Espondilite Anquilosante

Ortopedia Prof. Gabriel Guirrado Estagirio: Sueli M. Polizel

Definio

A EA provocada por uma alterao inflamatria crnica em vrios componentes articulares (unies dos ligamentos e dos tendes, fibrocartilagens, cpsulas articulares). Originando o desenvolvimento de um tecido fibroso cicatricial que, posteriormente, se ossifica e, nas fases avanadas, chega a formar pontos de unio entre os extremos sseos adjacentes, que resulta na formao e perda progressiva da mobilidade das articulaes afetadas.

Epidemiologia
Maior

incidncia no sexo masculino, acomete de (4) homens para (1) mulher. Normalmente os pacientes desenvolvem os primeiros sintomas no final da adolescncia ou no incio da idade adulta (16 aos 35 anos), sendo muito rara aps os 40 anos de idade. A grande maioria dos pacientes desenvolve os sintomas entre 20 e 35 anos (CHIARELLO, 2005).

Etiologia

A causa permanece desconhecida, porm, acredita se em um fator hereditrio relevante. As evidncias apontam para: Estreita vinculao com o antgeno de histocompatibilidade HLA-B27); Mimetismo antignico, alteraes da imunidade celular; Identidade da resposta imunolgica a um gene susceptvel enfermidade; O fator gentico bastante significativo, sendo que o HLA-B27 est presente em 90 a 95% dos casos.

mais comum o desenvolvimento da EA entre parentes de primeiro grau e em indivduos positivos para HLA B27. A forte associao ao antgeno de histocompatibilidade HLA-B27 bem conhecida, mas sua relao com a causa da doena ainda no est clara.(CHIARELLO,2005)

Segmentos
Embora

este processo ocorra, sobretudo, nas articulaes intervertebrais da regio lombar da coluna e nas articulaes sacro-ilacas, em cerca de 25% dos casos tambm pode afetar outras articulaes como: o quadril, os ombros, os joelhos, e extremidades do corpo, como as mos e os ps.

Quadro clnico

Os sintomas da doena so caracterizados primeiramente por febre, fadiga, perda de peso, alm da queixa de dor surda. Estando presente tambm a rigidez articular na regio lombar, embora estes problemas possam alastrar para regio gltea e ou coxas. A dor costuma aumentar de intensidade durante a noite. Em perodos em que os sinais e sintomas da doena se intensificam, as dores e a rigidez articular so muito intensas, sendo por vezes acompanhadas por manifestaes sistmicas inespecficas, tais como, fadiga, mal-estar geral, perda de apetite.

Sinais e Sintomas

Ocorre rigidez matinal ou aps o repouso e que melhora com exerccio ou movimento. Com o desenvolvimento da doena, a marcha e a postura tornam-se bastante caractersticas, facilitando o diagnstico(CHIARELLO,2005). Vrias articulaes perifricas podem ser afetadas por entesopatias, contratura dos tecidos moles ou anquilose. Em alguns meses, ocorrem frequentes exacerbaes e remisses na atividade da doena(SAMARA,1985).

reduo da mobilidade da coluna pode provocar dor aguda, espasmos musculares, contratura do tecido mole e ou anquilose de reas da coluna. O acometimento das colunas dorsal e cervical, costovertebral e esternocostal, associado ao comprometimento da musculatura, levam restrio respiratria.

Aps a fase ativa da doena, na qual as juntas esto inflamadas, a doena se torna bem menos ativa ou mesmo totalmente inativa. Em seguida os ossos das vrtebras da coluna crescem, formando pontes entre as vrtebras, s vezes envolvendo completamente as juntas, impedindo assim que ela se mova, causando a rigidez denominada anquilose (juno, fuso).

Processo de evoluo
Calcificao

de ligamento interapofisirio e formao de sindesmfitos, surgi coluna em bambu.

Nota-se uma grande perda de lordose fisiolgica caracterizada pela retificao da lordose lombar, acentuao da cifose dorsal e retificao da lordose cervical. Ficando com a cabea projetada para a frente, enquanto que a regio cervical perde mobilidade em todos os sentidos. Se houver contratura do msculo iliopsoas, os joelhos se flexionam para compensar. Essa postura chamada de postura do esquiador ou postura espondiltica.

Manifestaes extraarticulares

Oculares (uvete anterior aguda em 25 a 30% dos pacientes); Cardacas (pericardite, cardiomegalia e distrbios de conduo); Pulmonares (fibrose apical, pleurite, problemas ventilatrios pela restrio da parede torcica); Neurolgicas (subluxao e fraturas vertebrais de Cl-C2 e C5-C6, compresses neurolgicas); Em casos mais graves comum ocorrerem complicaes como, colite ulcerativa nos intestinos e psorase na pele. Renais so mais raro.

Diagnstico

Primeiramente pelo relato dos sintomas do paciente, pela histria familiar, determinao do HLA-B27 e pelas descobertas articulares e extra-articulares. Avaliao dos sinais clnicos e em exames, principalmente radiolgicos. Testes especficos: BASDAI, BASFI, DFI e outros. Avaliao da dor: EVA Radiografia da coluna e quadril Testes Especiais:

Critrios clnicos

Dor lombar e rigidez por pelo menos 3 meses, aliviada com exerccio, no modificada pelo repouso; Limitao da coluna lombar nos planos sagital (flexo-extenso) e frontal (inclinaes); Expansibilidade torcica reduzida em relao aos valores normais para idade e sexo. Critrios radiolgicos Sacroilete bilateral (graus 2 a 4); Sacroilete unilateral (graus 3 a 4).

Testes especiais

Expansibilidade torcica: cirtometria na altura dos mamilos e processo xifide, na inspirao e na expirao mximas. Abaixo de 4 cm, sugestivo da doena. Sinal de Scheber: medida da mobilidade da coluna lombar. Com o paciente em p, mede-se 10cm a partir da articulao L5-S1. Aps inclinao anterior do tronco do paciente (mos em direo ao cho), mede-se novamente. A medida-padro da coluna lombar normal de 13 a 15 cm, abaixo desse valor h indicao de comprometimento articular. Teste de Stibor: mede a mobilidade da coluna tracolombar, de S1 a C7, em centmetros, durante a flexo anterior do tronco.

Testes especiais

Sinal da Seta ou da Flecha: mede a distncia occipito-parede, com o indivduo em p e os calcanhares encostados na parede. Sinal da corda ou do arco de Forestier: mede a mobilidade lateral da coluna. Distncia mo-cho: mede a distncia do 3 dedo da mo ao cho com o paciente inclinado anteriormente para quantificar a flexo da coluna lombar. Distncia intermaleolar: mede a abduo da coxofemoral. Medir a distncia, com as pernas afastadas ao mximo e, se possvel, os joelhos estendidos.

Testes radiolgicos

Raio X, o mesmo pode apontar os desvios posturais, a deformao dos corpos vertebrais, a degenerao da articulao sacroilaca e a calcificaes dos tecidos moles. OBS: A ressonncia magntica nuclear faz o diagnstico precoce das alteraes da sacroilete com muito mais sensibilidade que a radiografia e a tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada: Cerca de 71% dos pacientes com espondilite anquilosante tm alteraes na tomografia computadorizada dos pulmes.

Coluna Normal

Coluna Bambu

As alteraes vertebrais que surgem posteriormente s leses da sacroilaca so:

Achados Radiolgicos a) Ossificao paravertebral. D origem s pontes, ligando os corpos vertebrais, cujo incio na periferia do disco intervertebral, mais do que no ligamento paravertebral. a formao denominada sindesmfito. O local onde mais tipicamente encontrada na juno dorsolombar, na face lateral do corpo vertebral. Ocorrncia anterior e at mesmo posterior possvel, embora pouco frequente. Quando a sindesmofitose ocorre de modo generalizado, d origem coluna em bambu.

Achados radiolgicos

b) Quadratura da vrtebra (squaring). Na radiografia em perfil, pode-se ver o desaparecimento da concavidade normal do bordo anterior do corpo vertebral, confinado s pores superior e inferior. c) Osteoporose. Pouco importante, porque sua frequncia somente de 25 a 30% dos casos. Alm isso, no precoce nem especfica. d) Alteraes discais. Diminuio do espao intervertebral, com leses caractersticas bipsia do disco. e) Participao das articulaes interapofisrias. De difcil identificao, porm, h sempre um acometimento da coluna lombar, inicialmente, progredindo para a torcica e depois cervical.

Outros achados radiolgicos.

f) Uma particular freqncia de leses nas articulaes coxofemurais notada. Tambm notria a preferncia por articulaes de membros inferiores. Observa-se igualmente, e quase exclusivamente, a participao da snfise pubiana, das articulaes costo-esternais e manbrio-esternais, formao de espores de calcneo, formao osteoftica na protuberncia occipital, tuberosidade do mero e grande trocnter; neoformao ssea nas cristas ilacas e tuberosidades isquiticas e ossificao de vrios ligamentos.

ndices de gravidade

A espondilite dividida em leve, moderada e severa. A forma severa tem 7 ndices de gravidade. 1) comprometimento artrtico da coxofemoral, 2) hemossedimentao acima de 30 mm/h, 3) sem resposta ao tratamento com antiinflamatrio, 4) limitao da coluna lombar, 5) dedos da mo em forma de salsicha ou o mesmo aspecto no dedo do p, 6) oligoartrite, 7) incio da doena antes ou aos 16 anos.

Classificao

Se no existe nenhum desses 7 sinais, a espondilite classificada como leve. Se existe at 2 sinais considerada moderada. Se existe o comprometimento da coxofemoral ou a existncia de 3 dos 7 fatores apontados, o caso de espondilite designado de severa. Por esses critrios, a espondiloartropatia pode ser classificada precocemente na sua gravidade.

Tratamento
Tratamento medicamentoso So prescritos os antiinflamatrios no hormonais (AINHs) para a inflamao e a dor. Drogas anti-reumticas modificadoras de doena, como o metotrexate e a sulfassalazina, para controlar o processo inflamatrio, reduzindo ou evitando leses articulares preservando a integridade e a funo.

Tratamento Cirrgico realizado em casos bem especficos, como fratura da coluna vertebral (por trauma ou pseudo-artrose), deformidade espinhal progressiva, instabilidade de rotao (secundria luxao atlantooccipital ou atlantoaxial) e estenose espinhal.

Tratamento Fisioteraputico
Os objetivos teraputicos visam: - Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga; - Minimizar e evitar deformidades e incapacidades; - Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulaes perifricas; - Aumentar a fora dos msculos, do tronco e dos membros; - Melhorar ou manter as condies respiratrias e o condicionamento fsico; - Melhorar a postura; - Manter o melhor nvel de capacidade funcional e psicossocial; - Educar e orientar o paciente; - Melhorar a qualidade de vida.

Recursos fisioteraputicos

Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz espasmos musculares, levando a um aumento da flexibilidade muscular e de estruturas periarticulares, e facilita a realizao dos exerccios. Eletroterapia: a estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) aceita como um mtodo efetivo de controle da dor em doenas agudas e crnicas. Massoterapia: a massagem a tcnica mais utilizada nas dores lombar e cervical, e tem sido considerada til no tratamento da EA. O benefcio provavelmente multifatorial, mas pode ser atribudo a dois efeitos: local (msculo e ligamento) e central (relaxamento psquico). Ambos resultam na diminuio da dor, facilitando a funo.

Recursos fisioteraputicos

Hidroterapia: a terapia na gua quente provoca relaxamento e diminuio da dor, facilitando movimentos de coluna, tronco e membros, melhorando ou mantendo a ADM em geral; facilita o alongamento para evitar contraturas e deformidades; aumenta ou mantm a fora muscular; ajuda na expirao e no aumento da mobilidade da caixa torcica, melhorando a respirao; melhora o condicionamento cardiovascular; promove mais confiana para o treino de equilbrio, alm de permitir maior liberdade para a realizao de exerccios. O turbilho e o tanque de Hubbard proporcionam, ainda, o efeito de massageamento devido ao jato de gua e ar combinados. Pompage: tcnica de mobilizao das fscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as articulaes e os msculos e ajudam a retardar os fenmenos de densificao e calcificao desses tecidos.

Cinesioterapia: traz os melhores efeitos observados na literatura. Os exerccios ativos melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar crnica, aliviam a depresso, reduzem o estresse e favorecem o sono. Apesar de no prevenirem a anquilose, melhoram a mobilidade geral, a postura e a funo para as AVDs. Recomenda-se sua realizao por ao menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com nfase aos exerccios dinmicos e especficos para a coluna. Um programa de exerccios aerbicos regulares melhora a sade e a funo para as AVD, adiando a exacerbao da doena.

Os alongamentos devem ser realizados de forma ativa nos msculos do pescoo, peitorais, posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo de evitar as provveis deformidades da postura de esquiador. muito eficiente na musculatura do quadril, para aumentar a mobilidade dessa articulao, mas importante sempre tomar os devidos cuidados quando houver inflamao. Deve durar 30 segundos cada alongamento. Exerccios de fortalecimento e resistncia: um protocolo aerbico padro, para pacientes com dor lombar crnica devido EA, inclui aquecimento e exerccios seguidos de relaxamento. So realizados exerccios com aumento da resistncia, conforme a tolerncia, aumento das repeties ou da velocidade. importante trabalhar grandes grupos musculares, como os extensores do quadril, posteriores dos ombros, extensores da coluna e outros msculos posturais. As sesses devem durar de 10 a 50 minutos, de 3 a 5 vezes por semana.

Facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP): exerccios que utilizam as diagonais da FNP causam alvio do espasmo muscular, aumento da resposta e da amplitude de movimento e melhora da dissociao geral de movimentos. Exerccios respiratrios: devem ser realizadas inspirao e expirao profundas, com nfase na expanso da caixa torcica e das costelas inferiores. O uso das mos ou de uma toalha pode ser til para aumentar a mobilidade dessa regio. Deve-se associar os exerccios respiratrios a todos os exerccios que o paciente realiza.

Conscientizao postural: a melhora da postura e da conscientizao postural ocorre quando so realizados exerccios de alongamento, sesses de relaxamento e de conscientizao da respirao. Um programa de exerccio em determinados grupos musculares baseado em princpios cognitivo-comportamentais, ajuda os pacientes a lidarem melhor com suas dores e limitaes funcionais. O trabalho pode ser realizado com o auxlio de objetos, como bolinhas, espumas, bastes e rolos para estimular a percepo de apoios, da posio das estruturas corporais e da posio do corpo no espao.

terapia mais adequada para pacientes com EA realizada pela associao de exerccios em solo e na gua. Esportes de alto impacto, choque corporal, que envolvam velocidade e trepidao so contra-indicados.

Orientaes e Educao Famlia e ao Paciente

Um programa de aquecimento matinal e exerccios dirios fundamental. A vida sedentria e o repouso continuado apenas prejudicam o paciente. Deve-se usar um colcho firme, travesseiro baixo e se buscar a mxima extenso possvel da coluna. O repouso prolongado prejudicial, entretanto, repousos curtos de 15 a 20 minutos por 2 vezes ao dia, alternando posies, buscando o decbito ventral, favorecendo dessa forma a extenso da coluna que auxilia na preveno e retardo das anquiloses e deformidades. Posies viciosas devem ser evitadas e a postura no trabalho orientada.

Os perodos de exacerbao da inflamao na articulao coxofemoral devem ser conhecidos. Logo, importante limitar os perodos de permanncia em p, bem como deve-se evitar subir e descer escadas com frequncia. A proteo contra o frio e a umidade so relevantes, pois aumenta a contratura muscular e provoca mais dor e imobilidade. Obesidade precisa ser evitada e combatida para no agravar a sobrecarga nas articulaes vulnerveis pela inflamao. O fumo deve ser banido, devido diminuio potencial da expansibilidade torcica, fibrose pulmonar e ao risco de infeces do trato respiratrio.

 Pacientes

que so devidamente orientados sobre a importncia de manter a postura correta e sobre as funes da coluna sero capazes de monitorar as mudanas decorrentes do processo da doena.

Alguns exerccios teraputicos

1-

Em p com os calcanhares e as ndegas contra uma parede, mantendo seu queixo em uma mesma posio (boca fechada). Posicione sua cabea contra a parede e a mantenha-se nesta posio por 10 segundos e, ento, relaxe. Repita 10 vezes.

2- Sentado em uma cadeira, com a coluna reta apoiada . Coloca a mo direita transversalmente ao trax e segura o lado da cadeira. Estica membro superior esquerdo para frente e gire para a esquerda, mantendo-o em posio horizontal, cobrindo o maior ngulo possvel, sempre olhando por cima do ombro esquerdo. Permanecer nesta posio por 10 segundos e trocar de lado. Manter-se na nova posio e retornar, olhando para frente. Repita trs vezes com cada lado.

3- Sentado, com os ombros relaxados e queixo posicionado (boca fechada), olhando para frente. Inclinar a cabea, de modo a encostar a orelha direita em seu ombro direito. Manter esta posio por 10 segundos, e com os msculos do ombro relaxados incline-se um pouco mais. Voltar ento posio inicial e fazer o mesmo do outro lado. Manter por uns 10 segundos e repita 3 vezes para cada lado.

 4-

Sentado, incline sua cabea para trs, olhando para o teto e a parede, mantenha por uns 10 segundos e faa com que ela volte posio inicial. Repita. Agora, faa seu queixo tocar seu pescoo e retornar posio inicial, mantendo a boca fechada. Repita 3 vezes.

5- Decbito dorsal, joelhos flexionados, com os ps apoiados no cho. Inicialmente coloque suas mos no abdome, sobre suas costelas. Inspire fundo, pelo nariz, e expire, pela boca, empurrando suas costelas contra suas mos quando voc inspira. Repita 10 vezes Posteriormente coloque suas mos na parte antero-superior de seu trax. Inspire profundamente, pelo nariz, e expirecompletamente pela boca. Empurre as costelas contra as mos conforme voc inspira. Repita 10 vezes.

 6-Decbito

dorsal, com os joelhos flexionados, membros superiores ao lado do corpo, levante seu quadril de forma a retirar os glteos do cho, deixando os joelhos a 90. de flexo. Mantenha-se nesta posio por cerca de 5 segundos e, ento, relaxe. Repita 10 vezes.

7- Decbito ventral, com a cabea virada para um dos lados, braos estendidos ao longo do corpo . Estender um joelho at seu limite de ADM, mantendo essa posio por 5 segundos. Repita 3 vezes com cada membro. Posteriormente levante sua cabea e ombros acima do solo o mais alto que puder, dentro do seu limite de extenso. Mantenha por 5 segundos. Repita 10 vezes.

 8-

De joelhos, com as mos e joelhos no cho, estique um membro superior e um membro inferior do lado oposto, erguendo-os paralelamente ao solo, mantendo-os nesta posio por cerca de 5 segundos. Repita o movimento com o outro lado de ambos os membros. Repita 3 vezes para cada lado.

Referncias Bibliogrficas

CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia reumatolgica. Brueri, SP: Manole, 2005. (Srie Manuais de Fisioterapia). SCHAINBERG, C. G.; SAAD, C. G. S. ; GONALVES, R. C. Espondiloartropatias. 2009. Disponvel em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/193 2/espondiloartropatias.html>. Acesso em: 10 set. 2011. ZONER, C. S. et al. Contribuio dos mtodos de diagnstico por imagem na avaliao da espondillise. Rev Bras Reumatol, So Paulo, v. 46, n. 4, p. 287-291, jul./ago., 2006.