Hipertireoidismo

Angela Regina Nazrio

Aula para curso de medicina UP Durao prevista: 30minutos 02/08/13 Ctba-PR

Doenas da Tireide:
Hipotiroidismo

Hipertiroidismo
Tireoidites Defeitos hereditrios Bcios txico e no-txico Neoplasia da tireide

Hipertireoidismo
Definio Principais causas:

1-dependentes da produo do hormonal aumentada: -estimulao anormal : por imunoglobulinas estimuladoras por gonadotrofina corinica produo excessiva de TSH produo autnoma de T3 e T4 2-independentes da produo hormonal aumentada: -liberao aumentada de hormnio -fonte extra tireoidea de T3 e T4 -Produo ectpica de T3 e T4

Doena de Graves
Descrita por Parry em 1825

80% dos casos de hipertireoidismo

Autoimunidade representada por anticorpos para

receptor de TSH 5-10x mais comum em Associada a outras doenas autoimunes Entre 20-50 anos 10-20%remisso espontnea e 50% desenvolvem hipotiroidismo aps 20-30 anos de da Fatores genticos e ambientais

Doena de Graves: fisiopatologia

Produo/linfcitos B de

imunoglobulinas(TSI) se ligam e ativam receptor TSH: Secreo T3 e T4 = supresso TSH e ausencia de feedback sobre TSI Crescimento da glandula HIPERTIROIDISMO + BCIO DIFUSO + T3 e T4 + TSH SUPRIMIDO

D. Graves: bcio

Doena de Graves: fisiopatologia

Fatores genticos 15% tm histria familiar, 50%apresentam anticorpos antitireoidianos HLA-DR3 e HLA-DQA1 associado a doena HLA-DRB1 efeito protetor Fatores ambientais e endgenos: -perodo ps-parto, ingesto excessiva de iodo, infeces virais (expresso DR4 cls foliculares) ou bacterianas(Yersinia enterocolitica=reao cruzada Ag tireoidianos) e suspenso de terapia com glicocorticides. -perodo de estresse desencadeando: privao,perda emprego, divrcio, etc -tabagismo mais fortemente relacionado oftalmopatia -terapia com ltio

Doena de Graves: diagnstico clnico

-queixas: nervosismo, insnia, emagrecimento(associado a polifagia),palpitao, intolerancia ao calor, sudorese + pele quente e mida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecao. -exame fsico: taquicardia, tremores mos, pele quente/mida, bcio, alteraes oculares, dermopatia = mixedema pr-tibial) -*hipertiroidismo aptico do idoso=ausncia hiperatividade adrenrgica associado astenia, fraqueza muscular e prostrao ou depresso

Hipertiroidismo aptico do idoso

Doena de Graves: laboratrio

-avaliao T3,T4 e TSH -presena anticorpos: Ac anti TRAb + em 70100%=doena ativa), Ac anti TPO e anti T -captao de iodo radioativo em 24horas -alteraes hematolgicas: leucopenia, hipercalciria e hiperbilirrubinemia. -bipsia por aspirao com agulha fina p/ ndulos

Doena de Graves: diagnstico diferencial

-tireoidite subaguda linfoctica -bcio nodular txico -tireotoxicose factcia -metstases carcinoma folicular e struma ovari -tireotropinomas -tireotoxicose por amiodarona -apresentao atpica da doena de Graves

Doena Graves: tratamento

Medicamentoso: 1-metimazole(MTZ): dose nica diria,20-40mg/d 2-propiltiouracil(PTU): 3x/dia, 200-400mg/d Bloqueiam peroxidase tireoidiana= sntese T3 e T4 nas cls foliculares/ organificao e acoplamento PTU converso perifrica T4-T3(deiodinase 1) Efeito imunossupressor das drogas anti-tireoidianas Esquemas para uso das drogas: #doses ajustveis #regime bloqueio/reposio Fatores que influenciam resposta durao do tratamento, dose do anti tireoidiano, idade/sexo, terapia combinada, tamanho do bcio, presena de oftalmopatia, presena de anticorpos, tabagismo, T3 muito elevado e TSH persistentemente suprimido Eficcia do tratamento: 100% eutiroidismo porm 50% recidiva na suspenso

Doena Graves: tratamento

Efeitos colaterais MTZ/PTU Dose dependente p/ MTZ Mais frequentes: alergia e epigastralgia, ocasional cimbras,

dores musculares, fadiga geral,queda ou pigmentao anormal dos cabelos e alterao paladar Mais graves: hematolgicas(agranulocitose) e hepatotoxicidade, poliartrite, vasculite, glomerulonefrite e s. lpus-simile (PTU) Agranulocitose: em 0,2-0,5%dos pac, granulcitos <500/mm, relacionado a infeces orofaringe mais comum Hepatotoxicidade: colestase(MTZ) e hepatite txica (PTU) Orientar pacientes a suspender tratamento se: ictercia, malestar ou urina escura Aplasia de cutis e atresia coanas: MTZ+gravidez

D. Graves: tratamento
3-betabloqueadores 4-outras drogas: ipodato de sdio e glicocoticide 5-iodo radioativo: cura 50-100%, hipotiroidismo 50% em 1 ano, complicao/tireoidite actinica Contra-indicao: gestantes, lactates ou planejamento gravidez dentro de 1 ano -Cirurgia Principais indicaes: #bcio volumoso #mau controle com medicamento ou recusa ao iodo #suspeita neoplasia associada #desejo de gravidez #como segunda opo em crianas e adolescentes

Situaes especiais

-doena em crianas -doena neonatal -doena durante gestao e lactao

D. Graves: Preparo pr operatrio

MTZ de preferencia

10-14 dias antes administrar soluo

saturada de iodeto de potssio, 5 gotas 2x/dia Cirurgia urgncia: dexametasona 0,5mg 6/6h+propranolol 40mg 8/8h, cido iopanico 500mg 6/6h todos vo/5 dias.

Crise tireotxica
Exacerbao grave de um estado de hipertireoidismo

prvio 1-2% internamentos por tireotoxicose Fatores precipitantes:cirurgia da tireoide, suspenso drogas antitireoideanas, iodoterapia, trauma cervical, uso de contraste iodado e uso de levotiroxina em altas doses, condies agudas( AVC, infeco, cetoacidose diabtica, TEP, parto, etc) Aumento nas fraes livres dos hormnios Diagnstico basicamente clnico

Crise tireotxica: abordagem

Indice de Burch e Wartfosky

-avaliando temperatura -efeito no sistema nervoso central -disfuno gastrointestinal -disfuno cardiovascular -insuficincia cardaca congestiva -fibrilao atrial -histria desencadeante

Crise tireotxica: tratamento

-institudo imediatamente aps suspeita clnica -medidas de suporte gerais -bloqueio da sntese homonal=PTU -lentificar liberao T4 e T3=iodeto ou ipodato de sdio -bloquear efeitos adrenrgicos= betabloquedores -inibir converso perifrica de T4 a T3 = glicocorticides(dexametasona) -reduzir hormnio circulante: cido iopanico, propranolol e plasmaferese

Oftalmopatia de Graves Score:

D. Graves: oftalmopatia