Taller de ECG Post grado de Emergentologa

Dra. Karina Robertti

Derivaciones de las extremidades Derivaciones bipolares

Derivaciones monopolares

Derivaciones del Plano Horizontal (derivaciones precordiales)

Ondas, segmentos e intervalos

La onda P que corresponde a la activacin auricular y tiene una duracin < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.

El intervalo PR que incluye el tiempo de conduccin intraauricular, auriculoventricular y del sistema His-Purkinje. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.24 seg.

-El complejo QRS que corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una duracin < 0.12 seg.

y puede presentar diversas morfologas. stas se pueden describir llamando a la primera onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la onda negativa que la siga onda S. Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del tamao de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apstrofe para diferenciarlas, llamndolas R' o S'. Cuando se registra una sola onda negativa se denomina complejo QS.

Otro parmetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la onda R cambia de direccin. Tiene una duracin normal <0.045 seg. Este parmetro se utiliza en el diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda, en la dilatacin ventricular
izquierda y en el hemibloqueo anterior.

El segmento ST que refleja la fase 2 del potencial de accin transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS de denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico, es decir que est al mismo nivel que la lnea de base del ECG.

La onda T que corresponde a a repolarizacin ventricular

Esta onda suele ser positiva en la mayora de las derivaciones, aunque puede ser negativa en alguna derivacin -Las ms habituales son V1, aVL y DIII- sin que esto tenga un significado patolgico. Tampoco es patolgico el registro de T con morfologa bimodal, que en los nios puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4) y no tiene ningn significado patolgico.

La onda U, que se registra despus de la onda T y que suele ser positiva y a veces bastante conspicua sin que esto tenga un significado patolgico.

- El intervalo QT que incluye la activacin y la recuperacin ventricular. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuencia cardaca y suele ser < 0.40 seg.

Ritmo sinusal (normal)

Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x', aunque estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el nio la frecuencia tpica oscila entre 110 y 150 x', con una media de 130
x'. Esta frecuencia se enlentece gradualmente, para llegar a la "forma" adulta a los 8 aos de edad aproximadamente. El intervalo P-P no varia ms de un 10% o 120 mseg. La onda P es positiva en DI, DII i aVF y negativa en aVR con un un P entre 0 y 90. La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6. El intervalo PR es superior a 120 msg. , pudiendo variar ligeramente con la frecuencia.

Taquiarritmias supraventriculares
Se ha dividido en 3 secciones, que representan reas de afinidad en cuanto a teraputica: 1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al sndrome de Wolff-Parkinson-White. 2. Flter auricular. 3. Fibrilacin auricular.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SNDROME DE WOLFF- PARKINSONWHITE.

1.

Activacin auricular organizada. Morfologa de QRS < 0,08 s. TAQUICARDIA AURICULAR. Ondas P bien definidas, a una frecuencia que oscila entre 100 y 240 por min. Onda P suele ser diferente en amplitud y eje elctrico de la P sinusal. La conduccin A-V puede ser 1:1 o presentar grado variable de bloqueo nodal. Intervalo PR inferior al RP, y puede ser igual, superior o inferior al intervalo PR en ritmo sinusal. QRS estrecho. Representan el 10-15% de las arritmias.

1.1. Taquicardia auricular multifocal.

al menos tres morfologas de onda P diferentes. frecuencia superior a 100 por min. Los intervalos P-P, PR y RR suelen ser irregulares. La respuesta ventricular suele ser variable: 1:1, 2:1, 3:1. Etiopatogenia: ms del 95% se asocian a broncopata crnica descompensada y/o insuficiencia cardiaca. Facilitantes: hipoxemia, teofilinemia y betagonistas, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.

1.2. Taquicardia auricular unifocal o monomorfica.

una sola morfologa de onda P, diferente de la onda P sinusal en amplitud y eje elctrico. Segn sus mecanismos arritmognicos: a) sin cardiopata. b) asociadas a cardiopata (valvulopata mitral, postatriotoma) Clnicamente tienen dos formas de presentacin: a) Paroxstica (75%). b) Incesantes (25%) (el 40% de las taquicardias incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopata). Reversion a RS: mala respuesta a farmacos. MSC/adenosina

2. TAQUICARDIAS REGULARES PAROXSTICAS CON QRS ESTRECHO VERAPAMILO/ADENOSN SENSIBLES

Mediadas por un mecanismo de reentrada en las que participa el nodo AV como un brazo del circuito Representan ms del 75% de las taquicardias supraventriculares no asociadas al sndrome de WPW. Su frecuencia oscila entre 120 y 250 por min

2.1. Taquicardia intranodal.

A.

B.

El mecanismo arritmolgico es una reentrada en el nodo AV. El sustrato funcional es la presencia de fisiologa de doble va nodal. Taquicardia intranodal comn: lenta/rpida: el estmulo se conduce por la va lenta en sentido descendente y por la va rpida en sentido ascendente. Representan el 90% de las taquicardias intranodales. Taquicardia intranodal no comn: rpida/lenta: el estmulo se conduce por la va rpida en sentido descendente y por la va lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta: el estmulo se conduce en sentido descendente y ascendente por dos vas con velocidad de conduccin lenta. Representan el 10% de las taquicardias intranodales.

Fig. 2. Representacin esquemtica de un circuito de reentrada en la taquicardia intranodal comn o tpica en el que se reconoce participacin de la aurcula en la parte superior del mismo y en el que no habra una va comn intranodal, ni arriba ni abajo del circuito. Obsrvese cmo el impulso desciende por la va de conduccin lenta (alfa) y retorna a la aurcula por la va de conduccin rpida (beta), cerrando el circuito que permite el inicio y mantenimiento de la taquicardia.

Figura 5: ECG del mismo paciente en ritmo sinusal (arriba) y durante una taquicardia supraventricular (abajo). Se observa la r terminal en V1, y la s en cara inferior caractersticas de las taquicardias por reentrada intranodal comn.

Fig. 5. Representacin esquemtica del circuito de reentrada en la taquicardia intranodal no comn o atpica. Obsrvese cmo el impulso desciende por la va de conduccin rpida (beta) y retorna a la aurcula por la va de conduccin lenta (alfa), cerrando el circuito que permite el inicio y mantenimiento de la taquicardia.

2.2. Taquicardias ortodrmicas mediadas por una va accesoria oculta.

Son taquicardias por reentrada AV en las que participa una va accesoria oculta con propiedades de conduccin rpida tipo haz de Kent como brazo retrgrado del circuito y el nodo AV en el brazo antergrado. Onda P oculta o detrs del QRS. RP<PR. QRS normal o con bloqueo de rama tpico. En el 20% hay alternancia elctrica. La disociacin AV descarta esta taquicardia.

Tratamiento de las crisis de taquicardia 1. La primera maniobra teraputica debe ser el MSC o maniobra de Valsalva. La eficacia de estos dos mtodos es similar y oscila alrededor del 20%. 2. Los frmacos de eleccin son la adenosina, el ATP o el verapamilo administrados por va intravenosa. Cualquiera de estos frmacos tiene una eficacia superior al 80%. El diltiazen y los frmacos antiarrtmicos IC y III tambin son eficaces

TAQUICARDIA INCESANTE DE LA UNIN AURICULOVENTRICULAR (TAQUICARDIA DE COUMEL)

Estn mediadas por una va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta. Suelen tener una localizacin posteroseptal. Su frecuencia oscila entre 100 y 240 por min, en funcin del tono simptico. Las maniobras vagales producen bloqueos nodales P en DII, III, AVF, isobifsicas V1 y en la mayora de las precordiales, preceden al QRS, PR< = RP.

Flter auricular.

Flter auricular comn o tipo I. circula en sentido antihorario

en el plano frontal.

ECG: ondas F de morfologa, polaridad y longitud de ciclo

constante, frecuencia entre 240 y 340 lat/min, morfologa en dientes de sierra y sin lnea de base visible, negativas en derivaciones inferiores. Conduccin AV 2:1 o 4:1, puede ser irregular, rara vez 1:1.

En V1 las ondas son puntiagudas, y entre ellas puede registrarse una lnea isoelctrica.

Flutter auricular con conduccin 1:1 a 260 x'

Flutter Auricular Inverso: El circuito tiene

sentido opuesto, ocupando las mismas estructuras.

ECG: ondas positivas y melladas en DII, DIII,

AVF, y negativas en V1.

Flutter auricular a 260 x' con ondas F positivas en la cara inferior.

Flutter Auricular Atpico: (340-433 x) cuando

el circuito de macroreentrada no pasa por el istmo cavo-tricuspdeo. Puede semejar tanto flutter tpico como inverso. Flutter Auricular Incisional: presencia de nuevas barreras formadas por cicatrices y parches. La morfologa y el ciclo de estos aleteos es variable.

Fibrilacin auricular.

Mecanismo de la fibrilacin auricular

a) aumento del automatismo (venas pulmonaresFA focal) b) mecanismo de reentrada, implicando a uno o ms circuitos de reentrada en las aurculas, que es el mecanismo en la mayora de los casos de FA. El comienzo y persistencia de la FA puede estar modulado por el sistema nervioso autnomo.

ECG: Ausencia de ondas P, ondas f pequeas e irregulares de amplitud y morfologa variables, con frecuencias de 350 a 600 lat/min, R-R variables.

Arritmias ventriculares no sostenidas(AVNS)

El pronstico de estas arritmias depende de la presencia y del tipo de cardiopata estructural subyacente, en cuyo caso llevan asociado un pronstico adverso.

Pacientes sin cardiopata estructural

No se ha demostrado que tengan un efecto adverso en el pronstico de estos pacientes. No suelen producir limitacin funcional, por lo que no est indicado ningn tratamiento especfico, excepto en sintomticos con alteracin en la calidad de vida. Medidas generales FAA: II, verapamilo. Excepcionalmente FAA ms potentes por potencial efecto proarritmicos.

Pacientes con cardiopata isqumica

El pronstico de las AVNS depende de la existencia o no de infarto de miocardio y del tiempo en que se detectan en relacin con ste. En IAM agudo las EV no comporta mayor riesgo de MS. TVNS se asocia a mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento. En IM cronica las EV complejas y TVNS: marcador riesgo independiente de MS y cardiaca global. El riesgo es aditivo si existe disfuncin ventricular izquierda.

CAST: la supresin de EV asintomticas post IAM no es una estrategia preventiva adecuada (FAA Ic). BASIS: el tratamiento con amiodarona en pacientes con IM y AVNS complejas asintomticas demostr beneficio en la supervivencia en pacientes con FEVI superior al 40% CAMIAT: disminucion de la mortalidad arritmica aislada en pctes con IM previo y AVNS complejas tratados con amiodarona. MADIT: DAI mejora la supervivencia (Mortalidad global y cardiaca) en IM = 3 semanas; FE < 35%; CF < IV; no revascularizables + TVNS + TV inducida en EEF y no suprimibles por FAA vs. Sin DAI (sesgo: FAA I, amiodarona, sin FAA).

TAQUICARDIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS

Registros de una derivacin DII. El panel A muestra idntica morfologa del QRS durante la taquicardia; las flechas sealan la actividad auricular disociada. En el panel B se observa la caracterstica morfologa cambiante del QRS en una taquicardia ventricular polimorfa. Ntese que el primer latido que sigue a la terminacin de la arritmia tiene un intervalo QT marcadamente prolongado que no es aparente en los latidos sinusales al comienzo del trazado.

Criterios ECG de TV

Disociacion AV QRS > 140 mseg (BRD) QRS > 160 mseg (BRI) Concordancia positiva Desviacion extrema del eje (-90 y 180) Morfologia de BRI con eje a la derecha En bloqueo de rama preexistente, morfologia diferente del QRS durante la taquicardia.

Tambin se han usado con cierto xito el sotalol, la propafenona y la amiodarona. Tratamiento crnico para profilaxis de nuevos episodios: los frmacos ms empleados en la actualidad son el sotalol, la amiodarona y los betabloqueadores. Ciruga antiarrtmica directa: aneurisma ventricular bien localizado y FE superior al 30% A igualdad de beneficio en cuanto a supervivencia, debemos preferir las terapias ablativas al CDI

PARADA CARDACA POR TAQUIARRITMIA VENTRICULAR

Hasta un 62% de los casos la arritmia inicial es una taquicardia ventricular que degeneraba en fibrilacin ventricular.

FIN