CONCEPTO

La apendicitis es una inflamacin aguda del apndice cecal, en la mayora de los casos secundaria a obstruccin de su luz.

EMBRIOLOGIA Y LOCALIZACION
El apndice aparece alrededor de la octava semana de gestacin. Se encuentra en el vrtice del ciego, hacia la lnea media en direccin a la vlvula ileocecal.

El apndice es intraperitoneal en el 95% de los casos, pero su localizacin exacta vara extensamente. El 30% la punta del apndice se encuentra en la pelvis, en el 65% por detrs del ciego (retrocecal) y en el 5% de los casos es verdaderamente extraperitoneal en posicin retroclico retrocecal. Otras serian subcecal, ileocecal.

PERIODO PREPATOGENICO

AGENTE: Hiperplasia de folculos linfoides submucosos Oclusin por fecalito Obstruccin por enterobius vermicularis Obstruccin por scaris lumbricoides Carcinoide (argentamiforme) Cuerpo extraos (semillas, objetos metlico o de plstico).

Los grmenes aerobios ms frecuentemente encontrados son: Escherichia Coli, seguido por staphylococcus aureus, Proteus, klebsiella, Streptococcus, pseudomonas, bacteroides fragilis.

HUESPED. La mayora de los casos se presentan entre los 6 y 16 aos. En la edad peditrica, la mayor frecuencia es entre 6 y 10 aos. Aunque se puede presentar en recin nacidos y lactantes. AMBIENTE. Se presenta en todas las esferas sociales.

PERIODO PATOGENICO

FISIOPATOGENIA. La obstruccin de la luz apendicular da por resultado retencin de secreciones, distensin y edema de pared. El aumento de la presin intraluminal ocasiona obstruccin arterial e isquemia. La mucosa se ulcera, las bacterias entricas invaden la mucosa bloqueada y causan infeccin intraluminal difusa con licuefaccin. La combinacin de infeccin bacteriana e infarto arterial ocasiona gangrena y perforacin.

ETAPA CLINICA

Segn el grado de evolucin, la apendicitis se clasifica en 5 etapas clnico patolgicas: *SIMPLE: (aguda) el apndice parece normal o se le observa una discreta hiperemia y edema y en la serosa no hay evidencia de exudado. *SUPURATIVA: generalmente existe obstruccin, el apndice y el mesoapndice estn edematosos, los vasos estn congestionados, las petequias son visibles y forman lminas de exudado fibrinopurulento. El lquido peritoneal esta turbio o transparente.

*GANGRENOSA: la etapa supurativa esta aumentada, se observan reas de necrosis o gangrena en la pared de la apndice. Microperforaciones, el lquido peritoneal est aumentado y puede ser ligeramente purulento o ftido. *PERFORADA: la pared presenta perforacin a lo largo del borde mesentrico, donde el riego sanguneo esta disminuido. El lquido peritoneal es purulento y ftido. La localizacin es evidente y desarrollo parcial o completo del leon. *ABSCEDADA: en sta hay un absceso adyacente al apndice perforado, generalmente FID, retrocecal, subcecal o plvico.

APENDICITIS AGUDA
El nio puede cursar con diferentes sntomas y signos; por este motivo es una de las enfermedades ms comnmente mal dx. El espectro de dolor abdominal CID, vmito, fiebre y prdida del apetito, es la presentacin clsica en nios. La constipacin no es frecuente, pero la sensacin de llenado rectal o tenesmo es comn. La diarrea es de corta duracin y a menudo puede causar confusin en el dx (gastroenteritis).

Apndice plvica.(31%) el dolor esta bien localizado en el CID del adbomen y en la pared der. del recto, identificacin de una masa . Apndice retroileal.(2%) el dolor no suele ser intenso, la palpacin del ciego y del leon terminal a menudo proporciona la sensacin de un gorgoteo hidroareo, existe disminucin de la peristalsis. Apndice retrocecal. (65%) el dolor se refiere por debajo del hgado ms que el CID.

APENDICITIS COMPLICADA

Se refiere a los casos de gangrena, perforacin o masa apendicular. La contaminacin de la cavidad peritoneal por bacterias y materia fecal esta presente. El material purulento libre se extiende entre el apndice y las asas intestinales adyacentes, ocasionando un absceso plvico o peritonitis generalizado. El dx debe hacerse en las primeras 24 hrs, ya que el riesgo de perforacin iniciado los sntomas es menor 30%.

CUADRO CLINICO.

Los siguientes crterios sigieren el dx de apendicitis complicada: Edad (-) 6 aos Duracin de los sntomas + 48hrs Temp rectal + 38 c Leucocitosis + de 15,000/mm3 Dolor adbominal generalizado La presencia de masa adbominal Ausencia de ruidos intestinales

EXPLORACION FISICA

INSPECCION OBSERVACION El exmen fisico de un nio con dolor abdominal requiere paciencia, generar un ambiente de confianza y una cuidadosa observacin. Los nios con apendicitis se observan plidos y lucen enfermos. Se inclina hacia el lado der y caminan lentamente.Si se les pide que caminen de puntas rehusan diciendo que va a doler.

PALPACIONAUSCULTACION Es importante la auscultacin de los campos pulmonares, ya que la neumona puede presentarse con dolor adbominal.Pedirle al nio que seale el sitio de mayor dolor. Con las rodillas flexionadas para relajar los musc abdominales iniciar la palpacin lejos del rea de mayor dolor. Cuidadosa observacin de la expresin facial es til para valorar la magnitud del dolor.

SIGNOS

Signo del reboteo o de Von Blumberg contracin del musc recto ant der del adbomen, las resistencia muscular voluntaria localizada y el dolor a la comprensin sbita. Punto de Mc.Burney que se encuentra en la unin del tercio ext con los dos tercios internos de una linea que va de la espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical.

Signo de Rovsing el dolor referido al cuadrante inf. derecho durante la comprensin firme del colon izq. Signo del Obturador el dolor abdominal provocado por la rotacin pasiva interna del muslo der. Signo del Psoas extensin de la cadera con el px en decbito lateral izq o la elevacin contra una resistencia de la pierna der extendida.

LABORATORIO

La BH es la ms confiable con cuenta de leucocitos y la diferencial. La mayoria de los nios que tiene apendicitis, presentan una ligera leucocitosis entre 10,000 y 14,000 cmm. Una cuenta de leucocitos mayor 20,000cmm sugiere otro dx. El EGO debe realizarse de rutina, la elevacin de la densidad urinaria y la presencia de cuerpos cetnicos son hallazgos frecuentes de apendicitis.

IMAGENOLOGIA

El dx se basa en lo clinico y una cuidadosa HC y EF. Los estudios rx sirven solo para confirmar el dx. RX SIMPLE DE ADBOMEN: Distribucin anormal de gas intestinal en el CID Escoliosis lumbar hacia la der Asa intestinal centinela en el CID Ausencia de la sombra del musc psoas

Ausencia de la grasa preperitoneal Borramiento de la articulacin sacroiliaca Imagen de la masa con burbujas de aire en el interior Multiples niveles hidroareos Neumoapndice Fecalito apendicolito Aire libre en cavidad peritoneal (en el espacio subfrnico)

ULTRASONIDO

Puede determiner el grosor de la pared intestinal. Criterios dx: apndice edematoso y ditendido (+ 6mm de diam), apndice no compresible, apendicolito o fecalito. El coln por enema baritado, TAC y el gammagrama con leucos itos marcados se utilizan cuando el dx es confuso. La desventaja es que son muy costosos.

TRATAMIENTO
Preoperatorio: ayuno, colocacin de sonda naso u orogstrica calibre 14-16 french, reposicin de las prdidas con solucin salina isotnica al 0.9%.Hidratacin endovenosa y correcin de cualquier desequilibio hidroelectroltico. En la apendicitis no complicada hay que dar un antibiotico de amplio espectro. La combinacin de ampicilina (200 Mg./kg/dia) amikacina (7.5mg/kg/dosis) y clindamicina (40mg/kg/dia) o metrodinazol (30mg/kg/dia)

QX

Es el nico tx apropiado (aguda) y realizarlo lo antes posible, posterior a la resucitacin con lquidos, electroltos y administracin preoperatoria de antibiticos. La incisin de eleccin es transversa en CID, paralelo a los plieges cutneos y directamente en el sitio de dolor o masa palpable. Si existe duda dx se realizara incisin media. Se separa los musc oblicuos ext o int y se realiza apertura del musc transverso y del peritoneo.

Primero se identifica el ciego, por lo general es el segmento intestinal ms lateral a la herida Qx. El mesoapndice es disecado, pinzado seccionado y ligado. En la base del apndice (pared del ciego) se coloca una jareta de sutura. El mun apendicular se invierte en la pared del ciego y se cierra la jareta.

En la apndice perforada, las medidas incluyen apendicetoma, drenaje de todo el material purulento, la irrigacin de la cavidad peritonel con sol. Salina sin antibiticos, no se colocan drenajes, solo que exista un absceso residual localizado que no sea posible debridar y el ciere primario de la herida Qx.

CUIDADOS POSTOPERATORIO
En apendicitis aguda se inicia la va oral con dieta normal, una vez que el px ha salido de la anestesia es importante que camine para estimular la peristalsis, el px puede ser egresado 24-72 hrs despus de la Qx.

En la complicada: antes del perodo preoperatorio es restituir con sol. Cristaloides con albmina al 5 %, adems de los lquidos de mantenimiento. Mantener un gasto urinario de 2ml/kg/hora es ideal tanto en pre y post operatorio. Descompresin intestinal mediante sonda naso u orogstrica se continua hasta que el drenaje sea claro y la peristalsis restablecida. Los antibiticos se administran hasta que se resuelva, la fiebre, disminuya la leucocitosis y examen abdominal normal. El px egresa 5-10 das despus de la Qx.

CIRUGIA DE MINIMA INVASION (CMI)

La apendicectomia abierta ha sido el estndar de oro para el tx, con excelentes resultados. Por lo que se ha hecho de rutina en los hospitales. Esta tcnica se realiza a travs de 1 o 4 trocares (cnulas) o puerto, con tcnica cerrada o con la tcnica de extraer a travs del orificio + grande el ciego y el apndice realizando la apendicectomia afuera de la cavidad peritoneal con la tcnica convencional (tcnica cerrada-abierta).

La laparoscopia ha probado ser til en el dx diferencial de otras patologas similares. Y tambin es posible a travs de las cnulas realizar lavados de la cavidad peritoneal.

COMPLICACIONES

Infeccin de la herida Qx, obstruccin intestinal, perforacin de absceso apendicular, ileon prolongado, adherencias, eventracin, evisceracin.

MORTALIDAD Y PRONOSTICO
En los avances del tx perodo preoperatorio y post y los antibiticos han disminuido la mortalidad al menos del 1 %. El pronostico es excelente, pero si el dx es tardo la posibilidad de sepsis abdominal y muerte se eleva.