ENTEROCOLITIS NECROSANTE

Dr. Mario A. Martinez A. Neonatologia HIM.

Definicin

Es un problema gastrointestinal neonatal grave que se caracteriza por algn grado de necrosis de las vas gastrointestinales que puede conducir a sepsis, peritonitis e incluso la muerte
(Libro de Urgencias en Pediatra, HIM)

Historia

Genersich (1891) primer caso: prematuro 45 hrs de vida falleci por cuadro agudo similar al de enterocolitis necrosante. Mizrahi et al. (1965) reconocido y descrito como sndrome.

Introduccin

Es la urgencia mdica y/o quirrgica ms frecuente en los neonatos. Incidencia en USA 0.3 2.4 por 1000 nacidos vivos. Se espera que vaya aumentando por mayor sobrevivencia de prematuros.

Introduccin

Mortalidad vara en base a edad gestacional y peso al nacer:

40 100% peso < 1000 gr 10 44% peso < 1500 gr 0 20% peso > 2500 gr

Mortalidad general 30 40%

Introduccin

Es ms frecuente en nios prematuros. Edad de presentacin relacionada con edad gestacional:

<30 SDG inicia a los 20.2 das 31 33 SDG inicia a los 13.8 das >34 SDG inicia a los 5.4 das

Trmino = primera semana de vida (promedio 1 3 das)

Patognesis

Factores asociados:

Prematuridad Alimentacin enteral Agentes infecciosos Alteraciones circulatorias Mediadores inflamatorios

Prematuridad

Mas vulnerables a dao tisular por toxinas, nutrientes, insuficiencia circulatoria, estasis y proliferacin bacteriana, translocacin de microorganismos. Deficiencia de IgA y linfocitos T en intestino, con poca respuesta de anticuerpos.

Alimentacin enteral

Alimentacin con frmula agrava lesin de la mucosa:

Intestino con niveles de lactasa malabsorcin carbohidratos + flora intestinal produccin hidrgeno y cidos grasos cadena corta. Hidrgeno = neumatosis y distensin abdominal. Acidos grasos txicos en epitelio intestinal

Alimentacin enteral

Malabsorcin de caseina reaccin alrgica inflamacin y lesin intestinal. Malabsorcin cidos grasos de cadena larga (cido oleico) necrosis hemorrgica

Alimentacin enteral

90 95% pacientes con ECN se han alimentado previamente. Frmulas hiperosmolares dao directo en la mucosa intestinal. Absorcin nutrientes requerimientos de oxgeno que puede agravar la hipoxia tisular.

Alimentacin enteral

Leche materna:

Reduce riesgo en prematuros. Aporta factores de defensa inmunolgica y no inmunolgica:

IgA, complemento, macrfagos, linfocitos, PAF acetilhidrolasa, b caroteno y acido ascrbico.

Lpidos de leche materna son menos txicos.

Alimentacin enteral

Leche materna:

Nutrientes como la glutamina y nucletidos mejoran metabolismo y funcin de clula GI. Contiene factores de crecimiento y hormonas que mejoran la funcin y madurez. Favorece crecimiento lactobacilos.

Agentes infecciosos

Brotes epidmicos sugieren etiologa infecciosa. Se asocia con: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium, S. epidermidis. Virus: Coronavirus, Rotavirus, Enterovirus. Hongos: Candida albicans.

Agentes infecciosos

Quistes de neumatosis contienen metano, CO2 e hidrgeno. Fermentacin por bacterias unica fuente de gas de hidrgeno. Disminucin de incidencia con administracin VO de antibiticos.

Agentes infecciosos

En contra:

Solo en 30 35% de los casos se aislan los agentes, sin coincidencia entre ellos. Los mismos patgenos se aislan de heces de nios sanos o enfermos que no desarrollan ECN.

Alteraciones circulatorias

Hipoxia fetal o neonatal flujo mesentrico isquemia dao hipxico celular mediadores inflamacin. Posteriormente reperfusin radicales libres de oxgeno prdida de la integridad celular. Dao endotelial xido ntrico vasoconstriccin e isquemia.

Mediadores inflamacin

Incluyen: PAF, FNT, otras citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Administracin en animales produce lesiones similares a las de ECN. Niveles elevados en pacientes con ECN. Explican trombocitopenia y otras alteraciones hematolgicas.

Otros factores

Cardiopata congnita ciangena Obstruccin al flujo sistmico (CoAo) Policitemia Catteres umbilicales Exsanguneo transfusin Asfixia perinatal Preeclampsia Consumo de cocana

Manifestaciones clnicas

Distensin abdominal Retardo en vaciamiento gstrico Vmito biliar Letargia Evacuaciones con sangre Apnea

Exploracin fsica

Gastrointestinal

Sistmicos

P. abdominal Dibujo de asas peristalsis Masa abdominal Pared abdominal eritematosa Dolor abdominal Resistencia muscular

Dificultad respiratoria Hipoperfusin perifrica Choque Distermias

Laboratorio
Biometra hemtica Electrolitos sricos Gasometra arterial Cultivos Tiempos de coagulacin * Fibringeno * Idealmente control c/6 hrs

Gabinete

Radiografa AP de abdomen

Distribucin anormal de aire Asas dilatadas Asa fija Neumatosis intestinal Aire libre Aire en porta

Gabinete

Neumatosis intestinal

Gabinete

Aire en vena porta

Gabinete

Neumoperitoneo

Gabinete

Ultrasonido

Identifica abscesos 2 perforacin Ascitis Facilita visualizacin de aire en sistema porta (signo de champagne) Se dificulta por distensin de asas

Clasificacin

IA, sospecha de ECN

Signos generales: distermias, apnea, bradicardia, irritabilidad, letargia Signos intestinales: residuo gstrico, distensin abdominal leve, vmito, sangre en heces (micro o macroscpica) Signos radiolgicos: dilatacin leve de asas, edema pared intestinal, niveles hidroareos escasos

Clasificacin

IB, sospecha de ECN

Signos generales: igual que IA Signos intestinales: sangre fresca en heces Signos radiolgicos: igual que IA

Clasificacin

IIA, ECN establecida

Signos generales: igual que IA pero ms frecuentes con letargia progresiva Signos intestinales: igual que IA, con ausencia de ruidos peristlticos, dolor abdominal Signos radiolgicos: igual que IA, con neumatosis intestinal linear o en burbujas

Clasificacin

IIB, ECN establecida con deterioro clnico

Signos generales: igual que IIA, con acidosis metablica, plaquetas, Na, proteinemia Signos intestinales: igual que IIA, dolor abdominal intenso, eritema pared abdominal, masa abdominal palpable Signos radiolgicos: igual que IIA, aire porta, ascitis, asa intestinal fija dilatada

Clasificacin

IIIA, ECN avanzada

Signos generales: igual que IIB, con acidosis mixta, neutropenia, choque, CID Signos intestinales: igual que IIB ms evidente, plastrn en cuadrante inferior derecho Signos radiolgicos: igual que IIB, aumento ascitis (abdomen blanco)

Clasificacin

IIIB, ECN avanzada con perforacin intestinal

Signos generales: igual que IIIA Signos intestinales: igual que IIIA Signos radiolgicos: igual que IIB ms neumoperitoneo

Histopatologa

Macroscpico

Intestino dilatado, con reas de necrosis, hemorragia, pueden verse burbujas que disecan la pared intestinal y perforacin

Histopatologa

Microscpico

Necrosis coagulativa, congestin, hemorragia, edema de la submucosa, ulceracin, microtrombos capilares, bulas de neumatosis en submucosa o subserosa

Tratamiento

Reposo intestinal: ayuno 7-14d + SOG SB: 50 100% ms de los requerimientos basales Antibiticos: ampicilina+aminoglucsido (progresin: anaerobios) Corregir anemia (Hto <30%) Valorar ventilacin mecnica

Tratamiento

NPT cuando el paciente esta estable Rx abdomen c/4-8 hrs (perforacin) PA c/2-4 hrs DXT c/4 hrs SV horarios

Tratamiento

Estadio I

Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos Rx abdomen c/8 hrs por 24 48 hrs Mejora clnica + cultivos negativos = suspender antibiticos a los 3 das Iniciar alimentacin enteral

Tratamiento

Estadio IIA

Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos Rx abdomen c/6-8 hrs por 24 48 hrs NPT Revaloracin 7-10 dias

Tratamiento

Estadio IIB

Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos NPT Rx abdomen c/4 hrs por 24 48 hrs Valorar bicarbonato, aminas, transfusin, ventilacin mecnica, paracentesis o laparotoma Revaloracin 10-14 dias

Tratamiento

Estadio IIIA

Ayuno, SOG, lquidos IV >200 mlkgd, antibiticos NPT Rx abdomen c/4 hrs Tx choque Cateter venoso central + PVC Bicarbonato, aminas, ventilacin mecnica, transfusin, ventilacin mecnica Revaloracin 14 das

Tratamiento

Estadio IIIB

Agregar antibitico con cobertura para anaerobios Laparotoma exploradora Revalorar 14 das

Tratamiento

Inicio de VO:

Evacuaciones normales Abdomen blando, depresible, no doloroso Peristalsis adecuada Rx abdomen normal

Ciruga

Indicacin absoluta: perforacin intestinal o evidencia indiscutible de peritonitis. Idealmente antes de la perforacin, a partir de estadio II considerarla.

Ciruga

Cirugia temprana si:

plaquetas sbito Acidosis metablica resistente Deterioro clnico Asa fija 24 hrs Masa abdominal Aire porta Celulitis pared abdominal Paracentesis con sangre o tincin Gram con bacterias

Complicaciones

Tempranas: abscesos intraabdominales, ECN recurrente (4%)

Tardas (50%): estenosis (10-57%), fstulas, Sx intestino corto, malabsorcin, colestasis, oclusin intestinal por bridas

Prevencin

Va oral: cantidades pequeas, aumentos diarios no > 20ml/kg, vigilando intolerancia, residuo gstrico, distensin abdominal y sangre en heces Esteroides prenatales: disminuyen incidencia de ECN, aplicar si parto entre 24-34 SDG.

Prevencin

Leche materna: factores inmunoprotectores, bifidobacterias. Control de infecciones: medidas universales, aislamiento px con ECN. Antibioticos orales: en contactos durante brotes. Alto riesgo de multirresistencia.

Prevencin

PAF-acetilhidrolasa recombinante humana (PAF-AHrh): enzima interviene en metabolismo de PAF. Ratas disminuye incidencia. L-arginina (1.5 mmolkgd) parenteral o VO incidencia ECN, precursor oxido nitrico, est en prematuros.