PLACENTA PREVIA

Jssica Moreno Morante Grupo 8

Concepto
Es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implanta y desarrolla en el segmento inferior del tero. La placenta se denomina previa porque antecede a la presentacin a partir de la semana 20 de gestacin.

Incidencia

1/200 partos y causa el 15-20% de las hemorragias de la segunda mitad de gestacin

Para nulparas la incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas puede ser mayor a 5% La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea.

Etiologa

Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto.

Capacidad de fijacin del endometrio disminuida.

Causas placentarias
ovulares.

Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamao de la placenta o bien su superficie de implantacin. o por procesos especficos que afectan a los vasos vellositarios interfiriendo en la nutricin fetal Tales como:

Reduccin en el oxigeno teroplacentario Embarazo gemelar placenta capsular Un retardo en la actividad histoltica del trofoblasto Diabetes Anemia

Causas maternas
Uterinas.

Antecedentes de cesrea
legrado uterino enrgicos o abortos a repeticin multiparidad edad sobre 35 aos intervalo intergensico corto miomas submucosos y plipos endometriales

todas aquellas que alteran el endometrio o al miometrio perturbando la nidacin normal de la placenta Tales como:

endometritis
antecedente de Placenta Previa

Factores de riesgo
Hbito de fumar Embarazo mltiple

Cesreas previas Edad avanzada Mujeres multiparas

Clasificacin

se clasifica en 4 tipos que derivan de la relacin de proximidad que existe entre el disco placentario y el orificio cervical:

1. 2. 3. 4.

Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total Placenta marginal Placenta de insercin baja

Placenta oclusiva parcial

La placenta parcialmente el OCI. cubre

Una placenta oclusiva parcial al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal por dilatacin del cuello.

Placenta oclusiva total

El orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por la placenta.

Placenta marginal
cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo.
Puede convertirse durante el trabajo de parto en una placenta oclusiva parcial

Placenta de insercin baja

cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.) pero no est en contacto con el orificio cervical interno.

Cuadro clnico Las Hemorragias

Por lo comn comienzan su cuadro hemorrgico despus del 7mo mes en especial en el 8 Aparece en forma brusca e inesperada e indolente, la mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo sangre lquida, roja rutilante sin cogulos. Cantidad moderada Existe tendencia a la hemostasia espontnea con el simple reposo. En las placentas oclusivas totales recin sangran al comienzo del parto con dramtica intensidad.

Cuadro clnico Signos Generales

Estado hematolgico: Disminucin del hematcrito Disminucin de los glbulos rojos y hemoglobina
Hipotensin Taquicardia Palidez

y mareos

Cuadro clnico Signos fsicos

Durante el embarazo Durante el parto Presentaciones atpicas tero de consistencia Dificultad para la normal, lo cual permite acomodacin y el encaje una fcil palpacin Latidos cardiacos fetales normales Tacto vaginal contraindicado

Diagnstico
elaboracin de una historia clnica completa :
debe estar enfocada a determinar los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa la evaluacin ginecolgica con espculo debe evitarse el tacto vaginal la evaluacin abdominal revelar una posicin fetal anmala (Podlico, transverso, oblicuo) y si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o ceflico), la presentacin no estar encajada

el examen clnico incluir :

Mtodos complementarios
ECOGRAFA Es el mtodo ms simple, preciso y seguro, se utiliza para localizar la placenta con exactitud. la cual permite establecer con exactitud el diagnstico en un 98% de los casos. La USG transvaginal es una tcnica segura que ha permitido mejorar la exactitud diagnstica. por ello el diagnstico final lo determina la ecografa del III trimestre.

PLACENTA PREVIA

Intern a

Pronstico MATERNO
Vara segn: El tipo anatomoclnico Abundancia y frecuencia de las hemorragias Estado de la paciente a su llegada a la maternidad Mtodo de tratamiento
Frecuencia de mortalidad en pacientes no internadas 15% internadas 0,60%

Pronstico FETAL

Mortalidad perinatal 40 50% en casos atendidos fuera de la clnica 12% para las pacientes internadas

Factores que condicionan este pronstico: a) Prematurez frecuente b) Procidencias c) Hipoxia- anoxia d) Anemia e) Riesgo operatorio

Conducta obsttrica a seguir:

En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizar de inmediato cesrea. En los dems casos, las medidas son las siguientes: Reposo en cama y administracin de sedantes del miometrio

No practicar tactos vaginales

Constatacin de la vitalidad y estado fetal

Valoracin de la prdida sangunea (Hb y HCT) y tipificacin de la sangre.

Localizacin de la placenta por ecografa

Antes de las semanas 33 34 de embarazo, la conducta expectante es la habitual, tratando de ganar 3 4 semanas. Estn indicados los corticoides

Despus de la semana 37, ante cualquier prdida hemorrgica importante se impone la cesrea.

Conductas durante el parto:

Va abdominal mediante operacin cesrea:

El objetivo es detener la hemorragia por vaciamiento rpido del tero. En caso de placentas oclusivas o en primparas con cuello permeable y en presentaciones atpicas.

Va vaginal: Su objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentacin y compresin de los cotiledones desprendidos contra la pared del tero.

En caso de placentas no oclusivas con cuello permeable de multiparas

Tratamiento
Tocolticos Sulfato de magnesio 4g de carga y luego 2g/hora Nifedipina 10 mg c/8 h Corticoides Betametasona 12 mg c/24 h se puede repetir a la semana en casa de gestacin de menos de 34 semanas

Complicaciones

Maternas

Hemorragia (shock) Infeccin Acretismo placentario

Fetales

Prematuridad Hemorragia (hipoxia, SF) Prolapso del cordn

CASO CLNICO

Nombre: Gloria Regina Snchez Snchez Edad: 38 aos Residencia actual: El Triunfo - Guayas ANTECEDENTES PATOLGICOS Sin antecedentes familiares de importancia, no ha asistido a controles prenatales ANTECEDENTES GINECOLGICOS Menarqua: 12 AOS Ciclo menstrual: REGULAR Anticoncepcin previa al embarazo: NO

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

G4 P2 C2 A0 V4 Ultimo embarazo termin en cesrea. Perodo intergensico: 3 aos EMBARAZO ACTUAL

FUM : 02 /11/ 2012 Fecha probable de parto: 09/08/2013 SIGNOS VITALES PA: 120/80 PULSO: 78 lpm TEMPERATURA: 37 RESPIRACIN: 22 rpm

MOTIVO DE INGRESO

El da 23/06/2013 acude por primera vez al hospital al servicio de urgencias, refiere haber estado realizando sus quehaceres domsticos cuando sin el menor esfuerzo comenz a sangrar de forma rutilante, no dolorosa. Comenta haber presentado dos episodios similares de sangrado transvaginal en las ultimas 3 semanas.

EXAMEN FSCO INICIAL

Paciente con buen estado general, ligera palidez de tegumentos, hidratada. C/P: sin compromiso aparente. ABD: globoso a expensas de tero gestante, blando y doloroso a la palpacin. Se encuentra una FCF de 130 latidos. G/U: se evidencia sangrado escaso. No se realiza tacto vaginal

Resto del examen fsico normal.

EXAMENES SOLICITADOS

Eco abdominal Corte longitudinal: se objetiva tero gestante, con feto de 33 semanas, presentacin podlica, comprobndose una imagen ecognica homognea que corresponde a placenta que cubre todo el orificio cervical interno.

Eco abdominal IDx: Embarazo feto nico vivo de 33 semanas presentacin podlica. Placenta previa oclusiva total.

Exmenes solicitados Biometra hemtica Tiempo de coagulacin Glicemia HIV Grupo sanguneo y factor Rh

Biometra hemtica

Manejo hospitalario (ingreso a cuidados intermedios) Reposo absoluto No tacto vaginal Control de prdidas hemticas. Control peridico del bienestar fetal. Aceleracin de la maduracin pulmonar con corticoides

Medidas teraputicas

1. 2. 3. 4.

Lactato Ringer 45 a 90 ml / hora Nifedipina 10 mg c/8 horas Dexametasona: 12 mg diarios por 2 das NPO hasta estabilizar el cuadro ( las primeras 6 a 12 hrs).

Nota mdica 26/06/2013 Estado materno-fetal adecuado 72 horas de ausencia de hemorragia. Paciente dada de alta. Manejo ambulatorio: Reposo. No relaciones sexuales Educacin al paciente

Reconsulta 2/07/2013 Paciente es trada desde su domicilio por presentar hemorragia abundante. A su ingreso se constata el sangrado genital, encontrndose piel plida, fra y sudorosa.

Reconsulta 2/07/2013 FC:84 lpm FR:23 rpm P/A:110/70 mmHg. Examen obsttrico: tero con tono normal, FCF 140 y dinmica uterina positiva, sin signos peritoneales.

Reconsulta 2/07/2013

Reconsulta 2/07/2013

Reconsulta 2/07/2013

Reconsulta 2/07/2013

Conducta a seguir: Dada la persistencia de hemorragia severa se decide cesrea, con Dx de: Embarazo de 35 semanas. Hemorragia del 3 trimestre. Placenta previa oclusiva total.

Informe del nacido vivo R.N: peso 2600 g Apgar 8-9 Presentacin: Podlica Sexo: masculino. Talla: 37 cm Duracin de la ciruga; 1 hora