Brian Gabriel Gmez Rodrguez

CLASIFICACIN

Diabetes tipo 1. Deficiencia absoluta de insulina

Diabetes tipo 2. secrecin anmala de insulina o resistencia a insulina.

Diabetes durante el embarazo

Diabetes pregestacional. Diabetes gestacional

FACTORES DE RIESGO

Edad materna mayor a 25 aos. Historia obsttrica pasada (pasado de diabetes gestacional, abortos a repeticin, macrosoma y malformaciones fetales) Uso de medicamentos con accin hiperglucemiante (corticoides) IMC > 30 Antecedentes familiares de diabetes entre familiares de 1 grado.

DIAGNSTICO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

PRUEBAS DE DETECCIN

DIABETES MANIFIESTA
La American Diabetes Association: Concentracin plasmtica de glucosa al azar >200 mg/dl + s y s clsicos + glucosa en ayuno >125 mg/dl = diabetes manifiesta.

 La

deteccin debe llevarse a cabo entre las 24 y las 28 semanas en aquellas mujeres que no se sabe tengan intolerancia de la glucosa en etapas previas del embarazo. valoracin se efecta en dos etapas Una prueba de exposicin a 100g de glucosa (OGTT). Se mide 1 h despus, un valor 140 mg/dl (7.8 mmol/L) identifica a 80% de las mujeres que presentan diabetes gestacional.

Esta

DIAGNSTICO

La ACOG recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g a 3 h.

CLASIFICACIN DE WHITE
1978 American College of Obstetricians and Gynecologist (1986)

DIABETES GESTACIONAL

La exposicin in utero a hiperglucemi a materna conduce a hiperinsuline mia fetal

Las clulas adiposas fetales

Trastornos

de la tolerancia a la glucosa y diabetes durante la edad adulta.

 Intolerancia

a carbohidratos de gravedad variable, con inicio o primera identificacin durante el embarazo. diabetes gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo o que esta es de tipo 2.

La

La preocupacin perinatal ms importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede dar por resultado traumatismo en el momento del nacimiento.

EFECTOS MATERNOS Y FETALES

Los efectos maternos adversos incluyen aumento de la frecuencia de hipertensin y cesrea. La ADA ha concluido que la hiperglucemia en ayuno > 105 mg/dl, puede relacionarse con aumento del riesgo de muerte fetal durante las ltimas 4-8 SDG.

MACROSOMA

Se define a los lactantes macrosmicos como aquellos cuyo peso al nacer rebasa 4500g. La hiperglucemia materna origina hiperinsulinemia fetal, en particular durante la segunda mitad de la gestacin, lo cual a su vez estimula el crecimiento somtico excesivo y da como resultado la macrosoma. De manera similar, la hiperinsulinemia neonatal puede generar hipoglucemia minutos despus del nacimiento .

 Los

factores de crecimiento parecidos a la insulina I y II tambin participan en la regulacin del crecimiento fetal.

El

riesgo de diabetes gestacional esta aumentado en presencia de obesidad troncular.

Salvo por el cerebro, la macrosoma afecta casi todos los rganos fetales que suele caracterizar al feto de una diabtica. Aquellos cuyas madres son diabticas tienen depsito excesivo de grasa en los hombros y el tronco, lo cual predispone a distocia de hombro o cesrea.

En la American Diabetes Association se definen los valores de glucemia < 35 mg/dl como anormales en un lactante de trmino y en uno prematuro.

El objetivo perinatal ms importante es la evitacin del parto difcil debido a macrosoma, con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento, relacionado con distocia de hombro.

TRATAMIENTO ALIMENTACIN

EJERCICIO

INSULINA

La ADA ha recomendado una dieta que proporcione un promedio de 30 kcal/kg/da con base en el peso corporal previo al embarazo para mujeres no obesas. Los requerimientos nutricionales sern similares a los de una embarazada que no presenta diabetes.

Control de hidratos de carbono, que promueve la ganancia de peso adecuada, la normoglucemia y la ausencia de cetosis. Lo ideal es otorgar nutrientes y caloras acordes al periodo del embarazo que se cursa, que permitan una nutricin completa para el normal desarrollo del feto.

Caloras En el 1 trimestre se calcula segn el peso terico y actividad fsica.

30 cal/ kg en embarazadas con normopeso, y 24 cal/kg para mujeres con sobrepeso y 12 caloras para mujeres embarazadas obesas.

A partir del 2 do trimestre se le agregan 300 kcal. (Se recomienda no utilizar un valor calrico total menor a 1700 caloras para evitar cetonuria)

Hidratos de Carbono

Se recomienda un porcentaje menor de hidratos de carbono alrededor del 55% o menos del valor calrico total, empleando alimentos con bajo ndice glucmico para disminuir los picos postprandiales.

La cantidad de hidratos de carbono y su distribucin a lo largo del da pueden determinarse teniendo en cuenta las glucemias, la ganancia de peso y los niveles de cuerpos cetonicos .Debe proveerse como minimo 175 g.

Grasas Se cubrir entre un 25% del valor calrico total.

Es importante que la paciente tenga un buen aporte de cidos grasos esenciales, ya que su deficiencia puede producir alteraciones neurolgicas en el recin nacido.

50% de alto valor biolgico

La ADA ha sugerido que las obesas con ndice de masa corporal > 30 kg/m2 quiz se beneficien a partir de una restriccin calrica de 30%. Esto debe vigilarse con pruebas semanales para cetonuria, porque la cetonemia materna se ha enlazado con alteraciones del dearrollo psicomotor en la descendencia.

Ejercicio. La actividad fsica en el curso de la gestacin reduca el riesgo de diabetes gestacional. El ejercicio de resistencia ayud a evitar tratamiento con insulina en mujeres con sobrepeso que presentaban diabetes gestacional.

TRATAMIENTO CON INSULINA

Se recomienda tratamiento con insulina cuando las medidas teraputicas con dieta no mantienen de manera constante la glucosa plasmtica en ayuno < 95 mg/dl o la glucosa plasmtica pospandrial a las 2 h en < 120 mg/dl

 Vigilancia

de la glucosa. La vigilancia posprandial de la diabetes gestacional ha sido mejor respecto a la preprandial.

Insulina.

El tratamiento intensivo tiene poco efecto sobre el peso al nacer, el traumatismo obsttrico, el parto quirrgico o las complicaciones neonatales.

 Para

iniciar las medidas teraputicas por lo general se usa una dosis total de 20 a 30 U administradas una vez al da, antes del desayuno. De manera alternativa, se suministra insulina en dosis divididas con base en el peso, dos veces al da. orales. El ACOG no ha recomendado estos frmacos durante el embarazo.

Hipoglucemiantes

TRATAMIENTO OBSTTRICO

El ACOG ha sugerido que se considere la prctica de cesrea en aquellas con un peso fetal estimado con ecografa 4500 g.

VALORACIN DESPUS DEL PARTO

En le FIWCGD, se recomend que en mujeres con diagnstico de diabetes gestacional se efectuara valoracin con una OGTT, con 75 g, a las seis a 12 semanas despus del parto y a partir de otro intervalo. Estas recomendaciones se basan en la probabilidad de 50% de que las mujeres con diabetes gestacional presenten diabetes manifiesta en el transcurso de 20 aos.

Las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con lpidos sricos alterados, hipertensin y obesidad abdominal: Sx Metablico. Una concentracin de glucosa en ayuno 100 mg/dl con una OGTT ndice es un factor de prediccin independiente del sndrome metablico.

ANTICONCEPCIN

Pueden usar sin riesgo anticonceptivos hormonales a dosis bajas.

DIABETES PREGESTACIONAL

ABORTO

El aborto temprano durante el primer trimestre se relaciona con control inadecuado de la glucemia.

PARTO PREMATURO

La diabetes manifiesta es un factor de riesgo para parto prematuro

MALFORMACIONES

En general, se cree que el riesgo aumentado de malformaciones graves es al consecuencia de diabetes mal controlada tanto antes de la concepcin como en etapas tempranas del embarazo.

ALTERACIN DEL CRECIMIENTO FETAL

La incidencia de macrosoma aumenta de modo significativo cuando la concentracin de glucemia materna promedio rebasa 130 mg/dl. En contraste, puede aparecer restriccin del crecimiento fetal en mujeres con diabetes y tal vez tenga relacin con la privacin del sustrato por la enfermedad vascular materna avanzada o por malformaciones congnitas.

MUERTE FETAL INEXPLICABLE.

Lactantes grandes para la edad gestacional que mueren antes del trabajo de parto, por lo general a las 35 semanas o despus. Slavesen et al. Informaron disminucin del pH y aumento de la Pco2, el lactato y la eritropoyetina en algunos fetos. Las aberraciones crnicas del transporte de oxgeno y de metabolitos fetales tal vez son el origen de muertes fetales inexplicables.

HIDRAMNIOS

Los embarazos en diabticas a menudo se complican por hidramnios, probablemente debido a que la hiperglucemia fetal origina la poliuria fetal. En un estudio efectuado en el Parkland Hospital, se encontr que el ndice de lquido amnitico corre parejo con la concentracin de glucosa en el lquido amnitico entre diabticas. Esto sugiere que el hidramnios relacionado con diabetes es un resultado del aumento de la concentracin de glucosa en el lquido amnitico.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATALES

Casi todo los partos prematuros se relacionan con diabetes avanzada y preeclampsia

SDR

Hoy se piensa que la edad gestacional, ms que la diabetes manifiesta, probablemente sea el factor de mayor importancia relacionado con la dificultad respiratoria.

HIPOGLUCEMIA

Un decremento rpido de la concentracin plasmtica de glucosa despus del parto es caracterstico del lactante de una madre diabtica. Se atribuye a hiperplasia de las clulas B de los islotes fetales inducida por hiperglucemia materna crnica.

HIPOCALCEMIA
Es una de las principales alteraciones metablicas en lactantes de madres diabticas. Esta se define como una concentracin srica de calcio < 8 mg/dl. No se ha explicado la causa

MIOCARDIOPATA

Los lactantes pueden tener miocardiopata hipertrfica que en ocasiones progresa a insuficiencia cardiaca congestiva. Estos nios tienen de manera caracterstica macrosoma e hiperinsulinemia. Se ha informado que la miocardiopata casi siempre desaparece hacia los seis meses de edad.

HERENCIA DE DIABETES
La descendencia de mujeres con diabetes manifiesta tiene un bajo riesgo de presentar diabetes tipo 1 (6% si el padre tiene diabetes). Si ambos progenitores padecen diabetes tipo 1, el riesgo es de 20%.

NEFROPATA DIABTICA

La diabetes es la causa principal de enfermedad renal. La nefropata detectable en clnica en al enfermedad tipo 1 empieza con microalbuminuria: 30-300 mg de albmina/24 h, que puede manifestarse a los cinco aos despus del inicio de la diabetes. 5-10 aos despus aparece proteinuria (mas de 300 mg/24 h),

Casi 5% de las embarazadas con diabetes ya presenta afeccin renal, clase F de White. Estas mujeres tienen un riesgo mayor de preeclampsia y de parto prematuro indicado. El embarazo no parece generar secuelas a largo plazo sobre la nefropata diabtica. Por lo que la afeccin renal conlleva un pronstico reservado a largo plazo para estas mujeres.

RETINOPATA DIABTICA

Su prevalencia se relaciona con la duracin de la diabetes. Las primeras lesiones visibles, y las ms frecuentes, son los microaneurismas seguidos de hemorragias en mancha cuando escapan eritrocitos de los aneurismas.

La visin se afecta cuando hay hemorragia. La fotocoagulacin con lser antes de la hemorragia disminuye 50% la tasa de avance de la prdida visual y la ceguera.

NEUROPATA DIABTICA

En embarazadas, es infrecuente la neuropata diabtica sensitivomotora simtrica perifrica. La gastropata de origen diabtica, es una problemtica durante el embarazo porque origina nusea y vmito, trastornos nutricionales y alteraciones en el control de la glucosa.

Tx. Metoclopramida receptores de H2.

antagonistas

de

los

PRECLAMPSIA

Es la complicacin mayor que fuerza ms a menudo el parto prematuro en diabticas.

Riesgo de preclampsia 11-12% clase B 21-22% clase C 21-23% clase D 36-54% clase F-R

ACOG el riesgo ms importante para malformaciones se observa con cifras que exceden el 10%

Administrar folato a razn de 400 g/da alrededor del momento de la concepcin y en el curso de las etapas tempranas del embarazo.

PRIMER TRIMESTRE

Vigilancia del control de la glucosa. Muchos mdicos hospitalizan a estas mujeres para instituir un programa individualizado de control de la glucosa y para dar instrucciones respecto de los meses subsiguientes de la gestacin

 Es

posible proporcionar insulina subcutnea en solucin por medio de una bomba calibrada durante el embarazo.

SEGUNDO TRIMESTRE Y TERCER TRIMESTRE

Concentracin de fetoprotena alfa en suero materno a las 16 a 20 SDG para detectar malformaciones del tubo neural. Esta se usa en relacin con la ecografa dirigida a las 18 a 20 SDG Euglucemia con autovigilancia sigue siendo la meta del tratamiento.