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la diarrea
Conocer las causas ms comunes de diarrea aguda. Identificar el cuadro clnico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos habituales Conocer las causas infecciosas y parasitarias ms comunes que producen diarrea aguda y su manejo
Emisin de heces lquidas o de menor consistencia, acompaado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal. El trmino expresa:
una alteracin en la funcin normal del intestino y se acompaa de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones. Evolucin en el tiempo inferior a 2-3 semanas
Transmisin: Ruta Fecal Oral Falta de Lactancia Materna Uso de bibern Alimentos a temperatura ambiente Agua contaminada
SUSCEPTIBILIDAD
EDAD: Incidencia mayor entre los 6 a 11 meses. (destete) CLIMA: Bacteriana (clida), Viral (invierno) EPIDEMIAS: dos enteropatogenos, V. Cholerae 01 y Shigella Dysenteriae tipo 1
aos de vida.
A menor edad del nio, existe mayor susceptibilidad de deshidratacin. Enfermedad estacional (meses de calor) Lactancia materna factor protector RR para diarrea 2 3,2 RR hasta 20 si se compara LME vs
leches artificiales
Aumento
de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmtica) Disminucin de la capacidad absortiva o aumento de la secrecin. Alteraciones de la motilidad Exudacin de sangre, moco y protenas (diarrea inflamatoria) La mayora de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)
Toxinas bacterianas:
Cito-tnicas:
Aumentan la secrecin intestinal Activacin del AMPc No dao mucoso
Cito-txicas
Dao directo del enterocito
En ocasiones diarrea osmtica por malabsorcin de disacaridasas consecuencia de la afectacin de las vellosidades por el organismo (ej. Giardia lamblia, virus).
Grmenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Estafilococo aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
Grmenes
No Infecciosas: Frmacos Aditivos alimentarios Txicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rdica Sepsis Inflamacin plvica Estrs. Intestino Irritable Colitis Isqumica
Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria
Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk
Incluye el clera
generalmente 7 das desaparece Liquida o semilquida sin sangre + vmitos + fiebre baja + perdida apetito e irritabilidad.
DISENTERIA
dao en mucosa intestinal. Shigella causa la > en nios Campylobacter E. Coli (EI) Salmonella y E. Histolitica.
DIARREA PERSISTENTE
Cuadro como el agudo, liquida o disentera persiste 14 o mas das. Perdida Fecal Abundante Mltiples agentes. +++ E. Coli Enteroagregativa, Shigella y Cryptosporidium
DIARREA CRONICA
Diferenciarse de la Persistente
de causa no Infecciosa. Causas: sensibilidad, desordenes metablicos, frmacos (laxantes) y enfermedades de base o Sx
Generalmente autolimitado Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del n de deposiciones con diarrea Evaluar gravedad de la misma: Sntomas y signos de deshidratacin? Fiebre? Dolor abdominal? Edad? Comorbilidad? (endocarditis si vlvulas) Inmunosupresin? Diarrea inflamatoria ? Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente clica (urgencia de defecar) = Inflamatoria Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor ms en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.
ANAMNESIS
A. Familiares: epidemiologa familiar (familiares,
compaeros o conocidos con sntomas similares) Antecedentes Personales y Factores Predisponentes Enfermedad actual:
Sntomas iniciales (dolores clicos, tipo de diarrea, nauseas, vmitos y fiebre) Tiempo de evolucin Antecedentes similares y de forma peridica Viajes recientes Hbitos sexuales Medicacin actual
EXPLORACION FISICA
Valoracin general: temperatura, sequedad de
piel y mucosas, FC y PA Nios: exploracin ORL Abdomen: palpacin y auscultacin Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a sntomas anales)
Historia clnica Examen fsico Estado general del nio, estado de conciencia y el grado de deshidratacin Pesar al nio o compararlo con uno anterior reciente. Referencias epidemiolgicas como rotavirus en pocas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Iniciales
Si no hay signos ni sntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias Si se sospecha DA grave: SOH, parsitos en heces y coprocultivo Posteriores Si no mejora en 4-7 das: SOH, parsitos en heces y coprocultivo Leucocitos en heces
Deshidratacin (Rotavirus E.coli ET y clera patgenos implicados) Disminucin de Sodio Srico Depresin de Potasio (asociado a vmitos y diarrea prolongados
endovenosa) cuando la deshidratacin est presente mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea o lactancia, uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados
Plan de hidratacin
Plan B
Plan C
Deshidratacin leve (sin signos clnicos) SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada Deshidratacin moderada (signos clnicos) SRO 75 a 100 ml/kg en 4 horas Deshidratacin grave (shock, no puede beber) Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.
LACTATO RINGER Solucin isotnica 130 nEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L
Solucin Salina 0.9% Solucin hipertnica Na Cl K Ca 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L
Na Cl K Ca
Lactato
PH
28mEq/L
6.7
Lactato
PH
0mEq/L
5.7
Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS Componentes g/l mEq/l Sodio 90 Potasio 20 Cloruros
Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin ReHsal 60 Componentes g/l mEq/l Sodio 60 Potasio 20 Cloruros 50 Citrato 30 Glucosa 20
80 Citrato
30 Glucosa 20 111
Antidiarreicos
Loperamida
Reconstituyentes de la flora.
Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron
Antibiticos* Espasmolticos
NORMAS GENERALES
Reposicin de lquidos
Rehidratacin oral, salvo si deshidratacin grave vmitos importantes: valorar rehidratacin IV Lquidos orales con glucosa y electrolitos y solucin hiposmolar OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua 3,5 g/l de cloruro sdico; 1,5 g/l de cloruro potsico; 2,5 g/l de bicarbonato sdico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
Soluciones para rehidratacin oral ya preparadas (Suero oral) Vmitos: dar pequeas cantidades de lquido de forma repetida. Si persistencia: antiemticos (metoclopramida) Evitarse lquidos y alimentos que contengan lactosa
Salvo yogur (beta-galactosidasa) GEA: induce dficit transitorio de lactasa Alimentos con lactosa son hiperosmolares
DOLORES ABDOMINALES
Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas Evitar espasmolticos Reposo y calor local Si precisa analgsico/antitrmico: paracetamol metamizol
FARMACOS ANTIDIARREICOS
En general, no emplear frmacos antimotilidad
astringentes si sospecha clnica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon txico Contraindicados en los nios Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clnico breve y autolimitado) Pueden ser tiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad secretoras
Inicialmente no estn indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero slo estarn indicados en menos del 5 % de los casos de DA Se plantear su empleo de forma emprica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro sptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o
Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo
Indicados en:
Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas,
El ANTIBITICO ideal:
Administracin por va oral Absorbible Activo frente a la mayora de grmenes Preservar la flora saprfita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia
Alternativas:
Amoxicilina/Clavulnico Cotrimoxazol
Signos/Sntomas de Gravedad:
Diarrea invasiva Deshidratacin
Hipotensin
Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea
Leucocitosis/Leucopenia
Signos de hipoperfusin Alteraciones coagulacin (petequias
Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vmitos refractarios que impidan la rehidratacin oral Diarrea aguda en infeccin por VIH No resolucin del cuadro en 7 das Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)
Uso indebido de espasmolticos, antidiarreicos antibiticos No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta No basta dar un papel impreso
no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeos sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo Si no vmitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes lquidos (t, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada) No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 das hasta que el hbito intestinal se normalice
Prevencin
PREGUNTAS ?