Avaliao da Funo Renal

FASB Faculdade So Francisco de Barreiras Prof. Lisiane C. Welzel

Rim

 Localizados abaixo do diafragma, prximo parede posterior do abdmen, os rins possuem o tamanho de um punho fechado e seu formato assemelha-se ao de um gro de feijo. Cada um deles quando aberto longitudinalmente, apresenta uma regio perifrica, o crtex renal, e outra mais interna, a medula renal.

 No crtex renal esto as unidades funcionais dos rins, os nfrons. Cada nfron um tbulo longo e enovelado, com uma poro inicial semelhante a uma taa, a cpsula de Bowman. Em cada rim h mais de 1 milho de nfrons.

Glomrulo e Tbulo Renal

Albumina

1200 mL/minuto

 A continuao da cpsula o tbulo contorcido proximal, seguido da ala de Henle (ou segmento delgado) e de um tbulo contorcido distal. Essa ltima poro desemboca em um ducto coletor (ou tbulo coletor reto), onde terminam os tbulos distais dos outros nfrons.

 A urina formada nos nfrons flui pelos tbulos coletores em direo pelve renal e desta para os ureteres. Em seguida, a urina desce bexiga, que capaz de armazenar at 800 ml de urina. O esvaziamento da bexiga ocorre com o fluxo da urina ao longo de um canal, a uretra, que corre pelo pnis ou abre-se na regio frente da abertura vaginal

 O sangue que entra no glomrulo est sob alta presso, cerca de 75 mmHg. Essa presso fora a passagem de gua e molculas de pequeno tamanho (aminocidos, glicose, sais, uria, etc.) para o interior da cpsula de Bowman. As clulas (glbulos brancos e vermelhos) e as molculas de grande tamanho (protenas) no atravessam a parede glomerular. Ocorre uma filtrao do sangue no glomrulo e o lquido filtrado chamado de filtrado glomerular (ou urina inicial). Sua composio semelhante do plasma, exceto pela ausncia de protenas.

 Ao longo dos tbulos renais, glicose, aminocidos, sais e tambm uma pequena frao de uria so ativamente reabsorvidos retornando ao sangue dos capilares peritubulares juntamente com a gua.

Reabsoro da gua
A reabsoro de gua pelos rins est sob controle do hormnio antidiurtico, tambm conhecido pela sigla ADH. Esse hormnio sintetizado no hipotlamo (uma regio do encfalo) e liberado pela parte posterior da glndula hipfise. O ADH atua sobre os tbulos renais, provocando aumento da reabsoro de gua do filtrado glomerular. Quando bebemos pouca gua, o corpo se desidrata e a tonicidade do sangue aumenta. Certas clulas do encfalo percebem a mudana e estimulam a hipfise a liberar ADH. Como consequncia h maior reabsoro de gua pelo tbulos renais. A urina torna-se mais concentrada e a quantidade de gua eliminada diminui. A ingesto de grandes quantidades de gua tem efeito inverso. A tonicidade do sangue diminui, estimulando a hipfise a liberar menos ADH. Em consequncia, produzido maior volume de urina mais diluda.

Funes do Rim
Balano hdrico e salino Excreo de compostos nitrogenados Regulao cido-base Metabolismo sseo Atividade eritropoitica Controle da presso arterial

Taxa de Filtrao Glomerular

Balano hdrico e salino

O equilbrio entre a ingesto e a perda de lquidos fundamental para no colocar a sade em risco. O nosso organismo dispe de diversos mecanismos que facilitam esta regulao. O rim consegue excretar urina mais ou menos concentrada. Quando h dfice de gua, a urina fica mais concentrada e, pelo contrrio, quando h excesso de gua, a urina fica mais diluda

Excreo de compostos nitrogenados

Os aminocidos usados para produo de energia precisam sofrer inicialmente desaminao, isto , perdem o radical amina. O restante da molcula pode ser quebrado pelo processo da respirao celular em CO2 e H2O com liberao de grande quantidade de ATP. A desaminao do aminocido ocorre no fgado, e o radical amina convertido em amnia.

 A amnia transformada em uria ou em cido rico. Essas substncias por serem muito menos txicas que a amnia, podem ser acumuladas temporariamente no corpo e excretadas em solues concentradas, sem que haja grande perda de gua pelo organismo., formando a urina.

Regulao cido-base
O pH do meio interno tem grande importncia na atividade enzimtica e no estado das protenas do organismo, necessrio que este pH se mantenha ao redor de 7,4 para o funcionamento adequado dos processos biolgicos intra e extracelulares. Entretanto, o metabolismo celular tende a submeter o meio interno a uma sobrecarga de cidos, pois os produtos catablicos so, em geral, cidos. O papel dos rins na manuteno do equilbrio cido-base , pois, facilitar a excreo de radicais cidos e conservar bases, o que feito atravs da secreo tubular de hidrognio e amnio e da reabsoro tubular de bicarbonato.

Metabolismo sseo
Cerca de 50% do clcio corporal encontram-se na forma ionizada; 40% esto ligados a protenas (principalmente albumina) e quase 10% circulam em complexos com fosfato e citrato.O clcio ligado a protenas no sofre interferncia de hormnios, s o clcio ionizado que tem papel regulatrio e s esta frao regulada pelo PTH e pela vitamina D, porm o aumento no citrato ou do fosfato pode alterar o clcio ionizado na medida que aumenta o clcio ligados a estes sais e diminui o clcio ionizado, podendo levar at a tetania

 O objetivo do sistema homeosttico do clcio manter nveis constantes de clcio ionizado no fluido extracelular para o caso de necessidade de clcio nas clulas, osso e excreo renal.

Atividade eritropoitica
Durante a vida fetal a EPO e produzida principalmente pelo fgado e apos o nascimento, pelas clulas peritubulares dos rins, onde a hipxia e o maior estimulo para a produo da mesma. EPO = Eritropoetina Hormnio estimulador da eritropoese.

Controle da presso arterial

A elevao da presso arterial pode ser por meio do aumento do aporte lquido ao sistema. Isso ocorre quando os rins funcionam mal e so incapazes de remover a quantidade adequada de sal e gua do organismo. O volume de sangue no corpo aumenta e a presso arterial tambm.

 Os rins tambm podem elevar a presso arterial secretando a enzima renina, a qual estimula a produo do hormnio angiotensina, o qual, por sua vez, desencadeia a liberao do hormnio aldosterona. Em razo ao importante papel dos rins no controle da presso arterial, muitas doenas e anomalias renais podem causar o aumento da presso arterial.

Taxa de Filtrao Glomerular

Volume plasmtico em que uma substncia filtrada em um t TxFG < 15 mL/min = sintomas de uremia TxFG ou depurao creatinina Depuraocr (mL/min) = creat.(mg/dL)urina * Vol. urina (mL/min) creatinina (mg/dL) plasma

Funo Renal Normal

Marcador ideal para TxFG:
produo endgena e disposio na corrente sangnea constante, ser livremente filtrado pelo glomrulo, no ser reabsorvido ou excretado pelo tbulo, e no ser eliminado por via extra-renal

Preveno de excreo de glicose, protenas, clulas sanguneas

Uria Sangnea
1929 - depurao de uria Uria livremente filtrada pelos glomrulos renais, 40 a 50% so reabsorvidos no tbulo contornado proximal

Amnia

Uria

Uria Sangnea
Substrato nitrogenado = produo de uria Excreo dependente da dieta
Catabolismo tecidual, corticosteride, sangramento GI ou hiperalimentao ( ) Cirrose e desnutrio protica ( )

Creatinina

Creatina

Creatinina

Creatinina livremente filtrada pelo glomrulo, apresenta secreo tubular Apresenta variao intra e inter individual, e com o nvel de funo renal

Creatinina e Massa Muscular

URIA
Produto do catabolismo proteico, desaminao da amnia que convertido em uria pelo fgado. reabsorvido cerca de 40 a 70%. Afetado: *Funo Renal
*Dieta (protenas) *Hidratao *Sangramento TGI

 HIPERUREMIA: AUMENTO DO TEOR DE URIA. PR-RENAL: choque, hemorragia,

desidratao, proteico. alteraes do

metabolismo

RENAL:

glomerulonefrites, necrose tubular, nefrite, doenas vascular na sada da bexiga

PS-RENAL: obstruo ureteral e obstruo

 HIPOUREMIA: BAIXOS NVEIS DE URIA. Ocasionado por insuficincia heptica. Fgado lesado incapaz de sintetizar a uria a partir da amnia proveniente do metabolismo proteco.

Determinao da uria
PACIENTE: No so exigidos cuidados especiais AMOSTRA: Soro e Plasma heparinizado isento de hemlise. Refrigeradas. INTERFERNCIAS:morfina, diurticos, maconha,neomicina, tetraciclina, etc.

MTODOS
INDIRETO: Uria hidrolizada pela urease pra formar amnia posteriormente quantificada DIRETO: Uria reage com compostos para formas cromognios. Valor de referncia: 15 a 39 mg/dL

Creatinina
A creatina sintetizada no fgado, rins e pncreas e transportada para as clulas musculares e crebro, onde fosforilada a creatina-fosfato (substncia que atua como reservatrio de energia). A quantidade de creatinina excretada diariamente proporcional massa muscular e no afetada pela dieta, idade e sexo.

 A mulher excreta menos quantidade devido a massa corprea. A velocidade de excreo constante, no influenciada pelo metabolismo proteico ou outros fatores externos.

HIPERCREATINEMIA
Qualquer condio que reduz a velocidade de filtrao glomerular promove MENOR excreo. Independe da causa pr-renal, renal ou ps renal. Valores aumentados indicam deteriorao da funo renal

DETERMINAO DA CREATININA
PACIENTE: Evitar prtica de exerccio excessivo durante 8 h. Evitar ingesto de carne vermelha em excesso 24h antes. AMOSTRA: Soro, Plasma isento de hemlise, lipemia. Urina 24h colhida sem conservantes INTERFERNCIAS:aas,barbitrico, trimetropim, etc.

 Valores de referncia: Homens 0,6 a 1,2mg/dL Mulheres 0,6 a1,1mg/dL Urina(homens) 14 a 26mg/kg/d Urina(mulheres) 11 a 20mg/kg/d

Depurao da Creatinina
A depurao (clearence) renal a

medida de velocidade da remoo de uma substncia do sangue durante sua passagem pelos rins. um teste que avalia a velocidade de filtrao glomerular.

 Preferncia: creatinina
*produto natural do metabolismo; *facilmente analisada; *Produzida em taxas constantes para cada individuo; *eliminada somente pela ao renal; *no sofre interferncia da dieta.

DOENAS RENAIS
O Paciente portador de doena renal pode apresentar uma diversidade de sinais e sintomas. Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir:
Exame de urina; Dosagem de eletrlitos; Dosagem de compostos nitrogenados; Determinao da TFG.

Vasculopatia Renal
Estreitamento ou ocluso no sistema arterial. Traumatismo grave, trombose, cogulo Perda parcial da capacidade de concentrao, proteinria.

GLOMERULOPATIAS
Proteinria elevada constitui a caracterstica bsica indica comprometimento na capacidade de reter macromolculas. Presena de hemcias, picitos, etc.

Glomerulonefrites
Processo inflamatrio que afeta os glomrulos. Pode avanar e atingir tbulos , vasos e tecido. Tem vrias causas: hereditria, leso no rim, etc.

Insuficincia Renal Aguda

Azotemia a alterao bioqumica caracterizada laboratorialmente pela elevao sangunea de compostos nitrogenados no proteicos (ureia e creatinina, normalmente eliminados pelos rins) por diminuio da taxa de filtrao glomerular e consequente reduo na excreo urinria desses compostos. detectada quando h perda funcional de aproximadamente 66 a 75% da capacidade funcional dos nfrons. As causas de azotemia podem ser de origem pr-renal, renal ou ps-renal.

Fatores Extra Renais e Uria

Aumentada Pr renal Falncia cardaca Catabolismo Hemorragia GI Hiper alimentao Corticide, tetraciclina Cirrose Desnutrio protica SIHAD Diminuda

Contrao do volume Hiper hidratao

Fatores Extra Renais e Creatinina

Aumentada Aumento de produo
Rabdomilise Exerccio rigoroso Esterides anablico Creatina dieta

Diminuda Cirrose
Massa muscular

Bloqueio da sec tubular

Aspirina, cimetidina Trimetropim

Conc. Creatinina e TxFG

20 Concentrao Creatinina 15 mg/dL 10 5 ----------------------------------------------------------------0 0 25 ------

50

75

100

Taxa de Filtrao Glomerular (% de Normalidade)

Tx Filtrao Glomerular
Diferentes Substratos
Creatinina: Creatina do msculo esqueltico convertida a partir do fgado em creatinina livremente filtrada, no sofre reabsoro 15 a 25% secretada pelos tbulos proximais

Tx Filtrao Glomerular
Diferentes Substratos
Creatinina: Perodo de 24h, excreo urinria de 15 a 20 mg/kg para as mulheres e 20 a 25 mg/kg para os homens
Excreo significativamente menor que a taxa normal, usualmente significa coleta urinria incompleta

Distrbio cido-Base

Controle da Funo Renal

Distrbio cido-base pode ocorrer em pacientes hospitalizados gravemente enfermos Pode ocorrer como distrbio simples ou em combinao ou misto O reconhecimento da origem do distrbio cido-base importante por indicar o prognstico, bem como a natureza da doena primria

Acidose e Alcalose
So alteraes do processo fisiolgico que se no corrigidos endogenamente ou por terapia causam alteraes da [H+] no espao extra celular So definidos independentemente da [H+] ou pH, pois dois ou mais distrbios podem estar presentes concomitantemente

Acidose e Alcalose
Acidose: processo primrio que se no corrigido produzir acidemia ex.: reteno de [H+] por insuf. renal Alcalose: processo primrio que se no corrigido produzir alcalemia ex.: perda de H+ atravs do vomito

Acidemia e Alcalemia
Acidemia: concentrao alta de H+ Alcalemia: concentrao baixa de H+ Intervalo normal: pH = 7,35 a 7,45

Distrbio Metablico
2 tipos de distrbios metablicos:
acidose (processo que [HCO3-]) alcalose (processo que [HCO3-])

Adaptao fisiolgica rpida: 12 a 36h

Distrbio Respiratrio
Eliminao pulmonar anormal de CO2 Produo em excesso (acidose) ou deficincia (alcalose) HCO3- + CO2 H2CO3 4 tipos de distrbios respiratrios:
Acidose aguda ou crnica Alcalose aguda ou crnica

Respostas Compensatrias
Mudanas primrias de [HCO3-] estimulam mudanas adaptativas na ventilao

HCO3- + CO2

Como regra, os mecanismos de compensao tendem a compensar a [H+] ou pH em direo a normalidade

H2CO3

Patologias Associadas com Distrbio cido-Base

Condio c met alc met + + c resp
Edema pulm. DM +a Diurticos Intoxicaes +a Diarria + Vomito Ins. Heptica +a Ins. Renal +a
a

alc resp + + +

Anion gap aumentado, acidose metablica

Padres de Distrbios Simples

Sangue Arterial
Distrbio
acid met alc met ac resp ag ac resp cr alc resp ag alc resp cr

padro c/base pH H+ HCO3- pCO2

* ** * ** ** ** ** ** *

lim. adaptao
pCO2 no<10mmHg pCO2 no>55mmHg [Bic] no>30mEq/L [Bic] no>45mEq/L [Bic] no<17mEq/L [Bic] no<12mEq/L

*
* *

* Processo Inicial ** Resposta adaptativa tardia Dupla seta indica resposta adaptativa tardia mais intensa na doena crnica

Sistemtica de Investigao
Histria clnica Exame fsico Avaliar [K+] pH, pCO2 e [HCO3-] arterial para estabelecer o diagnstico definitivo

Regulao do K+ em Lquido Corpreo e Acidificao

Concentraes: Potssio: 4 a 5 mEq/L A constncia de K+ e H+ depende da excreo controlada destes ons na urina A excreo ocorre no ducto coletor

Regulao do K+ Corpreo
Distribuio

Plasma
acidose

Clula alcalose

K+ H+ H+

K+

Regulao do K+ Corpreo Excreo

Conc. de K+ plasmtico, maior o fluxo tubular de K+, maior a excreo

Absoro e Secreo de Bicarbonato

4300 mEq/dia HCO3- filtrado, quase todo absorvido nos tbulos proximais A secreo de HCO3- exercida na poro cortical do ducto coletor A secreo de HCO3- importante durante na correo da alcalose metablica

Excreo de H+
A excreo de H+ s ocorre quando combinado a tampo no bicarbonato e por excreo de ons amnio Excreo de 40 a 80 mEq por dia Excreo de H+ via NH4+ da ordem de 40 a 50 mEq por dia Principal tampo renal o fosfato (HPO4-2)

Excreo de H+
Formao e excreo renal de NH4+ est aumentada na acidose metablica A falncia do tbulo proximal na formao de amnio a principal causa de acidose metablica devido insuficincia renal crnica

Medotologias Laboratoriais
Albumina - Colorimtrico Creatinina Cintico colorimtrico Uria Cintico UV (colorimtrico) pH, pCO2, bicarbonato eletrodo seletivos Cl-, Na+, K+ eletrodo on seletivo Lactato enzimtico/colorimtrico

Princpio Metodolgico
Albumina + Bromocresol = Alb-BC Creatinina + Picrato (mtodo de Jaff) = complexo creatinina-picrato
Ensaios colorimtricos so mensurados atravs de espectrofotometria

Eletrodo analtico comparado com eletrodo referncia

Eletrodos so de vidro, sendo este especfico para o analto que se deseja mensurar

Medotologias Laboratoriais
Protenas (urina): (pirogalol + molibdato) reage prot = quantificado espectrofotometria Urina I
qumica: pH, bilirrubina, cetonas, hemcias, hemoglobina, glicose, leuccitos, protenas, urobilinognio metodologia: Reflectncia Sedimento (aumento de 100X e 400X): clulas epiteliais, cilndros, cristais, hemcias, leuccitos, clulas tumorais, bactrias, fungos