PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

R1 NEONATOLOGA GONZALO MUGUERZA ALAYO. HOSPITAL BELN DE TRUJILLO. JULIO-2010

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):

PREVENIR MUERTE FETAL

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Capacidad del feto de tener respiraciones y movimientos respiratorios: OXIGENACIN Y ESTADO METABLICO. Percepcin de movimientos: 20 semanas. Movimientos cada vez ms complejos. Movimientos respiratorios preceden a la habilidad de acelerar ritmo cardiaco.

NOMENCLATURA E INTERPRETACIN
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), SMFM, and the American Association of Womens Health and Obstetric Nursing.

NOMENCLATURA E INTERPRETACIN
- CONTRACCIONES UTERINAS: Nmero de contracciones en 10 minutos. - ACTIVIDAD UTERINA NORMAL: Menos de 5 contracciones en 10 minutos. - TAQUISISTOLIA: Ms de 5 contracciones en 10 minutos. **asociada a desaceleraciones?

NOMENCLATURA E INTERPRETACIN
- RITMO CARDIACO FETAL BASAL: Incremento de 5 latidos por minuto por 10 minutos. - BASAL NORMAL: 110 a 160 latidos por min. Por 10 minutos. - BRADICARDIA/ TAQUICARDIA: Menos de 110/Ms de 160 latidos por minuto.

NOMENCLATURA E INTERPRETACIN
- VARIABILIDAD: Fluctuaciones irregulares en frecuencia y amplitud en 10 minutos. Ausente. Mnima. Moderada. Marcada. Tiene baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo.

NOMENCLATURA E INTERPRETACIN
- Aceleraciones: Brusco incremento de la deflexin de la lnea basal de la FCF. Desde el inicio de la aceleracin hasta el pico: Menos de 30 segundos. *Regla de 15/15 ( latidos por min/duracin) **En pre trminos: 10/10. ***Aceleracin prolongada: Entre 2 y 10 min. ****Interpretacin: Indican feto sano.

- Desaceleraciones: Disminucin de la deflexin de la lnea basal de la FCF. En relacin a la contraccin: inicio a nadir. * Tempranas **Tardas ***Variables (15 latidos por min/ Entre 15 seg y 2 min) ( Forma de V)

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES TEMPRANAS:
- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contraccin o se produce menos de 20 segundos despus y tienen un decalage corto - Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas las membranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical - Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal - Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES TARDAS:
Dips II: 20 a 60 segundos despus de la acm de la contraccin Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crtico de PO2) Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo.

Auscultar al feto durante e inmediatamente despus de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo de relajacin Luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales

DIPS II = SFA

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES VARIABLES DIPS III: Por oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el tero contrado.

Si la oclusin es menor de 40 segundos... estimulacin refleja del vago.

Si la oclusin es ms de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal SFA. los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duracin inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

- Desaceleracin Variable leve: < 60 l por min. Dura < 60 seg. Nadir > 60 l por min - Desaceleracin Variable severa: > 60 l por m. Dura 60 seg y < 2 min. Nadir 60 l por min. Desaceleracin prolongada: 15 lat por min/ dura 2 min y < 10 min. - Cambio en la lnea basal: Disminucin que tarda 10 min. - Desaceleraciones recurrentes: Disminucin de FCF en > 50 % de contracciones en 20 min. - Desaceleraciones intermitentes: Disminucin de FCF en < 50 % de contracciones en 20 min.

Patrn Sinusoidal

This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO EXTERNO

NST
- Freeman (1975). - Fcil de realizar, es de primera lnea. - Simptico/ Parasimptico; alteran ritmo cardiaco. - 20 a 40 minutos. - En algunos casos: Estimulacin acstica. - Resultado: Reactivo/No reactivo. - Reactivo: 2 aceleraciones en 20 minutos.

TEST NO STRESANTE

TEST NO ESTRESANTE REACTIVO MOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

Tcnica
Ambulatoria 10 15 min No contraindicaciones Ligera lateralizacin a la izquierda P/A antes y repetir cada 5 10 min FCF con transductor doppler Contracciones con transductor de presin Marcador de eventos
Gabbe

Interpretacin

REACTIVO
2 > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y 15 seg en 20 minutos de registro Movimientos fetales

Gabbe

 Si tras 40 min no hay reactividad

85 % reactivos 15 % no reactivos < 1 % no valorable

NST no reactivo
30 40 % de mortalidad

NST reactivo
5 % de mortalidad perinatal Abruptio placentae Accidentes del cordn

Gabbe

 NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre

24 28 semanas el 50 % aprox 28 32 semanas el 5 % permanece as > 32 semanas igual que feto a trmino

26 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente

Gabbe

NST
- En 50 %: Desaceleraciones variables. (Menos de 30 segundos en 20 minutos) - NST reactivo: Chance muerte fetal: 1.9/1000 en 1 semana. - Valor predictivo negativo: 99.8 % - NST no reactivo: NO ESPECFICO

Valoracin estadstica de la cardiotocografa

Especificidad
Capacidad de predecir resultados normales con una prueba normal

Sensibilidad
Capacidad de detectar un resultado anormal

Valor predictivo positivo

Probabilidad de que un estudio anormal genere un resultado anormal

Valor predictivo negativo

Probabilidad de que una prueba normal genere un resultado normal

Valoracin estadstica de la cardiotocografa

La cardiotografa es altamente sensible con baja especificidad Sensibilidad 50 % Especificidad 94 % VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo) VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo) Falsos positivos 75 % - 90 %
Gabbe Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrnico fetal . Tesis UNMSM. Mxico 2002

Valoracin estadstica de la cardiotocografa

Identifique productos en peligro (sensible) Identifique fetos normales (especifica) El VPP insatisfactorio por problemas para definir reactividad normal

Gabbe Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrnico fetal . Tesis UNMSM. Mxico 2002

Estimulacin vibroacstica

Tcnica sencilla, no invasiva Dispositivo en el abdomen materno sobre la regin de la cabeza fetal Sorprende al feto y la aceleracin de la frecuencia cardaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal

Estimulacin vibroacstica Laringfonos que proporcionan estmulos acsticos y vibratorios Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las caractersticas de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somtica fetal2
Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

 La estimulacin se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estmulo puede ser nico o repetido hasta 3 o 7 veces

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

 La cclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestacin Es posible observar capacidad de audicin en los recin nacidos a partir de la 26 semanas

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

 Audicin no significa funcin cortical El procesamiento de la informacin sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la 30 semana de gestacin Intratero se pueden objetivar respuestas fetales a los estmulos vibroacsticos a partir de la 26-28 semana

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

 El estmulo provoca en el feto un estrs que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activacin del simptico Aceleracin transitoria caracterstica, especialmente prolongada

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Respuesta temporal a la VAS

a) Modificaciones del trazado cardiotocogrfico:

28 semanas Elevacin de la lnea de base en los primeros 10 min Aumento de la variabilidad de la FCF Incremento en el nmero aceleraciones Recuperacin de los valores previos en 10 20 min
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Respuesta temporal a la VAS

b) Actividad somtica fetal

La actividad fetal percibida por la madre se incrementa hasta los 20 min

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Respuesta temporal a la VAS

c) Modificaciones del estado del comportamiento fetal

Sueo a la vigilia activa Dependeran de la maduracin y estado de diferenciacin del sistema nervioso central Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas Durante un perodo de inactividad como de actividad Respuesta es ms intensa cuando existe reactividad previa

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Bradicardia fetal en el NST

12% 50 % reactivos VPP alto para el compromiso fetal que el NST no reactivo Accidentes del cordn USG: AFI, agenesia renal Manejo expectante se asocia al 25 % de mortalidad perinatal
Gabbe

Desaceleraciones variables en el NST

Leves 20 lpm o < que duran < 10 seg Circulares del cordn No asociados a patrones no tranquilizadores Evaluar LA
Gabbe

Desaceleraciones tardas en el NST

No deben aparecer Feto comprometido

1. Desaceleraciones tardas 2. Patrones mas ominosos

Gabbe

Monitoreo continuo o intermitente ?

PERFIL BIOFSICO
Movimiento fetal Tono fetal Movimientos respiratorios Evaluacin del Lquido Amnitico NST

PERFIL BIOFSICO

1.- NST: 2 aceleraciones en 20 a 40 minutos (2/2) 2.- Evaluacin del Lquido Amnitico: Pozo vertical mas largo. >2 cm (2/2)

3.- Movimientos respiratorios: 1 o ms, 30 segundos, en 30 minutos (2/2)

4.- Movimiento fetal: 2 o ms movimientos en 30 minutos (2/2)

5.- Tono fetal: 1 o ms: Extensin con retorno a flexin. (2/2)

 Si el NST es reactivo; algunos centros slo usan el NST. Es aceptable. BPP modificado: NST ms ndice de Lquido Amnitico.

Intervention Review Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies
Joan G Lalor1, Bukola Fawole2, Zarko Alfirevic3, Declan Devane4

(Nov. 2007) - 2796 estudios randomizados - Se comparo BPP y MBPP, con CTG. - No hubo diferencias en muerte perinatal ni en Apgar. - Riesgo incrementado de CST.

PTC
- Ray (1972). - Oxitocina. - Tres o ms contracciones, duran 40 o ms seg. En un perodo de 10 minutos. - Negativa: No hay desaceleraciones tardas. - Positiva: Alta tasa de desaceleraciones que siguen a ms del 50 % de contracciones. **** Es costoso y complejo. Tiene contraindicaciones. Alto valor predictivo negativo. Raramente usado actualmente.

Definicin

Cada contraccin provocar disminucin del gasto sanguneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones

Gabbe

 PO2 fetal < 18 mmHg produce desaceleracin Normal 24 mmHg No deben sobrepasar el nivel crtico

Cabero

Realizacin

En labor y partos Posicin semisentada a 30 45, ligera lateralizacin izquierda FCF con transductor doppler P/A materna cada 5 10 min Trazo basal de 10 20 min

Gabbe

 Actividad uterina adecuada para OCT:

3 4 en 10 minutos 40 60 segundos de duracin Durante 30 minutos

Gabbe

 Oxitocina:
0.5 mU/min en BIC La velocidad se puede duplicar cada 20 30 minutos hasta alcanzar la actividad deseada 10 mU/min Hasta 90 minutos Uteroinhibidores

Gabbe

 Estmulo del pezn:

30 minutos Toalla hmeda x 5 minutos Masaje en el pezn x 10 minutos Estmulacin intermitente:
Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos

Interpretacin segn Freeman

Interpretacin Negativa Positiva Descripcin No desaceleraciones tardas en 10 minutos -Desaceleraciones tardas > 50 % de las contracciones -Desaceleraciones tardas antes de contracciones adecuadas -Contracciones c/ < 2 minutos o > 90 seg - 5 > contraccines en 10 minutos Incidencia % 80 35

Sospechosa Hiperestimulacin

Desaceleraciones tardas inconsistentes 5 5

No satisfactoria

Calidad inadecuada o imposibilidad para conseguir adecuadas contracciones

Gabbe

Figura 3. Monitora fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontnea

Desaceleraciones variables en el OCT

Compresin del cordn Oligohidramnios Evaluar LA Meconio En insuficiencia placentaria puede disminuir la gelatina de Wharton

Gabbe

 Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 %

Accidentes del cordn Abruptio placentae Deterioro agudo del control glucmico en Diabetes Si negativo, repetir en 1 semana

Gabbe

 OCT positivo
Muerte intrauterina 7 -15 % Desaceleraciones tardas en el parto Baja puntuacin de Apgar a los 5 min RCIU LA teido de meconio

Gabbe