ANATOMIA Y TECNICAS QUIRURGICAS ESKANDALAKIS CAP 4 PARED ABDOMINAL Y HERNIAS

ENTIDADES ANATMICAS DE LA INGLE

FASCIA SUPERFICIAL Esta fascia (que solo se describe en varones) se divide en una parte superficial (de Camper) y una profunda (de Scarpa).

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 La porcin superficial se extiende hacia arriba en la pared del abdomen y abajo sobre el pene, escroto, perineo, muslo y glteos La parte profunda se extiende de la pared del abdomen al pene (fascia de Buck), escroto (dartos) y perineo (fascia de Colles)

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APONEUROSIS DEL MSCULO OBLICUO MAYOR

Debajo de la linea arqueada (de Douglas), esta aponeurosis se une con la aponeurosis de los musc oblicuo menor y transverso del abdomen para formar la capa anterior del musc. Recto. Esta aponeurosis contribuye a formar 3 estructuras anatmicas en el conducto inguinal:

Ligamento inguinal (de Poupart) Ligamento lacunar (de Glimbernat) Ligamento inguinal reflejo (de colles)

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LIGAMENTO INGUINAL (POUPART)

Esta es la porcin inferior engrosada de la aponeurosis del oblicuo mayor desde la espina iliaca Ant Sup en la parte externa a la rama superior del pubis. El tercio medio tiene un borde libre. Los 2 tercios externos se insertan firmemente en la fascia subyacente del psoasiliaco

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LIGAMENTO LACUNAR (DE GIMBERNAT)

Esta es la porcin mas inferior del lig inguinal y est formado por las fibras del tendon del oblicuo mayor que surgen de la espina iliaca Ant Sup. Estas fibras se curvan a travs de un ngulo menor de 45 antes de insertarse en el ligamento pectneo. En ocasiones forma el borde interno del conducto femoral

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LIGAMENTO PERTNEO (DE COOPER) Es una banda tendinosa fuerte, gruesa, formada principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y fibras aponeurticas de los musc oblicuo menor, transverso del abdomen y pectneo. Las fibras tendinosas estn recubiertas en la parte interna por fascia transversal

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AREA CONJUNTA
Es la fusin de fibras de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras similares de las aponeurosis del musculo transverso del abdomen justo en donde se insertan en el tubrculo pbico, el ligamento pectneo y la rama superior del pubis.

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ARCO DEL TRANSVERSO DEL ABDOMEN

La porcin inferior del tranverso del abdomen, el arco transverso, se torna cada vez menos musc y ms aponeurtica a medida que se aproxima a la vaina del recto, en la cercana del anillo interno esta recubierta por el arco mucho mas muscular del oblicuo menor.

HOZ INGUINAL (LIGAMENTO DE HENLE) El ligamento de Henle es la expansin vertical, externa, de la vaina del recto que se inserta en el peine del hueso pbico. 30 a 50% de las personas

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 No es un ligamento verdadero. Es un engrosamiento de la fascia transversal en el lado interno del anillo inguinal. Est situado delante de los vasos epigstricos inferiores.

LIGAMENTO INTERFOVEOLAR (DE HESSELBACH)

LIGAMENTO INGUINAL REFLEJO (DE COLLES)

Formado por fibras aponeurticas del pilar inferior del anillo externo que pasan superointernamente hacia la linea blanca.

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HAZ ILIOPBICO
SE EXTIENDE DEL ARCO PECTNEO A LA RAMA SUPERIOR DEL PUBIS. El haz pasa hacia la lnea media y contribuye al borde inferior del anillo interno Cruza los vasos femorales para formar el borde anterior de la vaina femora, junto con la fascia tranversal

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FASCIA TRANSVERSAL
Es una capa fascial que cubre msculos, aponeurosis, ligamentos y huesos. En el rea inguinal, la fascia transversal es bilaminar y envuelve los vasos epigstricos inferiores

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ARCO ILIOPECTNEO
Es un engrosamiento interno de la fascia del psoasiliaco profundo al ligamento inguinal. Es importante como la unin de varias estructuras de la ingle: Inserciones de fibras de la aponeurosis del oblicuo mayor y fibras del lig inguinal Origen del msc oblicuo menor y una parte del transverso del abdomen Insercin externa del haz ileopbico

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TRIANGULO DE HESSELBACH
Como lo describi Hessebach en 1814, la base del triangulo estaba formada por el peine del hueso pbico y el ligamento pectneo. Actualmente se describe de la sig. Manera. Superoexterno: vasos epigstricos inf (profundo) Interno: vaina del recto ([borde externo) Inferior (base): lig inguinal

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CONDUCTO INGUINAL
En el adulto, el C.I. es una grieta oblicua que mide alrededor de 4 cm de largo, localizada a 2-4 cm del lig. Inguinal entre las aberturas del anillo interno (ing profundo) y externo (ing superficial)

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 El anillo inguinal succutneo se encuentra en la abertura de a aponeurosis del oblicuo mayor afuera y arriba de la cresta pbica, y el anillo inguinal profundo es una abertura de la fascia transversal que corresponde a la parte media del lig. Inguinal. El conducto contiene el cordn espermtico o el lig. Redondo.

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IINVERVACIN E IRRIGACIN

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 En la hernia indirecta, son aquellos que determinan el tamao del anillo profundo o abdominal y la resistencia de sus bordes. La hernia indirecta se inicia con un pequeo saco peritoneal en el anillo inguinal profundo o abdominal y para su crecimiento o desarrollo, debe producirse una relajacin de la fascia transversalis por debajo, y de la arcada del transverso por arriba.
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 La hernia directa se inicia como una protuberancia o abultamiento en la fascia transversalis de la pared posterior del conducto inguinal o tringulo de Hesselbach, denominada zona dbil.

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Entre los factores anatmicos que se han sealado en la etiologa de la hernia directa destaca, en primer lugar, la alteracin en la resistencia de la fascia transversalis, y a aquellas circunstancias que aumentan el tamao de la superficie dbil; es decir, de la pared posterior del conducto inguinal o tringulo de Hesselbach,
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 CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989) (11) Est basada en conceptos anatmicos y funcionales establecidos en el transoperatorio. 1. Presencia o ausencia de saco herniario. 2. Tamao y competencia del anillo profundo. 3. Integridad de la fascia transversalis en el tringulo de Hesselbach. Est compuesta de 5 categoras
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 Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Tipo 2: Anillo profundo dilatado no ms de 4 centmetros y presencia de saco indirecto. Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigstricos desplazados Tipo 4: Destruccin del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de dimetro normal.
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 Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapbica. Esta clasificacin es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins aadiendo dos nuevas categoras Tipo 6: Hernia mixta o en Pantaln
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 LA EXPLORACIN DEL PACIENTE ES LA COLUMNA PRINCIPAL EN EL DIAGNSTICO DE UNA HERNIA Muchas veces la simple inspeccin de la zona es suficiente para el diagnstico.

Examen fsico en el hombre, que padece con mayor frecuencia una hernia.

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 El dedo del examinador, mejor con el paciente de pie, aunque puede hacerse en decbito supino, se coloca en la parte ms baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a travs del anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el interno, haciendo en ese momento que el paciente haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, en forma de una masa alargada y elptica, si se trata de una hernia indirecta.
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 La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a travs del orificio inguinal interno y la sensacin de choque con nuestro dedo proviene de la pared posterior. Muchas veces es difcil.
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 En la mujer por palpacin del ligamento inguinal y del pubis, puede localizarse exactamente el orificio inguinal externo con el dedo ndice. Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe percibir el saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto.

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 Una hernia es un orificio que necesita cerrarse y solo se puede hacer de 2 maneras: En forma electiva o de urgencia
Electiva Px elige cundo, cmo, dnde y con quin operarse

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 El inicio de la era moderna en la correccin de la hernia inguinal se atribuye a Edoardo Bassini cuyo inters inici cuando fue herido por una bayoneta en la regin inguinal resultado de una batalla por la independencia de su pais

Su tcnica consiste en ligadura alta del saco y sutura del tendn conjunto del ligamento inguinal.
TRATADO DE CIRUGIA GENERAL MANUAL MODERNO CAP 32 HERNIA INGUINAL

 En epocas ms recientes aparecieron mltiples tcnicas, entre ellas la operacin de Nyhus, que lleva el tendn conjunto al tracto iliopbico

La operacin de Shouldice que consiste en la diseccin extensa de la pared inguinal y su reconstruccin en 4 capas con mat de suruta no absorbible que se hace con un surjete continuo
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 Los procedimientos llamados popularmente Hernioplastas con tensin, utilizan los tejidos propios de la rein inguinal para la correccin del defecto.

En los ultimos aos han ganado popularidad las hernioplastas sin tensin, que usan protesis en forma de malla o conos de material plstico para tratar las hernias ing.
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 Descaca el procedimiento de Lichtenstein, que consiste en la aplicacin de un generoso segmento de malla de polipropileno que cubre todo el piso inguinal, sin tensin, con lo que se busca una gran reaccin inflamatoria causada por una malla para conseguir la correccin.

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 Otra tcnica simple es la popularizada por Gilbert que consiste en la colocacin de un cono de polipropileno en el orificio interno o en el centro del tringulo de Hesselbach y un segmento de malla del mismo material que cubre el piso de la pared inguinal. Enorme reaccin fibrosa.
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 Tringulo u orificio miopectneo de Fruchaud, abertura de la pared abdominal inferior, determinada embriolgicamente por los mecanismos de emigracin gonadal y definido por este cirujano militar francs como el espacio circundado por el tendn conjunto (falx inguinalis) en la parte superior; por la rama iliopubiana (ramus superior ossis pubis) en la inferior; por el msculo recto anterior del abdomen (m. rectus abdominis) medialmente y por el msculo psoas iliaco (m.iliopsoas) lateralmente.

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 Este espacio quirrgico es dividido anatmicamente, merced a la presencia del ligamento inguinal (ligamentum inguinale), em dos regiones topogrficas diferentes: la regin inguinoabdominal y la regin Inguinocrural.
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