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Juan Carlos Gonzlez Gutirrez

El cncer de mama (adenocarcinoma) Enfermedad maligna en donde la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas pertenecientes a distintos tejidos de la glndula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metstasis a rganos distantes del cuerpo.

2 lugar de la patologa maligna de la mujer

2002: se diagnosticaron 11,000 casos. Tasa de incidencia de 22.4 por 100,000 mujeres.

Mortalidad: 10.5 por cada 100,000 mujeres mayores de 15 aos

Mayor parte de los casos entre los 35 y 54 aos de edad

Principal causa de muerte por cncer en las mayores de 40 a 44 aos

Exposicin de estrgenos

Factores que incrementan el nmero de ciclos menstruales: Menarca temprana Nuliparidad Menopausia tarda Diferenciacin terminal del epitelio mamario vinculada con un embarazo a termino completo. Obesidad androstediona estrona

Incremento en el riesgo de cncer de mama.

Exposicin a radiacin En manto linfoma de Hodgkin Hiroshima y Nagasaki Adolescencia Consumo de alcohol - estradiol Alimentos con alto contenido en grasas Aumenta concentraciones sricas de estrgenos Mujeres que tienen un familiar de primer grado con cncer de mama riesgo 2 veces mayor.

Cncer de mama

Patologa benigna de mama

Mastopata fibroquistica Adenosis esclerosante Papilomas intraductales

4 veces mayor riesgo

Alteraciones Genticas
P53
BRCA 1 BRCA 2

Sndrome de Li-Fraumeni Cncer hereditario de mama/ovario Sndrome de Cowden Sndrome de Peutz - Jeghers

PTEN

STK11

Carcinoma in situ
Subtipos histolgicos Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma invasor I. Enfermedad de Paget del pezn II. Carcinoma ductal invasivo

15 30%

80%
20%

70 85%

A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, STE) B. Carcinoma medular C. Carcinoma mucinoso D. Carcinoma papilar E. Carcinoma tubular III. Carcinoma lobulillar invasivo

80% 4% 2% 2% 2% 10%

IV. Cnceres raros ( adenoide qustico, clula escamosa, apocrino)

Carcinoma in situ
Broder: Ausencia de invasin de clulas en el estroma circundante y su circunscripcin dentro de los lmites ductales y alveolares naturales. Se distinguen dos tipos, lobulillar y ductal.

Se origina en las unidades lobulillares de los conductos terminales. Distensin y deformacin Dx 44 a 47 aos Caucsicas 25 a 35% cncer invasivo Marcador de riesgo, no precursor anatmico inevitable de enfermedad invasiva.

Teraputica Objetivo: prevenir o detectar en una etapa temprana el cncer invasivo. La extirpacin no tiene beneficio, porque afecta de manera difusa y el riesgo de cncer invasivo es igual para ambas. Uso de tamoxifeno para disminuir el riesgo.

Predominante
Termino carcinoma intraductal conlleva un riesgo alto de cncer invasivo. Proliferacin del epitelio que recubre los conductos, produce crecimientos papilares dentro de la luz.

Patrn de crecimiento papilar


Los crecimientos papilares coalescen y llenan la luz del conducto.

Patrn de crecimiento cribiforme


Espacios redondos y dispersos entre los grumos de clulas cancerosas.

Patrn de crecimiento slido


Clulas cancerosas obliteran la luz y distienden los conductos.

Patrn de crecimiento en comedn


Las clulas sobrepasan su riego y se tornan necrticas

Depsito de calcio en reas de necrosis, caracterstica de la mamografa. Riesgo de cncer invasivo > 5 en CDIS.

Cncer invasivo se observa en: Mama ipsilateral Mismo cuadrante Precursor anatmico del carcinoma ductal invasivo

Paciente de 67 aos con telorrea sanguinolenta por el pezn derecho. En la mamografa de la mama derecha se aprecia una densidad mal definida con la presencia de microcalcificaciones puntiformes de distribucin segmentaria, hallazgos sospechosos de malignidad. Diagnstico: carcinoma ductal in situ.

Teraputica CIDS + enfermedad diseminada (2 o + cuadrantes) mastectoma. =

Enfermedad limitada = tumorectomia + radioterapia. CIDS de bajo grado de subitpo slido, cribiforme o papilar, < 0.5 cm = tumorectoma. CIDS no palpable, tcnicas de localizacin para guiar reseccin, despus mamografia para asegurar la extirpacin. Tx coadyuvante con tamoxifeno

Mastectoma Tasa de recurrencia local < 2% VS

Tumorectoma y radioterapia adyuvante.

Tasa de recurrencia local 9%* 45% de las recurrencias -- Ca invasivo Tasa de mortalidad < 2 %

*Aumenta si el tamao excede 2.5 cm y CDIS de subtipo comedn y si no se aplicaban con rigor los criterios de confirmacin histolgica.
Recurrencia en el sitio que intervencin quirrgica original.

Enfermedad de Paget del pezn. Erupcin eccematosa crnica del pezn sutil o lesin exudativa ulcerada. Relacionada con CDIS. Haber o no masa palpable. Tx quirrgico Tumorectoma Mastectomia, radical modificada de acuerdo con la extensin.

Carcinoma invasor

Antgeno carcinoembrionario (ACE)


Alteracin patognomnica clulas vacuoladas grandes, plidas. Clulas de Paget.

Carcinoma invasor

80% de los cnceres de mama. Se manifiesta con metstasis macroscpicas o microscpicas en ganglios linfticos axilares (60%). Masa dura y solitaria. Mujeres peri o posmenopausicas (50-60 aos). Mrgenes mal definidos

Carcinoma invasor

Tumor maligno de origen ductal Tamao voluminoso y se localiza en profundidad de la mama. Tumor esfrico, blando y la superficie de corte es friable. Bien definidos y parecen estar encapsulados. Son pobres en receptores estrognicos. 50% relacionado con CDIS Tasa de supervivencia 5 aos menor que carcinoma lobulillar invasivo

Carcinoma invasor

Tejido es mas o menos homogneo de color grisceo con focos amarillos opacos o rojo oscuro debido a necrosis o hemorragias.

Constituido por clulas voluminosas que infiltran el tejido mamario con presencia de linfocitos y algunos plasmocitos en el estroma con escaso colgeno.

Carcinoma invasor

Poblacin de edad avanzada Tumor voluminoso Se define como fondos comunes extracelulares de mucina, que rodean agregados de clulas cancerosas de grado bajo. Hay fibrosis que le confiere firmeza a la neoplasia.

33 %

Metstasis a ganglios linfaticos Tasa de supervivencia a 5 aos Tasa de supervivencia a 10 aos

73 %

59 %

Carcinoma invasor

Presentarse en la sptima dcada. Pequeos, rara vez > 3 cm. Se define por papilas con tallos fibrovasculares y epitelio en mltiples capas. Baja metstasis en ganglios linfticos axilares.

Carcinoma invasor

Perimenopausia o menopausia temprana. Rara vez metstasis a distancia. Supervivencia a largo plazo. Metstasis a ganglios linfticos axilares inferiores.

Carcinoma invasor

Histopatologiacamente: clulas pequeas con ncleos redondos, nucleolos poco notables y citoplasma escaso. Tinciones especiales: mucina intracitoplasmatica, que puede desplazar el ncleo, carcinoma con clulas en anillo de sello.

Carcinoma invasor

Presentacin clnica Inaparentes Reemplazan la mama con una masa mal definida. Multifocal, multicntrico y bilateral. Difcil dx por crecimiento insidioso y caractersticas sutiles en mamografa.
Imgenes de mamografa vistas oblcuas (3a), crneocaudal extrema (3b) y crneocaudal (3c) donde se observa ndulo de contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE de la MD. Se realiz biopsia aspirativa por puncin con aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual arroj que se trataba de un carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el diagnstico de carcinoma lobulillar bilateral.

1. 2. 3. 4. 5.

Menos de la mitad descubre tumoracin. Otros signos y sntomas: Crecimiento o asimetra de la mama. Alteraciones, retraccin o exudado por el pezn. Ulceracin o eritema de la piel. Una masa axilar Molestia musculoesqueletica. Dolor suele relacionarse con enfermedad benigna.

Diagnstico

Inspeccin Se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada o de pi. Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.

En las arolas es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido recientemente, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de cuidado .

Diagnstico

Palpacin La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.

El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes.

Diagnstico

Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar: Ubicacin Tamao Forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) Consistencia Si es sensible Si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos. Si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja) Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.

Diagnstico

Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos ndulos. En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Diagnstico

Mamografa

Complementa interrogatorio y E. F. Imgenes: Craneocaudal (CC) mejor observacin de la superficie interna y permite comprimirla mas. Mediolateral oblicua (MLO) observar el mayor volumen de tejido mamario, el cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence.

Diagnstico

Diagnstico

CRANEOCAUDAL

MEDIOLATERAL

Diagnstico

Lateral de 90, junto con CC para la anormalidad. Compresin circunscrita, mejora definicin y separa tejidos suprayacentes. Caractersticas que sugieren dx de ca. de mama: Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas. Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios Microcalcificaciones agrupadas.

Diagnstico

Exudado por el pezn (sanguinolento)

Se inyecta medio de contraste radiopaco en conductos

mayores y se toma una mamografa. Defectos de llenado intraluminal y masas irregulares.

Diagnstico

Definir masas qusticas Quistes mamarios bien circunscritos, con mrgenes uniformes

y un centro si ecos. Ca de mama paredes irregulares y mrgenes con realce acstico. Guia de biopsias No detecta lesiones de 1 cm o menos.

Diagnstico

Diagnstico

Lesiones no palpables Requiere se guiada por tcnicas de ultrasonido. La combinacin de mamografa, localizacin por ultrasonido y biopsia por AAF = casi 100% de precisin. Permite analizar arquitectura del tejido y presencia de Ca.

Invasivo.
Biopsia de ncleo por aguja no. 14 Lesiones palpables AAF masa palpable Aguja no. 22 de 4 cm + jeringa de 10 ml.

Diagnstico

Se determina con base al edo. fsico de la piel, el tejido mamario y los ganglios linfticos (axilares, supraclaviculares y cervicales). Mamografa, rx de trax, tamao de cncer primario, invasin de pared torcica.

Estadio
TUMOR

Descripcin

TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ CDIS Ca. Dustual in situ CLIS Ca. Lobulillar in situ Paget Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor T1 Tumor hasta 2 cm en su dimetro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su dimetro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su dimetro mayor T3 Tumor >5 cm en su dimetro mayor T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o piel T4a Extensin a la pared torcica (costillas, intercostales o serrato anterior) T4b Edema o ulceracin de piel, o lesiones satlite T4c T4a + T4b T4d Cncer inflamatorio de la mama

NODULOS LINFATICOS REGIONALES NX N0 N1 N2 Ndulos linfticos regionales no valorables No Ndulos linfticos regionales involucrados Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales moviles Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o conglomerados; metstasis en cadena mamaria interna clnicamente aparente sin metstasis axilares ipsolaterales Metstasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados Metstasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clnica de metstasis axilares. Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con o sin compromiso axilar, o metstasis a cadena mamaria interna en presencia de metstasis axilares o metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afeccin axilar, o la cadena mamaria interna Metstasis a g. infraclaviculares ipsolaterales Metstasis a g. de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares Metstasis a g. supraclaviculares ipsolaterales

N2a N2b N3

N3a N3b N3c

METSTASIS A DISTANCIA MX No valorables M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

Comentar con la paciente la posibilidad de que una masa sospechosa o un hallazgo en la mamografa sea un cncer que requerir una intervencin quirrgica y tal vez radioterapia y quimioterapia.

Teraputica

I-II Radioterapia parcial: Braquiterapia con implante de Ir-192, o 3.43.8 Gy/2 veces al da/5 das. til en pacientes >40 aos, ganglios negativos, sin metstasis, tumor < 3cm. Ciruga radical: 1) Mastectoma radical (de Halsted) Es la extirpacin de la mama, los msculos torcicos y de todos los ganglios linfticos axilares. 2) Modificada: Es la eliminacin de la mama, los ndulos linfticos de la axila, la cubierta de los msculos torcicos y, rara vez, de parte del msculo de la pared torcica.

Teraputica

Quimioterapia: a) Preoperatoria b) Adyuvante: aumenta 10% la supervivencia global en mujeres < 50 aos

Terapia endcrina adyuvante: Tamoxifeno: riesgo de recurrencia 40% y de muerte 35% en 5 aos.

III-IV Radioterapia Quimioterapia paliativa Trastuzumabo: anticuerpo recombinante anti-HER2. Hormonal paliativa Quimioprevencin: 20 mg de Tamoxifeno durante 5 aos previenen en 50% el desarrollo de neoplasias en mujeres >35 aos.