Autoinjerto versus aloinjerto con o sin matriz sea demineralizada en artrodesis lumbar posterolateral: modelo experimental en conejos.

Dr. Daniel Apablaza C. Departamento Ortopedia y Traumatologa Pontificia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
La artrodesis es una ciruga frecuente en

columna 185.000 procedimientos al ao en USA El tipo ms comn es la artrodesis lumbar posterolateral intertransversa Deformidades, fracturas, tumores, infecciones y patologa degenerativa

Introduccin
Exitoso Alto porcentaje de no-unin (5-56%) La instrumentacin ha disminuido pero
Boden, JBJS Am 1995; Lee, Clinic Orthop 2004

no eliminado este problema (10-15% no unin) Mc Guire, Spine 1993

en artrodesis espinal al compararse con otros injertos Clin Orthop 1987, J Orthop Res 1989

Autoinjerto considerado gold standard

Introduccin
Ventajas: Histocompatible Presencia de osteoblastos Osteoconductivo, osteoinductivo Potencial osteognico No transmite enfermedades

Autoinjerto

Gold standard

Introduccin
Desventajas
Limitada cantidad Complicaciones mayores: vascular,

Autoinjerto

infecciosas, fracturas (9%)

Sands, Orthop Clin North Am 1998

Complicaciones

menores: dolor, infeccin, aumento tiempo anestesia, sangrado intraoperatorio (25%)

Summers, JBJS Br 1989
Lee Clin, Orthop 2004

No unin 34%-56%

Introduccin
Desventajas
Insuficiente en : Artrodesis largas Cirugas previas

Autoinjerto

Introduccin
Ventajas:

Aloinjerto

Sustituto o expansor de autoinjerto ms utilizado Sin limitacin en cantidad Osteoconductivo, pobremente osteoinductivo Sin aporte de clulas osteognicas Fresco, congelado, liofilizado Evita complicaciones asociadas autoinjerto
Sands Orthop Clin North Am 1998 Gazdag, JAAOS 1995

Introduccin
Desventajas
Alto porcentaje de no unin 50 %-100% resorcin en fusin

Aloinjerto

lumbar posterior.

An HS, J Spinal Disord 1995

Artrodesis posterolateral: menor

porcentaje consolidacin

Introduccin
Desventajas:

Aloinjerto

Transmisin potencial de enfermedades infecciosas Inmunogenicidad y rechazo Deterioro actividad biolgica despus de su esterilizacin

Introduccin
Sustitutos y expansores de injerto
Osteoconductivas: Cermicas

Alternativas

Osteoinductivas: Matriz sea demineralizada, BMPs, otros factores de crecimiento

Mdula sea Combinaciones

Introduccin

Alternativas

BMPs (Bone morphogenetic proteins): an en evaluacin

Estimulan formacin de hueso ectpico en animales Estudios clnicos que muestran consolidacin en humanos

Introduccin
BMPs

Alternativas

Uso en no unin de huesos largos con

buenos resultados Uso clnico en artrodesis intersomtica. En evaluacin para artrodesis psterolateral. Costo

Introduccin

Alternativas

Matriz sea demineralizada (MOD), fcil obtencin

Extraccin cida de hueso dejando matriz de colgeno I con pequeas cantidades de factores de crecimiento los que poseen caractersticas osteoinductivas BMPs

Introduccin

Alternativas

Actualmente la MOD humana est disponible

y ha sido utilizada clnicamente en ciruga no espinal

JAAOS 1995, Orthopedics 1995, Clin Orthop 1991

Utilidad demostrada como expansor al

asociarse a autoinjerto en artrodesis lumbar posterolateral en un modelo experimental en conejos Boden Spine 1995, Morone Spine 1998

Introduccin
No conocemos estudios que asocien MOD

con aloinjerto en ese modelo experimental

Intentos de esta asociacin en artrodesis

cervical con resultados no concluyentes

An HS, Spine 1995

Objetivo
Evaluar la efectividad de la adicin de matriz sea demineralizada a aloinjerto en artrodesis lumbar posterolateral.

Material y metodo
45

conejos New Zealand Machos, 4,5 5 kgs Esquelticamente maduros

Material y mtodo

Artrodesis intertransversa bilateral en un nivel

Material y mtodos

Obtencin injerto ambas crestas iliacas

Material y mtodos
Grupo I, control positivo: autoinjerto (15

conejos)

Material y mtodos

Grupo II control negativo: aloinjerto fresco de

cresta ilaca en forma cruzada (15 conejos )

Material y mtodos
Grupo III Estudio: aloinjerto fresco de

cresta iliaca ms 1 cc de MOD (15 conejos)

Material y mtodos
MOD + aloinjerto

Material y mtodos

Postoperatorio

Se us analgesia con Tramadol en

todos los conejos Sacrificio: 8 semanas despus de la ciruga

Material y mtodos

Evaluacin

La consolidacin de la artrodesis fue

determinada por 2 observadores independientes. Inspeccin y prueba manual Radiografas.

Material y mtodos
Consolidacin por

prueba manual: ausencia de movimiento en flexin-extensin en el segmento artrodesado

Material y mtodos
Consolidacin radiologca: Puente seo continuo intertransverso uni o bilateral

Material y mtodo
Analisis estadstico

Test de fisher Chi cuadrado P < 0,05

Centro investigaciones mdicas, P. Universidad Catlica de Chile

Resultados

Autoinjerto

Consolidacin

Resultados

Aloinjerto

Consolidacin

Pseudoartrosis

Resultados

MOD + Aloinjerto

Consolidacin

Pseudoartrosis

Resultados
Porcentaje

Prueba manual Grupo I: 7 /15 (45%) Grupo II: 5 / 15 (33%) Grupo III: 5/15 (33%) Chi-Cuadrado P = 0.685 Test Fisher's exacto P = 0.7954

consolidacin:

Resultados
Porcentaje de consolidacin

radiolgica: Grupo I: 7 /15 (45%) Grupo II: 5 / 15 (33%) Grupo III: 5/15 (33%) Chi-Cuadrado P = 0.685 Test Fisher's exacto P =

0.7954

Resultados
Consolidacin por Grupo
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10

10

Autoinjerto

Aloinjerto

Alo+MOD No Consolidacin

Consolidacin

Discusin
Los

porcentajes de fusin se correlacionan con los hallazgos previos encontrados en este modelo para autoinjerto y aloinjerto

Discusin
Mayor % de fusin con autoinjerto vs

aloinjerto. Uso aloinjerto fresco. Respuesta inmunognica ?

Discusin

La adicin de MOD (Dynagraft) al aloinjerto no aument el porcentaje de consolidacin

Discusin
Razones Posible efecto inmunognico de MOD humana (aunque BMPs no son especie especficas) Reportes recientes en modelos experimentales han mostrado diferencias entre distintas MOD disponibles en el mercado.
47th Annual Meeting, Orthopaedic Research Society, February 25 - 28, 2002, San Francisco, California

Discusin
Modelo animal. N pequeo explicara diferencia no significativa

Limitantes

Discusin

Modelo Animal

Provee datos cuantificables y reproducibles No al alcance en estudios clnicos en humanos, estudios en cadveres o simulaciones computacionales. Permite evitar factores que afectan consolidacin

Discusin
Porque Conejos? Anatoma comparable Cresta iliaca provee suficiente cantidad de injerto Evaluar respuesta biolgica no mecnica Porcentajes de pseudoartrosis similar a humano Spine 1995, Biomaterials 2004 Fcil evaluacin de la fusin

Discusin
Porque Conejos? Anatoma comparable Cresta iliaca provee suficiente cantidad de injerto Evaluar respuesta biolgica no mecnica Porcentajes de pseudoartrosis similar a humano Spine 1995, Biomaterials 2004 Fcil evaluacin de la fusin

Discusin
Porque Conejos? Anatoma comparable Cresta iliaca provee suficiente cantidad de injerto Evaluar respuesta biolgica Porcentajes de pseudoartrosis similar a humano Spine 1995, Biomaterials 2004 Fcil evaluacin de la fusin

Discusin
Porque Conejos? Anatoma comparable Cresta iliaca provee suficiente cantidad de injerto Evaluar respuesta biolgica no mecnica Porcentajes de pseudoartrosis similar a humano Spine 1995, Biomaterials 2004 Fcil evaluacin de la fusin

Conclusin
La adicin de matriz sea demineralizada al aloinjerto no increment el porcentaje de fusin comparado con aloinjerto solo en nuestra serie

Gracias