ASMA

OLEH: dr. B. Gebyar Tri Baskoro, SpA

Pendahuluan

Asma memiliki angka prevalensi yang tinggi Seluruh dunia pandemi asma Bayi, balita, dan anak kecil sulit didiagnosis sering terjadi over/under diagnosis over/under treament

Definisi
Konsensus Nasional

Adalah mengi berulang dan / batuk persisten dlm keadaan dimana telah asma yang paling memungkinkan, sedang sebab yang lain telah dapat disingkirkan.
GINA (Global Initiative for Asthma)

Adalah gangguan inflamasi kronik sal nafas dg banyak sel yg berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi ini mengi berulang, sesak nafas, dan rasa dada tertekan, serta batuk khususnya malam atau dini hari.

DEFINISI
ASMA adalah: Mengi berulang dan atau batuk persisten dalam keadaan dimana telah asma yang paling memungkinkan,sedang sebab yang lain telah dapat disingkirkan Penyakit dengan karakteristik meningkatnya reaksi trakhea dan bronkus oleh berbagai macam pencetus disertai dengan timbulnya penyampitan luas saluran napas bagian bawah yang dapat berubah-ubah derajatnya secara spontan atau dengan pengobatan Penyakit familiar yang diturunkan secara poligenik dan multifaktorial

ETIOLOGI

Penyebab asma masih belum diketahui Terdapat faktor-faktor pencetus,antara lain: a.Infeksi virus saluran napas,misalnya influenza b.Pajanan ada alergen,misalnya tungau debu rumah,bulu binatang c.Pajanan terhadap iritan,misalnya asap rokok,minyak wangi d.Kegiatan jasmani,misalnya lari e.Ekspresi emosional, seperti takut,marah,frustasi

steroid) g.Lingkungan kerja,misalnya bahan kimia h.Polusi udara seperti asap rokok i.Pengawet makanan j.cuaca k.Refluks gastro-eosafagus l.Lain-lain misalnya haid,kehamilan,sinusitis genetik tapi belum pasti bagaimana caranya

ETIOLOGI f.Obat-obatan(aspirin,penyekat beta, antiinflamasi

non-

Alergen salah satu faktor pencetus asma juga diturunkan secara

Patogenesis
Alergen masuk merangsang sel plasma Ig E

menempel di dinding reseptor sel mast sel mast tersensitisasi

Alergen infeksi serupa

ulang

mediator inflamasi pe permeabilitas kapiler

edema, produksi mukus , konstraksi otot

Patofisiologi
Pencetus bronkokonstriksi, edema mukosa, sekresi berlebihan.

Obstruksi jalan nafas

atelektasis ventilasi tdk seragam hiperinflasi paru

pe surfaktan

ventilasi perfusi gangguan compliance tdk padu padan Vaso konstriksi pulmonal hipoventilasi pe kerja nafas alveolar asidosis
Pa CO2

Pa CO2

klasifikasi

Berdasar derajat penyakit frek serangan

1.

2.
3. 4.

Asma ringan (asma episodik jarang) Asma sedang (asma episodik sering) Asma berat ( asma persisten) Asma sangat berat

Berdasar derajat serangan akut

1. 2. 3.

Serangan asma ringan Serangan asma sedang Serangan asma berat

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
Aktivitas

Ringan
Berjalan Bayi:menangi s keras Kalimat

Sedang
Berbicara Bayi:tangis pendek & lemah Penggal kalimat

Berat
Istirahat Bayi:berhenti makan Kata-kata Duduk bertopang lengan Biasanyan teragitasi

Ancaman henti napas

Bicara Posisi

Bisa berbaring Lebih suka duduk Mungkim teragitasi Biasanya teragitasi

Kesadaran

Kebingungan

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
Sianosis Mengi

Ringan
Tidak ada Sedang,seri ng hanya pada akhir ekspirasi minimal Biasanya tidak

Sedang
Tidak ada

Berat
ada

Ancaman henti napas

Nyaring,sepan Sangat jang ekspirasi nyaring,ter + inspirasi dengar tanpa stetoskop sedang Biasanya ya berat ya

Sulit/tidak terdengar

Sesak napas Otot bantu napas

Gerakan paradoks torakoabdominal

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
Retraksi

Ringan

Sedang

Berat
Dalam,dita mbah napas cuping hidung Meningkat Takikardi Ada >20mmHg

Ancaman henti napas

Dangkal/hilang

Dangkal,retr Sedang,ditam aksi bah retraksi interkostal suprasternal

Laju napas Laju nadi Pulsus pradoksus

Meningkat Normal Tidak ada <10 mmHg

Meningkat Takikardi Ada 10-20 mmHg

Menurun Bradikardi Tidak ada,tanda kelelahan otot napas

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
PEFR/FEV1 -Pra bronkodilator -Pasca bronkodilator

Ringan
% nilai dugaan/nilai terbaik >60%
>80%

Sedang
% nilai dugaan/nilai terbaik 4060% 60-80%

Berat
% nilai dugaan/nilai terbaik <40% <60% Respon <2 jam
<90%

Ancaman henti napas

Sao2(%)

>95%

91-95%

PaO2

Normal (biasanya tidak perlu diperiksa)

<45mmHg

>60mmHg

<60mmHg

PaCO2

<45mmHg

>45mmHg

KLASIFIKASI ASMA
1.

Asma Ringan (asma periodik jarang) - Frekuensi serangan <1x/bulan - Lama serangan <1minggu - Intensitas serangan ringan - Diantara serangan tanpa gejala - Tidur dan aktivitas tidak terganggu - Pemeriksaan fisis di luar serangan normal - Obat pengendali (antiinflamasi) tidak perlu - Faal paru di luar serangan PEF/FEV1>80% - Faal paru pada saat ada gejala/serangan variabilitas >15%

2.

Asma Sedang (asma episodik sering) - Frekuensi serangan >1x/bulan - Lama serangan 1 minggu - Intensitas serangan lebih berat - Diantara serangan sering ada gejala - Tidur dan aktivitas sering terganggu - Pemeriksaan fisis di luar serangan mungkin terganggu - Obat pengendali (antiinflamasi) perlu,nonsteroid - Faal paru di luar seranga PEF/FEV1 60-80% - Faal paru pada saat ada gejala/serangan variabilitas >30%

KLASIFIKASI ASMA

KLASIFIKASI ASMA
3.

Asma berat (asma persisten) - Frekuensi serangan sering - Lama serangan hampir sepanjang tahun,tidak ada remisi - Intensitas serangan berat - Diantara serangan gejala siang dan malam - Tidur dan aktivitas sangat terganggu - Pemeriksaan fisis di luar serangan tidak pernah normal - variabilitas 20-30%

KLASIFIKASI ASMA
-

Obat pengendali (antiinflamasi) perlu, steroid Faal paru di luar serangan PEF/FEV1 < 60%, variabilitas 20-30% Faal paru pada saat ada gejala/serangan, variabilitas>50%

GEJALA KLINIS
1.
Serangan akut yang spesifik jarang dilihat sebelum anak berumur 2 tahun Secara klinis asma dibagi dalam 3 stadium,yaitu a.Stadium I - edema dinding bronkus - batuk paroksismal karena iritasi dan batuk kering - sputum kental dan mengumpul merupakan benda asing yang merangsang batuk b.Stadium II - sekresi bronkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jernih dan berbusa - anak akan mulai merasa sesak napas berusaha bernapas lebih dalam - ekspirium memanjang dan terdengar bunyi mengi

2.

GEJALA KLINIS

c.Stadium III - obstruksi atau spame bronkus lebih berat -aliran udara samgat sedikit sehingga suara napas hampir tidak terdengar -stadium ini sangat berbahaya karena disangka ada perbaikan -batuk seperti ditekan -pernapasan dangkal,tidak teratur dan frekuensi napas yang mendadak meninggi

GEJALA KLINIS 3. Pada bayi mula-mula mendapatkan infeksi

saluran nafas ringan berupa pilek encer,batuk,bersin-bersin,dan kadang-kadang demam.Gejala ini berlangsung beberapa hari,kemudian timbul distres yang ditandai oleh batuk paroksismal,mengi,dispneu,dan iritable 4. Pada anak yang rentan inflamasi di saluran napas ini dapat menyebabkan timbulnya episode mengi berulang, sesak napas ,rasa dada tertekan terutama pada malam hari atau dini hari 5. Kadang-kadang pada bayi tidak timbul demam bahkan hipotermi

GEJALA KLINIS

tampak otot napas tambahan turut bekerja terdapat retraksi suprasternal,epigastrium dan mungkin juga sela iga anak lebih senang duduk dan membungkuk,tangan menekan pada tepi tempat tidur atau kursi - Anak tampak gelisah,pucat dan sianosis sekitar mulut -Torak membungkuk ke depan dan lebih bulat serta bergerak lambat pada pernapasan - Anak yang lebih kecil,cenderung terjadi pernapasan abdominal,retraksi suprasternal dan interkostal
-

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Inspeksi - Pernapasan cepat dan sukar disertai batuk-batuk paroksismal,kadang-kadang terdapat suara wheezing (mengi),ekspirium memanjang,pada inspirasi terlihat retraksi daerah supraclavikular,suprasterna,epigastrium dan sela iga - Pada asma kronik terlihat bentuk toral emfisematus,bongkok ke depan,sela iga melebar,diameter anteroposterior torak bertambah

2. Perkusi

-Terdengar hipersonor seluruh torak,terutama bagian bawah posterior -Daerah pekak jantung dan hati mengecil

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: usia Laju napas normal <2 bulan <60/menit 2-12 bulan <50/menit 1-5 tahun <40/menit 6-8 tahun <30/menit Pedoman nilai baku laju nadi pada anak: usia Laju nadi normal 2-12 bulan <160/menit 1-2 tahun <120/menit 3-8 tahun <110/menit

PEMERIKSAAN FISIK
3.

Auskultasi - Mula-mula bunyi napas kasar/mengeras,taapi pada stadium lanjut suara napas melemah atau hampir tidak terdengar karena aliran udara sangat emah -Keadaan normal fase ekspirasi 1/3 -1/2 dari fase inspirasi,pada waktu serangan fase ekspirasi memanjang - Terdengar ronkhi kering dan ronkhi basah serta suara lendir bila banyak sekresi bronkus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji faal paru dan analisis gas darah dapat menggambarkan derajat serangan asma Foto dada PA akan tampak corakan paru yang meningkat(rongten toraks) Pemeriksaan eosinofil dalam darah,sekret hidung,dan dahak dapat menunjang diagnosa asma Uji tuberkulin,karena di indonesia masih banyak tuberkulosis dan tidak diobati,asmanya pun mungkin sukar dikontrol Uji kulit alergi dan imunologi,dilakukan dengan cara goresan atau tusuk

DIAGNOSIS
Serangan batuk dan mengi yang berulang sering lebih nyata pada malam hari, atau bila ada beban fisik. Asma anak dengan batuk kronik berulang, terutama terjadi pada malam hari ketika hendak tidur, disertai sesak, tetapi tidak jelas mengi dan sering didiagnosis sebagai Brokhitis Kronik Batuk malam yang menetap dan yang tidak berhasil diobati dengan obat batuk biasa dan kemudian cepat menghilang setelah mendapat Brokhodilator Pada anak yang sudah melakukan uji Faal Paru (Provokasi Bronkhus) sebagian besar akan terbukti adanya sifat-sifat Asma. Selanjutnya bila diberi obat Asma akan menunjukkan perbaikan nyata.

Diagnosis
Ditegakkan bila:
Serangan akut dan mengi terjadi >2 kali Adanya riwayat keluarga, dan faktor pencetus PD: mengi ekspirasi difus dan ekspirasi memanjang.

Kesulitan diagnosis terjadi pada:

Datang di luar serangan Serangan perama kali Serangan hanya berupa batuk

DIAGNOSIS BANDING

Mengi dan Dipsneu Ekspiratoir dapat terjadi pada bermacam-macam keadaan yang menyebabkan Obstruksi pada saluran napas 1. Pada bayi adanya Corpus Alineum di saluran napas dan Esofagus atau kelenjar Thimus yang menekan trakhea 2. Penyakit paru kronik yang berhubungan dengan Brokhiektasis atau fibrosis kistik 3. Bronkhiolitis akut, biasanya mengenai anak dibawah umur 2 tahun dan terbanyak dibawah umur 6 bulan dan jarang terulang

DIAGNOSIS BANDING
4. Bronkhitis, tidak ditemukan eosofilia, suhu biasanya tinggi dan tidak herediter. Bila sering berulang dan kronik biasanya disebakan oleh Asma 5. Tuberkulosis kelenjar limfe didaerah Trakeobronkial 6. Asma Kardial, sangat jarang pada anak. Dipsneu Paroksismal terutama pada malam hari dan biasanya didapatkan tanda-tanda kelainan jantung 7. Kelainan Trakhea dan Bronkhus, misalnya Trakeobronkomalasi dan Stenosis Bronkhus

Penatalaksanaan
Tata laksana serangan: Tujuan: Meredakan penyempitan jalan nafas secepat mungkin Mengurangi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya Rencana tatalaksana untuk mencegah kekambuhan U/ serangan akut agonis tdk berhasil, rujuk RS Tata laksana jangka panjang: Tergantung pada derajat penyakit asma

PENATALAKSANAAN
1.

Oksigenasi, diteruskan 4-6 liter per menit Untuk mencegah jangan sampai terjadi hipoksia

2.

Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan lewat evaporasi,karena pernapasan yang cepat dan kesulitan minum

PENATALAKSANAAN
3. Obat-obatan a.Antivirus(Ribavarin) b.Antibiotik c.Bronkodilator Simpatomimetik - adrenalin - Efedrin - Orciprenalin (Alupent) - Terbutalin (Bricasma) - Salbotamol (Ventolin) - Fenotorol (Berotec)

PENATALAKSANAAN

Simpatomimetik - Clenbuterol (Spiropent) - Dan lain-lain Xanthine - Theophyllin (Quibron) - Aminophyllin Antikolinergik - Iptropium Bromide (Atrovent)

PENATALAKSANAAN
d. Kortikosteroid - Prednison - Hidrokortison - Oradekson - Pulmicort - Aldecin e. Mukolitik - OBP - OBH - Bisolvon

- Mucopect - Fluimucil - Banyak minum air

PENATALAKSANAAN
4. Periksa gas darah dan pasang IVFD cairan 3:1 (Glukosa 10% : NaCl 0,9%) ditambah KCl 5 meq/kolf

Koreksi kekurangan cairan Koreksi penyimpangan asam basa Koreksi penyimpangan elektrolit

5. Pemerksaan EKG 6. Tanda-tanda vital perlu dipantau bila terdapat tanda-tanda kegagalan pernafasan yang mengancam (belum gagal total)

PENCEGAHAN
1. PENGHINDARAN FAKTOR-FAKTOR PENCETUS

2.

- Membersihkan debu-debu rumah - Anggota keluarga yang sedang menderita flu tidak boleh mendekati anak yang asma - Hindarkan anak dari perubahan cuaca atau udara yang mendadak,lebih-lebih perubahan ke arah dingin - olah raga atau bermain-main tidak dilarang bahkan dianjurkan tetapi diatur
OBAT-OBAT DAN TERAPI IMUNOLOGI

- Ketotifen(Zaditen) : untuk memperkuat dinding sel mast sehingga mencegah keluarnya mediator - Bronkodilator : golongan beta-2 selektif (inhalasi)

-Kortikosteroid
- DSCG (intal) - Mukolitik

3. PENDIDIKAN -Mencegah asma dengan membuat linkungan seserasi mungkin terhadap anak -Selalu sedia obat asma -Mengetahui tanda-tanda permulaan serangan asma -Mengetahui kapan harus konsultasi ke dokter atau RS - Menjaga kesehatan umum anak yang asma -Membina suasana keluarga agar dapat memberi pengaruh yang positif bagi kehidupan keluarga dan pada anak asma khususnya

PENCEGAHAN

Upaya Pencegahan ASMA pada Anak Asmanya belum manifes:

1. 2. 3. 4. Mencegah terjadinya sensitisasi Orang tua untuk tidak merokok Mencegah terjadinya infeksi saluran nafas Pemberian ASI

Asma telah manifes:

1. Menghindarkan faktor pencetus 2. Obat-obatan 3. imunoterapi

KOMPLIKASI
1. Emfisema bila serangan asma sering terjadi dan berlangsung lama 2. Perubahan bentuk toraks yaitu toraks membungkuk ke depan dan memanjang 3. Pada asm kronik dan berat dapat terjadi bentuk dada burung dada dan tampak sulcus Harrison 4. Atelektasis bila sekret banyak dan kental,bronkus tersumbat 5. Status asmatikus : serangan asma yang berlangsung beberapa hari serta berat dan tidak dapat diatasi dengan obat-obat 6. Jika asma tidak segera ditolong dengan semestinya dapat menyebabkan kematian,kegagalan pernapasan dan kegagalan jantung

Dasar Manfaat Obat Pencegahan

1.
2.

Kemampuan obat mencegah lepasnya mediator. Mencegah akibat lebih lanjut dari mediator

tercapai kedaan remisi yang lama

Inflamasi mendasari semua tingkatan ASMA

Saluran nafas penderita ASMA
Dengan bronkodilator Bronkodilatasi Lumen melebar Inflamasi tetap Edema tetap Kerusakan sel epitel tetap Hipertropi kelenjar dan hipersekresi mukus tetap Penebalan membran dasar

Bronkospasme Lumen menyempit Inflamasi Edema Kerusakan sel epitel Hipertropi kelenjar dan hipersekresi mukus Penebalan membran dasar

Inflamasi mendasari

Penambahan anti inflamasi

Lumen lebih melebar Inflamasi berkurang Edema berkurang Sel epitel membaik Hipertropi kelenjar dan hipersekresi berkurang Membran dasar membaik

Obat-obatan yang digunakan

Efek utama sebagai bronkodilator 1. Golongan XANTIN Cara kerja:
I.

Menghambat aktivitas enzim fosfodiesterase Meningkatkan sekresi katekolamin endogen Mengembalikan keseimbangan imunologik yang normal dg memperbaiki aktivitas sel T penekan. Mencegah lepasnya mediator sel mast

Dosis: 3-4 mg/kgBB/x, 4 x sehari p.o

Efek samping nausea, muntah, stimulasi SSP, kejang, takikardi, aritmia

Obat-obatan
Golongan agonis beta 2 Cara kerja:
2.
Peningkatan kadar cAMP dalam sel akibat rangsangan pada adenilil siklase, kadar cAMP tinggi dapat mencegah lepasnya mediator sel mast dan basofil. Relaksasi otot polos bronkus. Menurunkan permeabilitas kapiler

Jenis obat
Terbutalin, salbutamol, orsiprenalin, klenbuterol, prokaterol Long actong: salmetaro, formeterol, bambuterol

Obat-obatan
Cara pemberian: bentuk aerosol ( inhalasi ) efek bronkodilatasi lebih baik, efek samping lebih sedikit, lokal. Efek samping:
takifilaaksis, tremor, hipokalemi

Obat-obatan
Antiinfamasi 1. KETOTIFEN Cara kerja
II.
Antihistamin, menstabilkan dinding sel mast Mengurangi akibat yang timbul karena mediator PAF Memperbaiki sensitivitas reseptor beta

Dosis dan penggunaan

Per oral, 2 x sehari 1 mg (usia 3 tahun keatas) dan 0,5 mg (usia di bawah 3 tahun) Penggunaan dipertimbangkan pada asma anak atopik disertai rinitis

Evaluasi pemberian 6-8 minggu bila respon tidak baik pertimbangkan untuk diganti!!!

Obat-obatan
2.

NATRIUM KROMOLIN (SODIUM KROMOGLIKAT)

Cara kerja Menstabilkan membran sel mast, menghambat pelepsan yang diperantarai mekanisme IgE. Menekan sel inflamasi lain ( netrofil, eosinofil, monosit, dan makrofag) dalam melepaskan mediator-mediator. Cara pemberian inhalasi, indikasi pada asma sedang Penelitian RCT hasil lebih baik dibandingkan dengan ketotifen!!!

Obat-obatan
3.

NATRIUM NEDOKROMIL
Kekuatan 45 kali natrium kromolin. Pengobatan jangka panjang menurunkan HBr, memperbaiki gejala dan fungsi paru. Pemberian inhalasi dan indikasi pada asma sedang.

Obat-obatan
4. KORTIKOSTEROID Cara kerja
Menghambat metabolisme as arakidonat (enz fosfolipase) shg mempengaruhi produksi leukotrien dan prostaglandin. Mengurangi kebocoran mikrovaskuler Mencegah migrasi langsung sel-sel inflamasi. Menghambat produksi sitokin. Meningkatkan kepekaan reseptor beta 2

Cara penggunaan
Untuk pencegahan yang dianjurkan adalah inhalasi, karena dosis kecil, topikal/lokal, efek samping minimal. Tersedia bentuk inhaler (MDI), spinhaler (turbugaler, rotahaler, diskahaler) dan nebulizer. Indikasi u/ asma berat (utamanya) dan sedang

Obat-obatan
Steroid Inhalasi Jenis:
1. 2.

3.

BECLOMETHASONE becotide inhaler, rotahaler, diskhaler. BUDESONIDE pulmicort turbuhaler, respule (via nebulizer), inlammide inhaler. FLUTICASON flixotide inhaler, diskhaler.

Cara pemberian:
1. 2. 3. 4.

Inhaler Rotahaler Diskhaler Nebulizer.