2 semanas

Si
Enf. Hirschprung No Si

Si
Interconsulta Subespecialista

No
Constipacin funcional Tratamiento: Educacin Dieta Preparacin de formula

Lab alterado

No

Reevaluar Tx

Reevaluacin y lab: T4, TSH, Calcio, Enf celiaca, Prueba sudor Hirschprung?

Si Tx mantenimiento

Tx efectivo? No Medicamentos: Lactulosa Supositorio Glicerina

Si

Abordaje Constipacin < 1 ao

No

Tx efectivo?

Bibliografa
Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Nelson

tratado de pediatra, 19a ed; Capitulo 332 Enfermedad ulcerosa pptica en nios.
Hauser S, Pardi D, Poterucha J. Mayo clinic

gastroenterology and hepatology 3rd ed; Chapter 4 Peptic Ulcer Disease.