Las pupilas son sensores neurolgicos cuya disfuncin puede indicar : Una alteracin en la va ptica .

Una alteracin en el sistema neurovegetativo.

ORIFICIO CIRCULAR CENTRAL EN EL IRIS

LA PUPILA

LA PUPILA
DIAMETRO REGULADO POR: *esfinter de iris: fibras concentricas inervadas por el parasimptico (nervios ciliares cortos). Miosis *msculo dilatador: fibras radiales inervadas por el simptico (nervios ciliares largos). Midriasis

LA PUPILA
EXPLORACION PUPILAR
1.-ESTATICA: Color negro, redondeada, centrada y entre 2 y 5 mm de dimetro Isocricas: de igual tamao

PATOLOGIA PUPILAR
ANOMALIAS DE LA ESTATICA
LEUCOCORIA: pupila blanca

PATOLOGIA PUPILAR
ANOMALIAS DE LA ESTATICA
COLOBOMA: ausencia de un sector de iris

PATOLOGIA PUPILAR
CORECTOPIA: PUPILA EXCENTRICA

PATOLOGIA PUPILAR
ANOMALIAS DE LA ESTATICA
MIOSIS: menor de 2mm MIDRIASIS: mayor a 6 mm

LA PUPILA
EXPLORACION PUPILAR
2.-DINAMICA:
Explora la integridad de la va pupilar Mediante los reflejos pupilares: fotomotor directo y consensual y de acomodacin Test de los colirios: que provocan miosis o midriasis Se utiliza la cocana al 4% (midriasis), hidroxianfetamina (midriasis), atropina (midriasis), pilocarpina 0,1% (miosis)

REFLEJOS PUPILARES
REFLEJOS PUPILARES (movimientos del esfnter)

1.-FOTOMOTOR: contrae la pupila *DIRECTO: al estimular el ojo con una luz se

*CONSENSUAL: estmulo luminoso unilateral que provoca una contraccin bilateral y simtrica de ambas pupilas. Al estimular el ojo con una luz se contrae tambin la pupila del otro

REFLEJOS PUPILARES

2.-DE ACOMODACION O CONVERGENCIA Miosis bilateral asociada a la acomodacin y/o convergencia ocular por desenfoque de la imagen retiniana en la visin prxima.

Se ilumina un ojo y se observa la reaccin de las pupilas : a) reflejo directo (latencia de 1 seg): miosis . b) reflejo consensual : la pupila del ojo no iluminado se contrae igualmente

Abolicin o disminucin del reflejo directo : FALLO EN LA VIA AFERENTE

Abolicin o disminucin del reflejo consensual: FALLO EN LA VIA EFERENTE DEL OJO NO ILUMINADO

VIA PUPILAR
VIA PUPILAR: conjunto de neuronas aferentes y eferentes que provocan el movimiento pupilar

PARASIMPATICA (constrictora)
- Neurona aferente: desde las clulas ganglionares de la retina hasta el ncleo pretectal del mesencfalo con decusacin parcial en el quiasma. - Neurona de asociacin: desde el ncleo pretectal (con decusacin) hasta el ncleo de Edinger-Westphal (conjunto motor parasimptico) - Neurona eferente parasimptica: desde el n de Edinger-Westphal se incorpora al motor ocular comn, a la rama del oblicuo inferior hasta el ganglio ciliar, los ciliares cortos y el esfinter de la pupila.

VIA PUPILAR
SIMPATICA (dilatacin)
1 neurona: parte del hipotlamo posterior y desciende por el tallo cerebral hasta el centro cilioespinal de Budge (entre C-VIII y D-II). Preganglionar 2 neurona: desde el centro de Budge hasta el gnglio cervical superior. Se relaciona con la arteria subclavia y la pleura apical. Preganglionar 3 neurona: parte del ganglio cervical superior y acompaando a la cartida interna entra en el crneo y se une a la rama oftlmica del trigmino, nervio nasociliar, nervios ciliares largos y msculo dilatador. Postganglionar

Defecto pupilar aferente

1.

2.

Defecto pupilar eferente

1.

2.

anisocoria
Son pupilas que de forma mas o menos aguda aparecen con distinto tamao

Estudio clnico de una anisocoria Las anisocorias son siempre debidas a fallos de la va eferente
Los fallos en la va aferente no producen anisocoria por la accin consensual

DETERMINACION DE LA PUPILA ANORMAL

Estudio clnico de una anisocoria

DETERMINAR LA PUPILA PATOLOGICA

a)Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila anormal es la mas grande

b)Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la pupila anormal es la mas pequea

oscuridad
Pupila patolgica

luz
Pupila patolgica

Estudio clnico de una anisocoria

Analizar vas eferentes de la pupila patolgica

A) Irritacin del parasimptico B) Parlisis simptica

C) Irritacin del simptico. D) Parlisis parasimptica.

Anisocorias en miosis por parlisis simptica

El sndrome de Horner

El sndrome de Horner

Por compresion del simpatico cervical, tanto preganglionar como postganglionar

SINDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

Miosis, ptosis y enoftalmos del ojo afecto. Se puede acompaar de anhidrosis facial Interrupcin de la inervacin simptica del esfinter pupilar y del m Muller (elevador del prpado) Por afectacin de: 1 neurona a nivel central: sind de Wallenberg, traumatismos de la mdula espinal 2 neurona: preganglionar tumor de Pancoast del apex pulmonar, compresin del plexo braquial, neuroblastomas, traumatismo del cuello o del torax 3 neurona: postganglionar Diseccin de la cartida, cefaleas acuminadas, tumores de la base del crneo

El sndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia. Puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable.

Test de colirios en

SINDROME DE HORNER

Anisocorias en midriasis por parlisis parasimptica

Parlisis del III par O.D.

Se acompaa de paresia de varios msculos oculares y ptosis palpebral. La midriasis ipsilateral es un signo aadido de gravedad neurolgica (tumor o aneurisma de la comunicante posterior).

La pupila tnicade Adie

La pupila afecta no responde a la luz . Mala visin de cerca. No responde como reflejo consensual. Responde al estmulo de convergencia . Responde a estimulacin farmacolgica (soluciones dbiles de pilocarpina). Ms frecuente en mujeres jvenes.

Pupila de Adie

TEST DE LOS COLIRIOS

COCAINA tpica al 2% en ambos ojos. El normal nos sirve de control. Bloquea la recaptacin de noradrenalina aumentando sus niveles y provocando dilatacin. Si tras 45 min no se produce la dilatacin: paresia oculosimptica

TEST DE LOS COLIRIOS

HIDROXIANFETAMINA: Acta forzando la liberacin de noradrenalina de las vesculas presinpticas y por tanto midriasis. Si se produce la midriasis: lesin central o preganglionar Si no se produce indica lesin postganglionar (desde el ganglio cervical superior hasta el ojo) Se realiza al menos 48h despus del test de la cocaina

TEST DE LOS COLIRIOS

PILOCARPINA: al 0,1% en ambos ojos. Antagonista colinrgico de accin directa. Efecto insignificante sobre la pupila normal pero potente constrictor si hay hipersensibilidad por denervacin como ocurre en la pupila de Adie. Las pupilas se observan 45 min despus de la instilacin

Anisocorias en miosis por irritacin supranuclear parasimptica

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON Misis variable por abolicin de la reaccin pupilar fotomotora conservando el reflejo de acomodacin a la visin proxima. Suele ser bilateral. Aparece en el contexto de una neurosifils (menos frecuente en alcoholicos crnicos, esclerosis mltiple)

La pupila es un sensor vegetativo. El tamao pupilar en

determinado momento es el resultado del equilibrio antagnico entre los dos componentes del sistema vegetativo estimulados de manera diferente:

--cantidad de luz --convergencia --dolor --emociones

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO

Axones de las cel. Ganglonares

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
Cuatro porciones: 1.-Intraocular: Corresponde a la papila. Aqu se inicia la mielinizacin

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
2.-Orbitaria: desde el globo hasta el agujero ptico. Eje del cono muscular. La arteria central de la retina penetra en el nervio a 10mm por detrs del globo. El ganglio ciliar se situa en la cara externa del nervio.

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
3.- Intracanalicular: atraviesa el conducto y el agujero ptico. Se relaciona con la arteria
oftlmica y las vainas menngeas.

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
4.-Intracraneal: hasta el quiasma. Importantes relaciones vasculares: lateralmente con la cartida interna, por debajo la oftlmica y por encima la cerebral anterior

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
Axones de las cel. Ganglonares Cuatro porciones: 1.-Intraocular: Corresponde a la papila. Aqu se inicia la mielinizacin 2.-Orbitaria: desde el globo hasta el agujero ptico. Eje del cono muscular. La arteria central de la retina penetra en el nervio a 10mm por detrs del globo. El ganglio ciliar se sita en la cara externa del nervio. 3.- Intracanalicular: atraviesa el conducto y el agujero ptico. Se relaciona con la arteria oftlmica y
las vainas menngeas. 4.-Intracraneal: hasta el quiasma. Importantes relaciones vasculares: lateralmente con la cartida interna, por debajo la oftlmica y por encima la cerebral anterior

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
constituido por fibras mielinizadas que carecen de vaina de Schwann Tabiques mesodermicos Neuroglia: astrocitos y oligodendrocitos Microglia: fagocitosis Recubierto por las meninges: duramadre, aracnoides y piamadre La duramadre se desdobla a nivel del canal ptico en una hoja orbitaria y otra que envuelve al nervio. Entre las vainas estn los espacios: Subdural (duramadre y aracnoides) subaracnoideos (aracnoides y piamadre) Este espacio es faclmente distensible

Papila

Entrada organizada de axones.

rea ciega, desprovista de percepcin. Separada del vtreo por la limitante interna.

El vtreo se adhiere fuertemente a sus bordes

Lmina cribrosa
rea perforada de la esclera por donde salen los haces nerviosos desde una cmara presurizada . Las fibras se mielinizan (oligodendrocitos) engrosndose. Puede ser comparada a varios coladores superpuestos (1,2,3,) por donde pasan espaguetis .

Segmento orbitario-quiasmtico
Fibras mielinizadas rodeadas de vainas menngeas. Organizadas en paquetes rodeados de capilares, astrocitos y oligodendrocitos. Estan dispuestas segn su procedencia retiniana, pero la mayor parte pertenece al haz papilo-macular.

Haz macular

Exploracin del nervio ptico

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
VASCULARIZACIN: Porcin intracraneal e intracanalicular: ramas de la arteria oftlmica Porcin orbitaria: la distal ramas piales procedentes de la oftlmica. La proximal ramas intraneurales de la arteria central de la retina, ramas piales, ramas de la oftlmica y ciliares posteriores Porcin intraocular: circulo de Zinn-Haller

VIA OPTICA
NERVIO OPTICO
VASCULARIZACIN:

VIA OPTICA
QUIASMA OPTICO
Comienza en la insercin de los dos nervios pticos y termina en el inicio de las cintillas pticas. Descansa sobre la porcin anterior de la tienda de la hipfisis. Baado por el espacio subaracnoideo Forma la porcin anteroinferior del III ventriculo, en contacto diercto con el LCR La hipfisis est situada por debajo y detrs La arteria cerebral posterior pasa por encima La cartida interna se sita lateralmente

VIA OPTICA
CINTILLAS PTICAS
Se extienden divergiendo desde la porcin posterior del quiasma y rodeando los pednculos cerebrales hasta los cuerpos geniculados. En su trayecto se torsiona sobre si misma

VIA OPTICA
CUERPOS GENICULADOS EXTERNOS
Pequea protuberancia redondeada al trmino de la cintilla ptica, engastada en el pulvinar del tlamo ptico. Tiene forma de ganglio alargado sobre si mismo. La arteria coroidea anterior y cerebras posterior forman una red anastomtica en su superficie

VIA OPTICA
RADIACIONES OPTICAS
Es el haz geniculado-calcarino
Salen del cuerpo geniculado, y se abren en abanico rodeando el asta temporal del ventrculo lateral, desde donde se dirigen hacia atrs formando una faja estrecha. Las fibras anteroinferiores forman una acodadura (asa de Meyer) en la que estn las proyecciones de las retinas inferiores. Esto explica los defectos en cuadrante (superiores) caractersticos de lesiones del lbulo temporal. Vascularizadas por ramas de las arterias coroidea anterior, silviana y cerebral posterior.

VIA OPTICA
CORTEZA VISUAL
Comprende el rea estriada (17) donde terminan las radiaciones pticas, y las reas peri (19) y paraestriada (18 y 17) que integran las sensaciones visuales

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
1.- N ptico: Las fibras en la retina estn dispuestas de la forma siguiente: - de los cuadrantes nasales van directamente al sector medial de la papila - las maculares forman el haz papilomacular y van al sector lateral - Las de los temporales se arquean sobre el haz papilomacular y llegan al sector lateral superior e inferior - En la papila: las fibras temporales y maculares ocupan la mitad temporal y las nasales la mitad nasal o medial Las fibras maculares ocupan el centro del n ptico a partir de la entrada en l de la art central de la retina

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
2.- Quiasma ptico - Las fibras temporales continan directas por el borde lateral del quiasma - Las fibras nasales se cruzan a la cintilla ptica contralateral. Las que vienen de los cuadrantes inferiores siguen el borde anterior del quiasma, se insinan en el nervio contralateral y forman la rodilla anterior. Las de los cuadrantes superiores siguen el borde lateral del quiasma y se insinan en la cintilla ptica hommolateral y rodeando el borde posterior del quiasma van a la cintilla opuesta formando la rodilla posterior -Las fibras maculares forman dos fascculos, el directo por la porcin ventral y el cruzado por la dorsal

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
Quiasma ptico

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
3.- Cintillas pticas En su porcin anterior: -Las fibras maculares estn situadas en el centro -Las temporales directas por fuera -Las nasales cruzadas por dentro

Despus se torsiona quedando:

-Las maculares, borde superoexterno -Las nasales y temporales superiores por dentro -Las inferiores por fuera

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
4.- Cuerpos geniculados externos Compuesto por 6 capas: Las capas 2 3 y 5 reciben fibras temporales Las capas 1 4 y 6 las nasales Cada fibra macular va a conectar a varias clulas y muchas perifricas a una sola

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS 5.- Radiaciones pticas Las fibras superiores: campos inferiores y las fibras inferiores: campos superiores Las fibras maculares por el centro

VIA OPTICA
DISPOSICION DE LAS FIBRAS
6.- Corteza visual

Las fibras superiores al labio superior de la cisura calcarina y las inferiores al inferior
Mas anteriores cuanto mas perifricas son las fibras Las fibras maculares en una superficie extensa del polo posterior

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL
Para su exploracin se utilizan distintos mtodos: 1.- confrontacin monocular En pacientes inmovilizados o ausencia de campmetro Es un mtodo grosero. Cuadrantapnosias y heminopsias. 2.- permetros de cpula de proyeccin Requieren adiestramiento y mucha colaboracin 3.- permetros computarizados Son los utilizados habitualmente

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones
Escotoma: disminucin de la sensibilidad a la luz en cualquier punto del CV. Absoluto si se ha perdido por completo. Relativo disminucin con respecto a las zonas vecinas Central afecta a la mcula y rea perimacular Centrocecal entre la mancha ciega y la mcula Paracentral en el campo central dejando libre la mcula Cuneiforme desde la mancha ciega hacia la perifera en el lado nasal Arciforme desde la mancha ciega hacia el lado temporal rodeando la mcula por arriba o por debajo

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones
Cuarantanopsia: defecto que abarca un cuadrante completo del CV. Nasal, temporal, superio o inferior Hemianopsia: afectacin total de un hemicampo. Temporal, nasal, superior o inferior Si tenemos en cuenta ambos CV pueden ser: Homonimas: del mismo lado. Superiores, inferiores, derecha o izquierda Heternimas: de distinto lado, es decir, si afectan los campos nasales o temporales simultaneamente Congruentes: si son simtricas Incongruentes: asimtricas

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones en
1.- Patologa de la retina: Defectos campimtricos ipsilaterales El tipo y la topografa del defecto est relacionado con la localizacin de la lesin en el fondo de ojo 2.- Patologa del nervio ptico: Siempre ipsilateral y dependen del tipo de dao (glaucomatoso, inflamatorio, compresivo, isqumico)

CAMPO VISUAL: alteraciones en

3.- Patologa del quiasma ptico:

VIA OPTICA

Afectacin de campo bilateral. Hemianopsia heternima bitemporal: si se afecta la porcin central; tpico de los tumores hipofisarios. Mas frecuentes. Hemianopsia heternima binasal: si se afecta lateralmente y en ambos lados, por ejemplo en aneurismas carotideos. Poco frecuentes

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones en

4.- Patologa de la cintilla ptica: Hemianopsia homonima con alteracin de la agudeza visual por afectacin macular Puede ser congruente o incongruente 5.- Patologa del cuerpo geniculado: No suele presentarse en la clnica aisladamente. Las lesiones campimtricas son iguales que en las rediaciones pticas

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones en

6.- Patologa de las radiaciones pticas:

En la porcin mas anterior se producir una hemianopsia homnima con respeto macular y habitualmente congruente En la porcin mas posterior cuadrantanopsias homnimas congruentes o escotomas congruentes. Las radiaciones temporales son anatmicamente inferiores y externas pero campimtricamente son superiores Las radiaciones parietales son anatmicamente superiores e internas y campimtricamente inferiores

VIA OPTICA
CAMPO VISUAL: alteraciones en
6.- Patologa occipital

VIA OPTICA

RESUMIENDO

PATOLOGIA DEL NERVIO OPTICO

RECUERDO ANATOMICO

PATOLOGIA DEL NERVIO OPTICO

1.- EDEMA DE PAPILA
2.- NEURITIS OPTICA: ANTERIOR O PAPILITIS
NEURITIS OPTICA ISQUMICA: ARTERITICA NO ARTERITICA

POSTERIOR O RETROBULBAR

3.- NEUROPATA PTICA GLAUCOMATOSA 4.- ATROFIA OPTICA 5.- OTRAS: TUMORES, TRAUMATISMOS, ANOMALIAS CONGENITAS

PATOLOGIA DEL NERVIO OPTICO

1.-EDEMA DE PAPILA
Edema pasivo del disco ptico, asociado a un aumento de la presin intracraneal, casi siempre bilateral (papiledema) y no acompaado de prdida de visin

EDEMA DE PAPILA
PATOGENIA El aumento de presin del LCR se trasmite al interior de las vainas del NO provocando dificultad en el retorno venoso de la retina y papila La compresin de las fibras provoca stasis del flujo axoplsmico lento y rpido de la lmina cribosa que produce edematizacin de los axones y salida de agua, protenas al espacio extracelular de la cabeza del NO

EDEMA DE PAPILA
CLINICA:
Pocos sntomas oftalmolgicos: agudeza visual conservada A veces episodios de amaurosis fugaz. Sntomas neurolgicos por la hipertensin intracraneal que aumentan con los cambios posturales: cefaleas, vmitos y diplopia (VI par)

EDEMA DE PAPILA
ETIOLOGA
-Lesiones expansivas: tumores, abcesos, quistes

-Hemorragias intracraneales
-Inflamaciones: meningitis, encefalitis

-Traumatismos

EDEMA DE PAPILA
FONDO DE OJO: 1.-FASE INCIPIENTE Hiperemia papilar discreta que hay que diferenciar con la papila hipermtrope Congestin venosa Borrosidad de bordes que es un signo de gran valor. Por lo general primero desaparecen los bordes superior e inferior, despus el nasal y por ltimo el temporal Desaparicin del pulso venoso y la excavacin fisiolgica Lneas de Paton: son pliegues verticales, concntricos a la papila en su lado temporal

EDEMA DE PAPILA
FONDO DE OJO:
2.-FASE DE ESTADO
Elevacin de la papila. Cada 3 diopt. equivalen a 1mm aprox. Borrosidad de bordes Congestin y tortuosidad venosa Algunas hemorragias y exudados algodonosos peripapilares CV: aumento de la mancha ciega

EDEMA DE PAPILA
FONDO DE OJO:
3.-FASE CRONICA
Desaparecen las hemorragias y disminuyen los exudados Los bordes permanecen borrosos La papila adquiere una coloracin blanco-grisacea

EDEMA DE PAPILA
FONDO DE OJO:
4.-ATROFIA DE PAPILA Bordes netos Color blanco Prdida de visin con afectacin del campo visual

NEURITIS OPTICA
Inflamacin del nervio ptico
CLASIFICACIN

Anterior o papilitis: se afecta la cabeza del nervio ptico (porcin intraocular) y es visibles la inflamacin de la papila en el fondo de ojo Posterior o neuritis retrobulbar: se afecta el nervio ptico en su porcin retroocular, no aprecindose lesiones en el fondo de ojo. Esta forma est muy relacionada con la esclerosis mltiple

NEURITIS OPTICA
Inflamacin del nervio ptico Anterior o papilitis Posterior o neuritis retrobulbar

NEURITIS OPTICA
CLINICA
Descenso de visin de forma aguda Generalmente unilateral Dolor orbitario profundo que aumenta con los movimientos oculares. Este puede ser anterior a la prdida de visin Escotoma central en CV Alteracin de la visin cromtica (los colores se ven mas apagados) Disminucin de la adaptacin luminosa Pronstico: depende de la etiologa, pero generalmente es bueno. Suelen recuperar visin

NEURITIS OPTICA
ETIOLOGA
Infecciones: oculares o perioculares: coroiditis, celulitis orbitaria, sinusitis(la forma anterior o papilitis) Enfermedades desmielinizantes: esclerosis mltiple, carcinomatosis generalizada(la forma retrobulbar) Enfermedades metablicas: diabetes, hipovitaminosis (papilitis) Txicas: intoxicaciones alcohol-tabaco, etambutol(forma retrobulbar) TRATAMIENTO Etiolgico junto con corticoides y vit B

NEURITIS OPTICA
ISQUEMICA: NOI
Se produce por disminucin de la perfusin sangunea en el nervio ptico
Existen 2 formas: -NOI idioptica, arteriosclertica, no artertica, o neuritis ptica isqumica anterior (NOIA) -NOI artertica o de clulas gigantes

NEURITIS OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR (NOIA)

Es la causa ms frecuente de edema del disco ptico en mayores de 50 aos (max incidencia entre los 60-70 aos)
Infarto de la porcin prelaminar del nrvio ptico, por afectacin de las arterias ciliares posteriores

Factores predisponentes: papilas pequeas sin excavacin fisiolgica, hipertensin ocular, HTA, diabetes, bronquitis crnica, fumadores

NEURITIS OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR (NOIA)

CLINICA:
Prdida brusca de visin

Edema del disco ptico que puede ser mas pronunciado en un sector, con hemorragias peripapilares y a veces exudados algodonosos
CV: defecto altitudinal sin lmites netos No tiene tratamiento especfico (corticoides, antiagregantes, neuroprotectores, control de factores predisponentes) Mal pronstico pues recuperan poca visin. Durante el primer ao de evolucin se afecta el 2 ojo en el 30-40% de los casos

NEURITIS OPTICA ISQUEMICA ARTERITICA

Cuadro clnico semejante a la NOIA, pero causado por arteritis de clulas gigantes Arteria temporal palpable, dura y arrosariada, signos de polimialgia, cefalea, claudicacin mandibular

Diagnstico:
VSG elevada >100mm/1 hora proteina C reactiva positiva Bipsia de la arteria temporal positiva Es una emergencia oftalmolgica, pues para prevenir la afectacin del 2 ojo (75% en las semanas siguientes) hay que tratar con corticoides a altas dosis

ATROFIA OPTICA
Disco ptico plido, de color blanco asociado a un gran defecto de la visin Es la situacin final de una neuropata ptica Histolgicamente se aprecia una degeneracin de las fibras nerviosas de la retina con sustitucin por tejido glial

Exploracin del nervio ptico

El transtorno funcional de una neuropata ptica es como si colocramos un filtro denso delante del ojo : se reduce toda la transmisin.
Ojo derecho Derecho Campo Visual Tlamo derecho Corteza visual primaria Quiasma Izquierdo Ojo izquierdo Tlamo izquierdo

Transtorno global de la conduccin

Depende cualitativa y cuantitativamente de la cantidad y procedencia de las fibras afectadas.

Alteracin pupilar aferente. Sensibilidades de los conos y bastones Alteracin electrofisiolgica de conduccin : P.E.V.

Defecto pupilar relativo aferente

1.

2.

Se producir una respuesta pupilar desigual cuando uno de los ojos enve menos estimulacin luminosa que el otro.

Defecto campimtrico
Los defectos tpicos de nervio ptico son los escotomas:
--centrales --centrocecales --paracentrales situados en el campo central preferentemente (30)

Potenciales evocados

Los P.V.E. reflejan una reduccin de la amplitud y latencia de las ondas.

Otras exploraciones

Psico-fsicas : agudeza visual sensibilidad al contraste sensibilidad cromtica

Oftalmoscopa
Exploracin especfica de neurlogo

Neuropata ptica aguda y edad

Enfermedades virsicas
Esclerosis mltiple Arteritis de Horton

D. Neuropatas txicas y carenciales

 El nervio ptico puede verse afectado por substancias txicas circulantes, incluyendo medicaciones especficas.

La neuropata ptica txica se caracteriza por : --prdida de agudeza visual --discromatopsia --escotomas centrales o centrocecales
La bilateralidad y la simetra es la regla. La prdida visual puede ser sbita o lentamente progresiva .

El fondo de ojo suele ser normal, aunque la papila puede estar edematosa . Termina en atrofia ptica, total o parcial .

Neurotxicos ms frecuentes :
Alcohol metlico. Tolueno : esnifadores de pegamentos. Metales pesados : plomo Medicamentos : -cloramfenicol -etambutol -isoniazida -disulfirn Carencias : vitamina B12 (fumadores) tiamina desnutricin severa

E. Papiledema

Definicin : hinchazn pasiva de la papila asociada a hipertensin intracraneal, casi siempre bilateral, y sin dficit visual (*).

El aumento de presin en el espacio subaracnoideo intracraneal se transmite a los nervios pticos .

El edema de papila es primariamente un fenmeno mecnico y secundariamente un fenmeno vascular.

La nica compensacin para al aumento tisular es el desplazamiento hacia delante.

Edema de papila

Cuadro clnico : segn hipertensin craneal

Fase incipiente : bordes borrosos, desaparicin de la copa. Fase de estado : papila levantada, hiperemia, ingurgitacin, hemorragias y exudados algodonosos. Fase crnica : levantamiento transparente en tapn de champn. Pliegues retinianos concntricos. Fase de resolucin : atrofia de papila Funcin : agudeza visual normal oscurecimientos intermitentes campo visual : agrandamiento de mancha ciega.

Papiledema agudo Fase de estado

Papiledema crnico

Edema de papila crnico

Durante todo el tiempo que persista la hipertensin.

Pseudopapiledema en hipermetropa fuerte.

Drusas papilares profundas

Drusas papilares.

Tratamiento
Prevencin de la atrofia secundaria: aliviar la compresin axonal

DESCOMPRESIN QUIRRGICA
(abrir una ventana en la duramadre)

Las atrofias pticas

Concepto de atrofia ptica

La degeneracin neurolgica atrfica es un proceso irreversible.

Papila

Dao

Cuando el dao se produce en la neurona ganglionar, la atrofia se denomina DESCENDENTE.

Papila

Dao

Cuando el dao se produce en el axon, la atrofia se denomina ASCENDENTE O RETRGRADA. La neuropata ptica ocasiona siempre atrofia ascendente.

Manifestacin clnica atrofia papilar

Dependen de tres variables : --cantidad de axones/neuronas destrudos --proximidad o lejana de la lesin responsable --naturaleza de la agresin -Lesiones funcionales de transmisin. -Lesiones electrofisiolgicas : P.V.E. -Aspecto oftalmoscpico de la papila: (diagnstico retrospectivo) depende del predominio de gliosis (cicatriz) depende de la atrofia (contraccin)

A) Atrofia simple de papila

La agresin se produjo lejos de la papila (retrobulbar) y hubo un predominio de desmielinizacin con poca reaccin reparativa glial. Ejemplo tpico : esclerosis mltiple.
Cuadro oftalmoscpico :a) palidez total o sectorial sector temporal (haz papilo-macular) b) bordes ntidos c) red vascular retiniana estrechada

Atrofia simple

Tejido papilar contrado. Agrandamiento del espacio subaracnoideo

Papila plida en su totalidad. Bordes ntidos. Papila a nivel con la retina.

B) Atrofias secundarias de papila

Denominacin antigua para las atrofias con mucho predominio de gliosis inflamacin prelaminar.

Papila plida + bordes borrosos :

--papilitis --edema de papila

Atrofia simple (neuritis retrobulbar)

Atrofia secundaria a papilitis

Atrofia secundaria postedema

C) Atrofia descendente de papila

Retinopata pigmentaria de la retina.

Atrofia ascendente crnica : glaucoma

Atrofia con excavacin

Atrofia hereditaria de Leber

La neuropata hereditaria atrfica de Leber es un sndrome hereditario caracterizado por prdida visual bilateral, a partir de la 2 y 3 dcadas y afectando a hombres. Se debe a una mutacin en el DNA mitocondrial, transmitida por las madres. La visin se pierde tardamente . Las papilas estn plidas y la AGF descubre una microangiopata telangiecttica tpica.

Atrofia hereditaria de Leber.