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PRINCIPIOS EN EL CUIDADO DEL ENFERMO TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS.

SALUD DEL ADULTO MAYOR 2013-1 Eugenia Rojas Castillo

Muy cerca de mi ocaso, yo te bendigo vida Porque nunca me diste ni esperanza fallida, ni trabajos injustos, ni pena inmerecida; Porque veo al final de mi rudo camino, que yo fui el arquitecto de mi propio destino; Que si extraje las mieles y la hiel de las cosas: fue porque en ellas puse hiel y mieles sabrosas; Cuando plant rosales, cosech siempre rosas. ... cierto: a mis lozanas va a seguir el invierno; Ms t no me dijiste que Mayo fuera eterno! Hall, sin duda, largas las noches de mis penas; Ms no me prometiste t slo noches buenas; y en cambio tuve algunas santamente serenas... Am y fui amado, el sol acarici mi faz. vida nada me debes Vida estamos en paz Amado Nervo

CUIDADOS PALIATIVOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone como definicin de Cuidados Paliativos el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros sntomas y sus problemas psicolgicos, sociales y espirituales derivados de su estado. Posteriormente, la OMS ampli definicin a: Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales

PRINCIPIOS DE CP
Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas. Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal. No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte. Integran los aspectos espirituales y psicolgicos del cuidado del paciente. Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.

PRINCIPIOS 2
Utilizan una aproximacin de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando est indicado. Mejoran la calidad de vida y pueden tambin influenciar positivamente en el curso de la enfermedad. Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjuncin con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia. Manejo del estrs y apoyo al equipo tratante.

PATOLOGAS
Cncer (CA) V.I.H. en fase final.

Insuficiencia Respiratoria Crnica.


Insuficiencia Cardiaca en fase terminal. Cirrosis Heptica. Insuficiencia Renal Crnica. Patologas Neurolgicas Degenerativas.

SNTOMAS FRECUENTES
DOLOR NUSEAS Y VMITOS DISNEA

DOLOR
Con frecuencia, el dolor es el sntoma ms relevante y el ms temido por el paciente y su familia. El sufrimiento va ms all, agregando la percepcin de un sentimiento de irrecuperabilidad o la imposibilidad de encontrar un sentido al proceso por el que se est muriendo. El alivio del sufrimiento requiere de tcnicas psicolgicas para lograr una sintona con los sentimientos del paciente; esto expone al tratante a sufrir de modo semejante. El apoyo religioso, cuando es factible o pertinente, facilita la aceptacin y la resignacin frente a la enfermedad y la muerte, atenuando el sufrimiento. Siempre se deben pesquisar sntomas o signos que revelen angustia. El origen y naturaleza de los sntomas alarmantes deben ser explicados. Esto logra disminucin de la angustia y la sensacin de estar bajo el control de alguien.

DOLOR (ALGIA)
Es una experiencia sensorial que puede ser cotidiana, que no necesariamente refiere gravedad de una patologa , y adquiere importancia mdica cuando es intenso, persistente o recurrente. La percepcin del dolor requiere de un estado de consciencia normal o no muy alterado; y depende de cada individuo, debido a razones constitucionales, raciales, culturales e incluso, religiosas, estado emocional.
Existe DOLOR ORGNICO Y DOLOR FUNCIONAL. En el dolor orgnico hay compromiso (lesin) de los centros o vas sensitivas; en cambio en el dolor funcional no existe compromiso de las vas sensitivas, si no ms bien son de origen desconocido; sin embargo: TODO DOLOR DEBE SER TRATADO COMO ORGNICO HASTA QUE NO SE COMPRUEBE LO CONTRARIO.

DOLOR AGUDO
Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses) , es limitado en el tiempo y suele ser protector. El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca. Tiene significado funcional de alarma y proteccin del individuo. Es biolgicamente til ante una agresin. Tiene un gran valor topogrfico y de precisin de la agresin. Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.

DOLOR CRNICO
Situacin dolorosa de duracin mayor a 3 meses. Puede llegar a ser ms importante que la misma enfermedad que lo provoc, por tanto se trata como una entidad. Puede ser ilimitado en su duracin. Persiste despus de la lesin que la origin. Se valora como intil, pues carece de misin protectora. Adverso, destructor y pernicioso para el individuo. Frecuente asociacin con depresin y alteraciones del nimo. Agotamiento fsico. La causa del dolor es el dolor en si mismo.

ESCALA DE DOLOR

NUSEAS
Las nuseas pueden presentarse precediendo al vmito o aisladamente. Pueden desencadenarse por varios mecanismos: emocionales, aumento de la presin intracraneana, estmulos sensoriales, alteracin funcional o anatmica gastrointestinal, dolor acentuado, efecto colateral de frmacos. Las causas de vmito pueden clasificarse en cinco grupos:

1.-Origen en el SNC:
a) Funcionales: psicgeno primario- el que no se relaciona adesencadenantes conocidos - y psicgeno secundario, el que acompaa a trastornos emocionales (estrs, miedo, depresin).

b) Orgnico: vmito explosivo de la hipertensin intracraneana.

2. Txico: por estimulacin de centros del vmito o por irritacin de la mucosa gstrica. Entre los desencadenantes centrales destacan digitlicos, narcticos, histamina, citostticos y agonistas de la dopamina. Entre los irritantes locales metilxantinas, antiinflamatorios no esteroidales, antibiticos. Los trastornos metablicos, tales como el sndromeurmico, cetoacidosis diabtica, coma heptico, pueden acompaarse de vmitos debido a la acumulacin anormal de metabolitos. 3. Viscerales: por enfermedades orgnicas del tracto digestivo, con o sin obstruccin, enfermedad bilio-heptica o trastornos cardiovasculares. 4. Metablicas y nutricionales: hiper o avitaminosis, ayuno prolongado, desnutricin y algunos trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal. 5. Vrtigo postural: en cuadros que comprometen la funcin vestibular o en pacientes que estn recibiendo narcticos intratecales.

ANTIEMTICOS

Actan disminuyendo la sensacin, la produccin del vmito.


Ejemplo: Metoclopramida.

DISNEA
En pacientes oncolgicos se presenta en el 15% inicialmente y en el 70% de los casos avanzados o terminales. Algunos enfermos tienen un umbral de disnea disminuido: aquellos con enfermedad respiratoria, desnutridos, angustiados o deprimidos. El tratamiento debe ser orientado al problema primario (ciruga, quimio o radioterapia para el alivio de la obstruccin bronquial, puncin y drenaje de derrames pleurales o de ascitis) o al manejo sintomtico, el que puede requerir disminucin de la demanda ventilatoria mediante reposo, antipirticos, sedantes, psicoterapia o narcticos. Otras medidas orientadas a controlar factores agravantes son: a) Antibiticos: para el control de la infeccin y disminuir el caudal de secrecin bronquial. b) Transfusin de glbulos rojos: Con hemoglobinemia menor de7mg/dl. Esta indicacin, al igual que la de antibiticos, puede ser distansica.

d) Broncodilatadores: en aerosol o intravenosos, tiles en pacientes con obstruccin bronquial reversible. e) Narcticos: a nivel cortical aumentan el umbral de disnea; su accin analgsica permite controlar la ansiedad gatillada por dolor y su accin a nivel de centros respiratorios posibilita el soportar la hipoxemia e hipercapnia terminales. f) Sedantes: controlando la ansiedad disminuyen la disnea; es importante recordar la potenciacin de la depresin del centro respiratorio en la asociacin con narcticos. g) Agonistas alfa: la clonidina puede ser til por su efecto central analgsico y sedante. Puede provocar hipotensin arterial y agravar la disnea por alteracin de la relacin ventilacin- perfusin. h) Terapia de apoyo: la informacin adecuada sobre la naturaleza de la enfermedad, el cario de sus terapeutas y familiares y la satisfaccin de sus necesidades bsicas son importantes para disminuir la percepcin de disnea. Lo ms importante y quizs lo ms difcil es lograr el conocimiento ntimo del paciente, su enfermedad y su familia, para anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia mdica lo ms precisamente posible para asegurar confort y dignidad sin acelerar o retardar innecesariamente la muerte para quedar en conciencia con la sensacin que se ha hecho un bien

PROGRAMA ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

GES

CRITERIOS DE INCLUSIN Persona de cualquier edad con CA en etapa avanzada o terminal diagnosticado por mdico especialista a la unidad D y CP. CRITERIOS DE EXCLUSIN Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en consentimiento informado. En situacin de interdiccin del paciente, la familia lo podr efectuar. CRITERIOS DE EGRESO Fallecimiento, rechazo de la atencin, solicitud de traslado a otro sistema, abandono del tratamiento e inasistencia a 3 controles mensuales consecutivos.

COMPONENTES DEL EQUIPO D Y CP


MDICO ESPECIALISTA ENFERMERA TENS

UNIDADES DE CP
Son servicios funcionan generalmente dentro de los hospitales o asociadas a ellas para aceptar a los pacientes: Que sobrepasen las posibilidades del control del mdico de cabecera. Que sufran patologas activas progresivas y en estado avanzado. Que vivan solos, sin posibilidades de ser ayudados. Con padecimientos que precisen un ingreso temporal por un gran impacto emocional y deterioro en el sistema de apoyo familiar.

UNIDADES DE APOYO DOMICILIARIO


Estn destinadas a cubrir el espacio vaco que queda entre el mdico de cabecera y las U.C.P. Desempean la misin de prolongar la asistencia especializada a nivel domiciliario, una vez que el enfermo es dado de alta o por su propia decisin vuelve a su hogar. Funciones: Controlar y modular la administracin de frmacos hasta la muerte en su propio domicilio. Reunir al personal y los medios para ofrecer una asistencia continua y organizada. Adiestrar a la familia en tcnicas de enfermera simple para facilitar la higiene, cambios posturales, curacin, preparacin de comidas, etc.. del paciente. Promover la necesidad del ingreso en la U.C.P. si el control de los sntomas es insuficiente en el domicilio

PRINCIPIOS TICOS
Inviolabilidad de la vida humana. Proporcionabilidad teraputica. Doble efecto en manejo del dolor y supresin de consciencia. Virtud de la veracidad.

Deber de la prevencin.
Principio de no abandono.

PACIENTE TERMINAL
En la situacin de enfermo Terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes, no solo para definirlas, sino tambin para establecer adecuadamente la terapia. Los elementos fundamentales son:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en pacientes, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico de vida inferior a 6 meses.

ENTORNO FAMILIAR
Impacto emocional requirente de apoyo multidisciplinario. Sentimientos de culpa y frustracin. Empata. Uso de tcnicas comunicacionales eficientes. Integrarlos al cuidado disminuye la ansiedad. Intervencin continua, incluso despus del deceso del paciente.

APOYO A LA FAMILIA
El apoyo a la familia y cuidador principal, es esencial, porque para ellos supone un gran impacto emocional ver que se presenta el final del paciente (su familiar). El apoyo se basa en una serie de puntos: Es muy importante mantener informada a la familia en todo momento, de la evolucin esperada, sobre todo cuando el paciente esta en el domicilio, de esta manera se evitar el ingreso por temores innecesarios en el hospital. Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reconociendo sus aportes en el cuidado del enfermo y subrayando la idea de que han hecho todo lo necesario. Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones.

Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, segn la madurez personal y cultura de referencia de cada uno de ellos. Debemos respetar en todo momento la libre manifestacin de los sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, etc.), permaneciendo a su lado para tranquilizarles. Facilitar la presencia de la familia, incluyendo a los nios, si as lo desean, entendiendo la situacin que estn atravesando y adaptando en lo posible las normas del centro a sus necesidades (flexibilidad en las horas de visita, posibilidad de espacios para que puedan descansar, sillones, etc.). Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera, puedan sentirse ms tiles.

Algn miembro de la familia, sobre todo los que llegan a ultima hora, pueden producir alguna situacin de tensin con el equipo debido a lo que ellos consideran demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos de estrs emocional. Adoptar una actitud amable y compresiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos requerimientos de cuidados. No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo porque las vivencias previas entre ellos nos son desconocidas. Si la familia insiste en la administracin de sueros, indicarle pacientemente que estos no son necesarios durante la agona y que pueden producir ms problemas que beneficios (aumento de edemas, secreciones, venopunciones, etc.). Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que suceder la muerte del enfermo reflejan la angustia que padecen y/o los deseos de que el paciente no sufra ms. No deben ser juzgadas como intereses egostas de la familia en espera de un rpido final.

Entrar en la habitacin del paciente para comprobar si necesitan algo. No es necesario decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si as lo desean. Del tipo de relacin establecido con la familia depender la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ella, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en fases previas. La informacin continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les permitir afrontar con mayor serenidad el final, adems de evitar demandas teraputicas poco realistas al equipo (mayor intervencin mdica o administracin de sueros, etc.). Quizs los familiares avisen al profesional de enfermara por cosas que parezcan triviales, pero hay que tener en cuenta que puede que antes no hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del proceso les impulsar a preguntar sobre todo lo que este ocurriendo para comprobar si es normal. En todo la evolucin de la enfermedad terminal, debemos ofrecer nuestro apoyo a la familia, mediante una adecuada informacin, escucha activa, comprensin, etc.

DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL


Derecho a ser tratado como ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. Derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea esta. Derecho de expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. Derecho de obtener la atencin de mdicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curacin deben ser cambiados por objetivos de confort. Derecho de no morir slo. Derecho de ser liberado del dolor. Derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que se mi pregunta. Derecho de no ser engaado.

Derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptacin de mi muerte. Derecho de morir en paz y con dignidad. Derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. Derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que sern capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudndome a enfrentarme con la muerte. Derecho de que mi cuerpo sea respetado despus de mi muerte.

MUERTE NATURAL

Se entiende como tal aquella que es el resultado final de un proceso patolgico en el que no hay participacin de fuerzas extraas al organismo. La etiologa de la muerte es endgena o cuando es exgena, como ocurre en las infecciones, debe ser espontnea. En este caso el mdico extiende el certificado de defuncin.

MUERTE ENCEFLICA
Cese completo e irreversible de la actividad cerebral o enceflica. La aparente ausencia de funcin cerebral no es suficiente, se requieren pruebas de esta irreversibilidad. Ausencia irreversible de la respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia. Ausencia de respiracin espontnea. Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneano. Ausencia de reflejos culo vestibulares. Ausencia de reflejo farngeo o nauseoso. Ausencia de reflejo tusgeno.

ETAPAS DEL DUELO


Negacin Ira Pacto o negociacin Depresin Aceptacin