EL PACIENTE DIFCIL

Dr. Francisco De Gouveia

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SERVIR A LA GENTE AGRADABLE ES FCIL.

SIN EMBARGO, LA GENTE DIFCIL PUEDE REPRESENTAR UN RETO.

Situaciones que generan problemas en la relacin mdico paciente

a) Pacientes presumiblemente insatisfechos incluyen

los hiperfrecuentadores: somatizadores pluripatologa no aceptada, problemas banales Con los que no se obtiene un buen resultado.

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Situaciones que generan problemas en la relacin mdico paciente

b) Pacientes desconfiados y que sentimos que nos infravaloran. c) Pacientes que pretenden manejar el encuentro y la consulta.

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Situaciones que generan problemas en la relacin mdico paciente

d) Situaciones que percibimos como abusivas por uno u otro motivo. e) Otras, en las que podemos incluir las relaciones afectivas, las cargadas de agresividad, las que estn muy interferidas por el entorno, etc.

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Persona difcil = paciente difcil ?

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PERSONA DIFICIL
Persona con muchos complejos y necesidades, sin resolver, que lo lleva a agrandar su imagen a costa de humillar la de los dems
Csar Lozano

 DETRS DE CADA PERSONA DIFCIL HAY UNA HISTORIA DIFCIL, EN LA CUAL, CONSCIENTE O INCONSCIENTEMENTE, SE ESCUDA PARA JUSTIFICAR, SU COMPORTAMIENTO

TIPOS DE PERSONAS DIFICILES

1. Posesivos 2. Sinceros 3. Victimas 4. Indiferentes 5. Crticos 6. Comunicativos 7. Volubles 8. Obsesivo 9. Agresivo 10.Cafre

Podremos huir de ellos?

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La medicina ciencia y arte?

la praxis teraputica se constituye en arte, en el que el dilogo central lo constituye la sensibilidad del terapeuta alrededor de la vulnerabilidad del doliente

Base del arte medico

Relacin mdico-paciente; interaccin que se establece entre el mdico y el paciente con el fin de

devolverle a ste la salud,

aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad.

Relacin medico paciente como una relacin de amistad mdica:

consiste en el ejercicio de cuatro actividades esenciales que se traducen en:
LA BENEVOLENCIA: Se es amigo queriendo el bien del otro.
LA BENEDICENCIA: Se es amigo hablando bien del otro, en la medida en que puede hacerse sin mentir.

Relacin medico paciente como una relacin de amistad mdica:

consiste en el ejercicio de cuatro actividades esenciales que se traducen en:
LA BENEFICENCIA: Se es amigo haciendo el bien a otro. Aceptndolo realmente como lo que es o ayudndole delicadamente y sutilmente a que sea lo que debe ser, coadyuvar a ser persona no slo en la enfermedad sino en la terminalidad (muerte digna). LA BENEFIDENCIA: Compartir con l algo que me pertenece ntimamente a m, en cuanto se convierte en confidencia.

Cuando falla el arte

Paciente difcil:
Difcil de manejar o lidiar con el.

El paciente que a travs de una variedad de conductas relacionadas con profunda dependencia estimula sentimientos negativos en la mayora de los mdicos.

 Detrs de algunos pacientes considerados difciles lo que hay es un mdico problemtico

 Pero la profilaxis, la teraputica y la lucha contra las muertes evitables o prematuras no agotan todo lo que la medicina es:

ESTILO MEDICO

falta la manera o estilo cmo los mdicos realizan tales acciones, que puede ser de cuatro formas distintas:

Tipologa del Estilo Medico

1) con atencin rigurosa a reglas cientficas que se aplican en el caso particular, 2) con gran cario y apoyo emocional a los seres humanos afectados, 3) con una mezcla saludable de 1 y 2, y 4) la ignorancia cientfica, indiferencia antropolgica e impaciencia burocrtica por terminar lo antes posible con la experiencia.

El servicio sin humildad es egosmo

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DEFINICIONES

Paciente difcil:
Difcil de manejar o lidiar con el.

El paciente que a travs de una variedad de conductas relacionadas con profunda dependencia estimula sentimientos negativos en la mayora de los mdicos.

PARECIERAN PROLIFERAR EN.

Fines de semana, puentes, fechas festivas El da que tienes mas pacientes en la consulta O la cola mas larga en la consulta El da en que ya nada mas parece salir mal

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Paciente difcil
O'Dowd, que los define como un grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la
capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que los atienden.

Paciente difcil
Ellis dice que paciente difcil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estmago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del da

Paciente difcil Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensacin de angustia o rechazo en el profesional

10- 20 %
de los pacientes provoca un grado de distress en los mdicos que trasciende los niveles de dificultad esperados y/o aceptados.

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 3-5%

de los pacientes Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el 10% de las consultas diarias 3-4 pacientes al da en una consulta Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el profesional

No podemos huir de ellos

Reporte de los sentimientos de los mdicos

Menos ganas de volver a verlos. Ms frustrados con dichos ptes. 82% vs 15% (p<0.001) 66% vs 5% (p<0.001)

Ms dificultades para comunicarse. 37% vs 0.9% (p<0.001)

Se sintieron incmodos. 51% vs 9% (p<0.001)

Deseaban en secreto que estos pacientes no volvieran a la consulta. 65% vs 3% (p<0.001)

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Odio en la literatura

1949- El International Journal of Psychoanalysis public

odio en la contratransferencia
donde daba cuenta de los sentimientos

de odio y los deseos de matar a ciertos pacientes en determinadas circunstancias.

SINTOMAS INEXPLICABLES

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...Cada sntoma tiene una enfermedad orgnica asociada. (prefacio del Harrisons)

30-85%
los sntomas fsicos no pueden explicarse por la presencia de enfermedad orgnica, inclusive luego de una investigacin exhaustiva.

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Correlacin de dificultad con n de sntomas

Sntomas fsicos Pacientes difciles
0-1................................................6%, 2-5...............................................13%,

6-9............................................... 23%
>10..............................................36%

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Sntomas ms frecuentes por especialidad

Cardiologa Odontologa ORL Gastroenterologa Atencin primaria Neurologa Ginecologa OyT Neumonologa Palpitaciones, dolor de pecho. Disfuncin temporomandibular. Tinnitus. SII. Sme de fatiga crnica. Mareos, cefaleas. Dolor pelviano. Lumbalgias, cervicalgias. Disnea, hiperventilacin.

Reumatologa
Urologa

Fibromialgias.
Cistitis intersticial. (14)

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Historia de los sntomas inexplicables

Edad media:
Las explicaciones para enfermedades de causas inaparentes se focalizaron en alteraciones de ciertos rganos, particularmente el tero. Los sntomas inexplicables fueron en consecuencia denominados como histricos y su tratamiento incluy aplicaciones de ungentos sobre la vulva y manipulacin directa del rgano.

(6)
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Historia de los sntomas inexplicables

Renacimiento:
Nuevos conocimientos anatmicos. SNC como el origen de los sntomas inexplicables.
.... las pasiones vulgarmente llamadas previamente histricas no siempre proceden del tero sino de afecciones de la cabeza. Thomas Willis, 1667.

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Historia de los sntomas inexplicables

Siglo XVIII:
Consideracin de los factores psicolgicos en la etiologa de los sntomas inexplicables.

Thomas Sydenham sugera que la mente estaba ms enferma que el cuerpo y alentaba a prestar especial inters al bienestar emocional del paciente.

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Historia de los sntomas inexplicables

Siglo XVIII:
Giorgio Baglivi estimul a los mdicos para que indagaran acerca del estado mental de los pacientes y a tratar de transmitir esperanza y optimismo.

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Historia de los sntomas inexplicables

Siglo IX:
La anatoma patolgica demostr la ausencia de anomalas anatmicas, y sto llev a que stos disturbios se consideraran como funcionales, aunque se mantenan intervenciones fsicas como ejercer presin sobre los ovarios.

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Historia de los sntomas inexplicables

Siglo XX:
El psicoanlisis propuso a la somatizacin para explicar como los problemas mentales se pueden manifestar como sntomas somticos.

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1978- El NEJM public cuidando del paciente odioso, donde se describen sentimientos de aversin, miedo, desesperacin, o inclusive malicia en sus mdicos.

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Normas generales de actuacin de actuacin

1.

Identificar al paciente difcil y distinguirlo de aquel paciente genrico que ocasionalmente, pudiera tener un comportamiento inapropiado

El paciente difcil es sistemtico y caracterstico

Un paciente genrico en un momento determinado manifestar temor, rabia, ansiedad, desmotivacin.

Importante distinguir bien, y evitar etiquetar mal

DIAGNSTICO / EVALUACIN
No distingue diferencias demogrficas (sexo,edad,etnia,educacin) Mltiples sntomas fsicos. Doble de prevalencia de desrdenes psicolgicos. 67% vs 35% (p<0.001) Cuanto mayor es el nmero de sntomas y mayor es la incapacidad percibida, ms probabilidades tienen los clnicos de identificar factores psicolgicos, actitudinales o sociales que contribuyen a la enfermedad. (3, 7) Page 59

 Cundo un paciente es difcil?

Mdico:
Angustia o fastidio con la sola mencin del nombre del paciente.
Enojo con el paciente. Dificultad para terminar las consultas. Frustracin / impotencia.

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 Cundo un paciente es difcil?

Paciente:
Demandante. Presentacin confusa. Mltiples dolencias. Mltiples consultas/mdicos previos.

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DIAGNSTICO / EVALUACIN

Rol de los sntomas en la vida del paciente. Perspectivas del paciente con respecto a su enfermedad: Cul cree ud que es la causa de su problema?
Por qu cree ud que empez en ese momento?

Cmo afecta su vida diaria?

Tiene miedo a alguna enf. en particular? Page 62

Etiquetar bien
En la literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes difciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriendo hablar ms bien de

"RELACIONES DIFCILES MDICO-PACIENTE"

"RELACIONES DIFCILES ENFERMERAPACIENTE".

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DIAGNSTICO / EVALUACIN
No

poner en duda la existencia/severidad de los sntomas. Utilizar lenguaje comprensible para explicar los sntomas al paciente. Evaluar cada sntoma / examen fsico.

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Normas generales de actuacin de actuacin

1.

Identificar al paciente difcil y distinguirlo de aquel paciente genrico que ocasionalmente, pudiera tener un comportamiento inapropiado

El paciente difcil es sistemtico y caracterstico

Un paciente genrico en un momento determinado manifestar temor, rabia, ansiedad, desmotivacin.

Importante distinguir bien, y evitar etiquetar mal

Paciente difcil

DIAGNSTICO / EVALUACIN
Rastreo de:

Depresin.
Pnico.

Abuso sexual.
Violencia basada en gnero.

Abuso de sustancias.
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Normas generales de actuacin

2.

Verificar si el comportamiento manifestado por el paciente difcil, se debe a algn problema psicolgico, o de origen fsico: Dao cerebral, sintomas de abstinencia,RAM.

En estos casos es necesario iniciar tto adecuado al trastorno que lo genero

Normas generales de actuacin

3.

Evitar, por norma genera la irritacin y el enfado como respuesta ante el comportamiento de este tipo de pacientes

Esto slo favorecer el mantenimiento de la conducta disruptiva

Mantener las reglas bsicas de cortesa y buen trato

"La cortesa ha sido definida, algo cnicamente, como un artificio de las personas inteligentes para mantener a cierta distancia a los necios"
Emerson, Ralph Waldo:

Normas generales de actuacin

4.

No interpretar, en ningn caso, el comportamiento inapropiado del paciente como una reaccin personal hacia el profesional

Esto permite al sanitario mantenerse en una posicin objetiva y realista, adems de reducir la probabilidad de experimentar estrs laboral y sentimientos de frustracin

Prescripciones comunicativas para el trato con el paciente genrico Esto impele a asumir una postura a la defensiva y a emitir justificaciones Analizar los hechos problemticos desde la objetividad No es lo mismo decir:

Evitar juicios de valor sobre el interlocutor

dejaste de tomar los medicamentos durante tres das y como consecuencia paso tal cosa.
As no vas a llegar a nada

Pacientes difciles. Clasificacin

pacientes difciles tienen problemas subyacentes que por lo general son sentimientos de dependencia o inseguridad.
Excesivamente dependientes Demandantes

Manipuladores que rechazan ayuda

Negadores autodestructivos

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Abordaje de los pacientes dificiles

En ningn momento el sanitario debe responder con ira o agresividad, antes de eso debera verse la posibilidad de dejar el caso en manos de otro profesional. Tampoco tolerar el comportamiento airado del paciente.

Agresivos:

Tratar la situacin de manera inmediata, con firmeza, asertividad y objetividad, pero tambin con serenidad y sin emotividad Recurrir a preguntas abiertas que aclaren los motivos de tal reaccin. Informar serenamente al paciente que el profesional Nunca se detendr a discutir Reforzar cualquier conducta de calma que tuviera en algn momento

El objetivo es restablecer una relacin teraputica con los limites apropiados, lo que ser complicado si el profesional opta por ponerse a la defensiva

 Un abogado de 51 aos especializado en negligencia mdica se enoj cuando sus mltiples quejas fueron diagnosticados finalmente como esclerosis mltiple. Conocido por sus ropas que llamaban la atencin y el foro de la conducta dramtica, se fue de mdico en mdico, negndose a comprender la naturaleza de su enfermedad y amenazaba con demandar al "hijo de puta" antes de que dejarse ayudar.

 Era como Job que grit: "vosotros sois forjadores de mentiras, todos vosotros sois mdicos nulos". l se neg con vehemencia al tratamiento y se realiz ms y ms pruebas y consultas. Finalmente, los mdicos dejaron de devolver sus llamadas de consultas ya que estaban asustados y deprimidos. Por cunto tiempo esta situacin habra continuado?

Abordaje de los pacientes difciles

Incurables:
No parecen curarse nunca e incluso pueden empeorar Se niegan a ponerse bien

Abordaje de los pacientes difciles

Considerarla posibilidad que el enfermo por algn motivo desea conservar sus sntomas

Incurables:
No parecen curarse nunca e incluso pueden empeorar Se niegan a ponerse bien

Evasin de responsabilidades en la vida social Asegurar la atencin de otras personas Somatizaciones

Detectar los condicionantes psicolgicos de este comportamiento anmalo Buscar asesoramiento por un especialista del rea psicolgica.

Insistir en un tratamiento farmacolgico o fsico cuando el problema del enfermo es de otra ndole, slo servir para acentuar los sentimientos de frustracin del profesional y mantener las quejas crnicas del paciente

 El mdico debe poner lmites a expectativas poco realistas y a las demandas hostiles de una manera consistente y firme. Derivar estos pacientes a un psiquiatra no es nada fcil. El mdico deber combatir su deseo de abandonarlo. Es fundamental reconocer las limitaciones que este tipo de pacientes implican para la mayora de los mdicos y trabajar con compasin y diligencia

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Tratamiento
El mdico que comienza a sentir aversin con respecto a un paciente debe empezar a pensar como poner lmites a esa dependencia

El que comienza a sentir el impulso de contra atacar debe comenzar a pensar en como recanalizar esos impulsos hacia expectativas realistas,

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Tratamiento
El que comienza a sentirse deprimido con el que rechaza su ayuda debe comenzar a pensar en compartir ese pesimismo para que la prdida del sntoma por el paciente no signifique la prdida de mdico,

El que comienza a desear que el paciente se muera debe analizar la posibilidad que ste desea morirse

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Tratamiento
Paul Dubois, un mdico suizo, public en 1904 un tipo de psicoterapia llamada persuasin racional 1. 2. Obtener la confianza y demostrar simpata con la experiencia del paciente. Escuchar la historia del paciente sin impaciencia.

3.
4.

Usar la autoridad mdica y la relacin teraputica para transmitir la esperanza de recuperacin.

La relacin mdico-paciente debe ser colaborativa y la aproximacin teraputica tambin deba ser explicada al entorno familiar.

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 El paciente se desconcierta porque percibe que nadie sabe lo que tiene, que nadie le explica las cosas, y cuando se las explican l no las acepta. Pero sufre, adems de por sus sntomas, por pensar que "algo tiene que tener"

Las expectativas del paciente somatizador respecto al mdico son:

a) Que se le escuche y se le comprenda. b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquitrico). c) Que se le informe sobre su enfermedad.

d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento

 Se aconseja programar visitas de seguimiento peridico de corta duracin y alta frecuencia, habindose apuntado la periodicidad de una visita cada 3-4 semanas

Abordaje de los pacientes difciles

Establecer limites razonables y firmes en la relacin con los pacientes que no vaya mas all de su rol.

Dependientes:
Reclaman atencin constante

Si el paciente demanda ms el profesional debe estar dispuesto a romper la relacin teraputica o, eventualmente ponerla en manos de otro colega.
Ante la posibilidad de quedarse sin ayuda, muchos pacientes de este tipo aceptaran los limites razonables que se les impone

Reflexiones finales

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MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

1. MODELO HIPOCRTICO 2. MODELO TECNOLGICO 3. MODELO LEGAL 4. MODELO COMERCIAL 5. MODELO DE ALIANZA

NO huya del paciente difcil, ni apresuradamente se deshaga de l mandndolo para el internista o al psiquiatra

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Aforismo hipocrtico sobre la verdadera naturaleza de la accin mdica:

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 Mas, del paciente odioso, que sea fuente de graves problemas, personales, laborales, econmicos, sociales, o incluso jurdicos, deshgase de ellos sin vulnerar su tica medica.

SERVIR A LA GENTE AGRADABLE ES FCIL. SIN EMBARGO, LA GENTE DIFCIL PUEDE REPRESENTAR UN RETO. SI LO ACEPTA, ECHE MANO DE TODO SU PROFESIONALISMO Y HABILIDADES COMUNICATIVAS Y PASE DE LA FRUSTRACION Y EL ENOJO A UNA GRAN SATISFACCIN PERSONAL,