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el 2 motivo mas frecuente, despus de las infecciones respiratorias, de busca de atencin medica.
ocasionales de reflujo, la ERGE se convierte en patolgica cuando los episodios son muy frecuentes o persistentes o en aquellos en los que aparecen secuelas respiratorias.
Epidemiologa
El reflujo en el nio se manifiesta en los
primeros meses de vida, alcanza su punto max a los 4 meses y se resuelve la mayora de las veces en los 12-18 meses de edad.
En los nios mayores tienen un curso crnico hasta en 50% de los casos.
Manifestaciones clnicas
Lactantes El vomito es el sntoma mas frecuente, puede ocurrir de inmediato o en horas despus de la comida. Regurgitacin e irritabilidad.
Nios mayores Puede aparecer regurgitacin en los aos preescolares; en la infancia tarda y en la adolescencia se quejan de dolor abdominal y torcico. En algunos nios presentan el Sx de Sandifer
trastorno con movimientos de hiperextensin de cuello, cabeza y tronco, con rotacin de cabeza, que generalmente se presentan durante o inmediatamente despus de la ingesta de alimentos y cesa durante el sueo, secundario a enfermedad por reflujo gastroesofgico.
La sintomatologa respiratoria En los nios mas pequeos la ERGE se puede presentar como apnea obstructiva, estridor o enfermedad de las vas bajas. En los nios mayores las manifestaciones de las vas areas se relacionan con el asma, sinusitis, laringitis.
SNTOMAS TPICOS Vomito Regurgitacin Pobre ganancia ponderal Rechazo al alimento Disfagia Dolor subesternal o abdominal Esofagitis
Diagnstico
Historia clnica Exploracin fsica Vigilancia del pH esofgico- valorar la eficacia
del tratamiento y la evaluacin de las presentaciones atpicas. Endoscopia- permite el diagnostico de esofagitis erosiva y de complicaciones como la estenosis o el esfago de Barret.
Tratamiento
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
MEDIDAS DIETETICAS NIOS Modificacin de las tcnicas de alimentacin, de las cantidades administradas y de su frecuencia. Espesamiento de las formulas, se puede realizar con arroz de cereal, provoca una disminucin de los episodios de regurgitacin y vmito. NIOS MAYORES Eviten comidas acidas o que induzcan el reflujo (tomate, chocolate, menta), bebidas acidas (alcohol, cafena, carbonatadas) Reduccin de peso
MEDIDAS DE POSICIONAMIENTO
El nio adopte una posicin supina durante el sueo. Elevacin de la cabecera de la cama 20 mejora los sntomas
MANEJO FARMACOLGICO
Debe reservarse para pacientes con reflujo sintomtico y complicaciones que incluyan dolor, dificultad para la alimentacin, complicaciones respiratorias.
1ml/kg/dosis 3-8 veces al da 80mg/kg/dosis 2-4 veces al dia 5-10mg/kg 0.7-3.3mg/kg/dia 0.1-0.2 mg/kg 10 mg/kg MAENJO QUIRURGICO
IBP omeprazol
Procineticos Metoclopramida eritromicina
fundoplicatura
Complicaciones
Se presentan con menor frecuencia en nios
que en adultos, en aprox 10% de los pacientes no tratados. Estenosis, esfago de Barret. Deterioro del estado nutricional Neumonas, fibrosis pulmonar, asma
ENFERMEDAD CIDO-PPTICA
Definicin
Es la enfermedad producida por la agresin del cido
clorhdrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que estn expuestas al jugo gstrico que resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa. Que se presenta con diversos grados de gastritis o francas ulceras.
Epidemiologia
Distribucin universal.
Patogenia
Es multifactorial Pero la va final es la accin del cido y pepsina sobre la
mucosa gstrica y duodenal y la incapacidad de los mecanismos de defensa para contrarrestar estos efectos.
Patogenia
Secrecin de cido
Alrededor de los 3-4 aos de edad la secrecion de cido se aproxima a los valores del adulto. El pH del contenido estomacal es de 1-2 Secrecin excesiva: gran masa de clulas parietales, hipersecrecin por las clulas G y aumento del tono vagal (aumento y mantenimiento de la secresion del acido en respuesta a las comidad y durante la noche) Secretagogos: acetilcolina ( del nervio vago), histamina (clulas enterocromafines), gastrina (clulas G). Mediadores: Prostaglandinas
Patogenia
Defensa de la mucosa
Capa continua de gel mucoso que sirve de barrera a los
iones hidrogeno y otros qumicos. Prostaglandina E2 Epitelio por debajo de la mucosa; sus uniones hermticas Secrecin de bicarbonato Si se lesiona la mucosa; migracin y proliferacin celular
Patogenia
Defensa de la mucosa
Las causas mas frecuentes de la enfermedad son la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE Otras causas poco frecuentes incluye Sndrome de Zollinger-Ellison, hiperplasia de clulas G y la mastocitosis. Causas rara incluyen infeccin viral por citomegalovirus, herpes, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, lesiones por radiacin. Otros factores son tabaquismo, alcohol, frmacos, dieta, factores psicolgicos.
Patogenia
Manifestaciones Clnicas
Los sntomas varan de acuerdo a la edad del paciente: Neonatos: La perforacin gstrica puede ser la presentacin inicial. Lactantes y nios pequeos: dificulta para comer, vmitos, episodio de
llanto, hematemesis y/o melena, dolor abdominal sordo y vago de difcil localizacin; periumbilical.
Nios de edad escolar y adolecentes:
La presentacin clsica es dolor epigstrico relacionado con los alimentos El dolor mejora con la ingesta de alimentos o anticidos. Dispepsia
Dolor nocturno
Nauseas recurrentes Saciedad temprana Datos de sangrado crnico (puede ser el nico sntoma)
Diagnostico
Antecedentes Cuadro clnico Esofagogastroduodenoscopia(EGD),
Ulceras secundarias
Ulceras por frmacos Ulceras por estrs
genera amoniaco. Produce una proteasa para desplazarse sobre la capa mucosa; daa la primera barrera de defensa. Es de las infecciones bacterianas mas comunes. Teniendo prevalencia de hasta el 90%.
fecal-oral. En pases en vas de desarrollo la mayora de los nios estn infectados antes de los 10 aos y el 80% de los adultos a los 50 aos. Factores de riesgo: estado socioeconmico bajo en la infancia, familiares afectados, padecer ulcera pptica.
pueden ser invasivas o no invasivas. El resultado negativo debe confirmarse con alguna otra prueba. Si el paciente esta bajo tratamiento al momento de la prueba, se debe repetir 4-6 semanas despus de terminar el tratamiento.
organismo en la muestra. En nios se considera el estudio inicial para evaluar y confirmar la enfermedad. Se observan pliegues rugosos prominentes, nodularidad o ulceras.
Prueba rpida de ureasa
especifica. Evidencia infeccin en algn momento, no predice infeccin activa o xito en el tratamiento. Es negativa en deficiencia de inmunoglobulina.
Antgeno en heces: Es muy precisa, evala infeccin activa, es
Ulceras idiopticas
Representa el 20% de las ulceras duodenales en nios.
No se debe identificar H. pylori y no debe tener el
antecedente de ingesta de AINE. No tienen nodularidad o datos histolgicos de gastritis. Las ulceras remiten con tratamiento anticido. Se utiliza IBP o antagonistas H2 Tienen alta recurrencia al suspender el tratamiento. Vigilancia estrecha
gstrico. Efecto sistmico: inhibiendo la produccin de prostaglandinas. Genera una gastropata erosiva; largas ulceras sangrantes o perforacin gstrica. El uso de aspirina, es ms probable que sea asociado con la hemorragia.
de estrs fisiolgico. La principal manifestacin es hemorragia. 25% de los pacientes en UCIP tienen datos de sangrado gstrico. Se presentan lesiones erosivas y ulceras. Se utiliza frmacos profilcticos en la UCIP, para reducir la tasa de erosiones.
Tratamiento
Objetivo:
Cicatrizacin de las ulceras Eliminacin de la causa primaria Alivio de los sntomas Prevencin de las complicaciones
Tratamiento
Frmacos de primera lnea para gastritis y ulcera pptica son
antagonistas H2 e IBP.
Tratamiento H. pylori
Para nios se basa en una terapia triple administrada dos
veces al da durante dos semanas. Debe incluir un supresor de acido y dos antibiticos. Los supresores de acido pueden utilizarse dos semanas mas. Si existe resistencia a los antibiticos puede utilizarse sales de bismuto o tetraciclina (nios > 12 aos). La erradicacin varia del 68 100%. La cicatrizacin de ulceras 91 100%. El fracaso se debe al incumplimiento o la resistencia a los antibiticos.
Tratamiento quirrgico
Es raro Se reserva principalmente para el
localizacin atpica.
Laboratorio: 98% de los pacientes presenta gastrina elevada en ayuno.
multiple.
El tratamiento de eleccin son IBP o inhibidores H2 en dosis elevadas.
CONSTIPACIN
Definicin
Retraso o dificultad para defecar que se manifiesta durante dos o ms semanas y causa malestar en paciente.
Epidemiologa
Problema comn 3-5% consultas en pediatra 25% referencia al gastroenterlogo Prevalencia 28% mundialmente 1 al 3% encopresis
Caractersticas de heces
Consistencia dura de la materia fecal Dolor asociado con la defecacin O heces blandas pero con dificultad para expulsar Menos de 3 evacuaciones por semana
Factores asociados
Asociado a enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides,
enfermedad celaca, fibrosis qustica del pncreas, malformaciones anorectales o espina bfida
Dieta baja en fibra, alta en azcar y proteinas Antecedente de lactancia artificial
Fenotiacinas. Antiacidos.
Etiologa
Constipacin orgnica
Dificultad de obtener una evacuacin espontnea y peridica secundaria alguna patologa.
Manifestaciones clnicas
Fiebre Vmito Distensin abdominal Prdida de peso Retardo del crecimiento
Constipacin funcional
Aquella que se presenta en ausencia de una causa
patolgica Causas: multifactorial Sobreentrenamiento de control de esfnteres (padres) Cambios en rutina Cambios en dieta Estrs Deshidratacin
Motivo de consulta
Cuadro crnico
Heces constituidas por
escibalos, petreas. Evacuaciones grandes, duras, dolorosas e infrecuentes. 75% Estras sangrantes en heces Infeccin urinaria recurrente 15%
Criterios de ROMA
Dos o mas de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes: 1) Dos o menos evacuaciones por semana 2) al menos un episodio semanal de incontinencia fecal despus del control de esfinteres 3) postura retencionista o retencion voluntaria de las evacuaciones 4) dolor abdominal colico 5) masa fecal en recto 6) heces de gran diametro que pueden obstruir el inodoro. Los sintomas acompanantes como irritabilidad, disminucion del apetito o saciedad temprana, desaparecen luego de evacuar el intestino.
Abordaje integral
Historia clnica Definicin de constipacin por los padres Tiempo de evolucin # de evacuaciones, consistencia y tamao Dolor al defecar Presencia de sangre Dolor abdominal Diarrea o manchado Historia de movimientos de retencin orienta a causa funcional Valorar medicamentos que causen constipacin
Examen fsico
Estado general. Signos vitales: pulso, presin, temperatura, frecuencia
respiratoria Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal. Columna vertebral: deformaciones, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal, soluciones de continuidad. Examen neurolgico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular. Examen del ano: ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal.
Tacto rectal
Area perianal Perineo Tacto ano-rectal
Buscar: sensacin perianal, tono anal, tamao del recto, parpadeo anal, cantidad y consistencia de la materia fecal. Solicitar sangre oculta en heces
Salida de aire mezclado con deposiciones el retirar el dedo del examinador
Rx abdomen indicacin: Obeso Tacto rectal no definitivo Trastorno psicolgico Ausencia de evacuaciones pero sin sintomatologa de constipacin indicacin para transito intestinal
TRATAMIENTO
EDUCACION
Dieta Abundantes lquidos Frutas, verduras, cereales, leguminosas Comportamiento Entrenarlo a acudir al bao regularmente, comer sin prisa.
Tratamiento
Desimpactacin oral o rectal VO: aceite mineral, solucin de polietilenglicol, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol.
IR: enemas con fosfatos, solucin salina, solucin jabonosa, supositorios de glicerina Laxantes mantenimiento Aceite mineral (lubricante), Hidrxido de magnesio, Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmticos)
Datos de alarma? Fiebre, vmito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc...
No
Si
Evaluacin especfica
Constipacin funcional
Desimpactacin Tx VO/IR Constipacin funcional Tx efectivo? No No Lab: T4, TSH, Calcio, Plomo, Enf celiaca Rx abdomen Transito intestinal No No Valoracin psiquitrica Si Si Si Impactacin fecal? No Tratamiento: Educacin Dieta Medicamento VO Diario Vigilancia
Tx efectivo?
Tx efectivo? Si
Lab alt
Si
Vigilancia Tx mantenimiento
No
Datos de alarma? Fiebre, vmito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... No
Si
Enf. Hirschprung No Si
Si
Interconsulta Subespecialista
No
Constipacin funcional Tratamiento: Educacin Dieta Preparacin de formula
Lab alterado
No
Reevaluar Tx
Reevaluacin y lab: T4, TSH, Calcio, Enf celiaca, Prueba sudor Hirschprung?
Si Tx mantenimiento
Si
No
Tx efectivo?
Bibliografa
Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Nelson
tratado de pediatra, 19a ed; Capitulo 332 Enfermedad ulcerosa pptica en nios.
Hauser S, Pardi D, Poterucha J. Mayo clinic