INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRA

INTEGRANTES: Irigoin Astopilco, Fernando. Pesantes Artega, Manuel. Romero Mestanza, Frank. Rosales Ruiz, Diego.
DOCENTE: Dra. Elena Salcedo.

DEFINICIN
Incapacidad del corazn para mantener un GC o Vol/min adecuado a los requerimientos del organismo. Sd fisiopatolgico y clnico progresivo, causado por anormalidades CV y no CV que dan lugar a signos y sntomas caractersticos (edema, distrs respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio), acompaado de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares..

EPIDEMIOLOGA
No se conocen Incidencia y prevalencia globales de la IC infantil. La mayora de IC son debidas a CC (15-20%). Alrededor de 40% de miocardiopatas experimentan IC de gravedad que lleva a trasplante o muerte.

ETIOLOGA

POR SU CAUSA DESENCADENANTE

FISIOPATOLOGA
GC = VL FC El VL del corazn depende:
De la precarga

De la poscarga
Del estado inotrpico del miocardio o eficacia de la contraccin del msculo cardiaco.
J.M. Galdeano Miranda 1 C. Romero Ibarra 2, O. Artaza Barrios3

CORAZN RECIN NACIDO

En reposo, el consumo de O2, la GC y el dbito por m2 de superficie corporal son >RN que en el nio mayor. No puede emplear mecanismos compensatorios ante hipoxia o sobrecarga de volumen.

 Posee un sistema adrenrgico muy inmaduro. Menor cantidad de miofilamentos: Poca fuerza de contraccin sistlica y mayor rigidez ventricular. Menor capacidad para aumentar la tensin frente a incrementos de la postcarga. Mec. compensador dominante es la frecuencia cardiaca.

Se puede clasificar en 3 tipos: Tipo I: Sobrecarga de volumen Y PRESIN Tipo II: Dficit de contractilidad miocrdica Tipo III: Falla de funcin diastlica

Pueden llevar a un aumento de volumen y de presin de fin de distole, que conducen a una congestin pulmonar y sistmica

Sobrecarga de volumen

Shunt izquierdaderecha.
Insuficiencias valvulares. Estenosis artica.

TIPO I

Sobrecarga de presin

Coartacin Artica.

HTAS

TIPO II
Dficit de contractilidad miocrdica Miocarditis. Miocardiopata dilatada

Disminucin de final de sstole.

Imposibilidad del corazn de ocasionar presin y eyectar un volumen sanguneo adecuado

* Papel compensatorio el mecanismo de FRANKSTARLING.

TIPO III
Falla de funcin diastlica
Miocardiopata hipertrfica. Taquiarritmias severas.

Dilatacin e hipertrofia ventricular

aumento el volumen de llenado ventricular (precarga),
Cavidad

Aumento de la poscarga Hipertrofia del corazn

Dilatacin del corazn e incremento el volumen diastlico

ventricular Masa Forma Tamao

Mayor fuerza contrctil.

Aumento de presin y vencer las obstrucciones de salida.

REMODELADO VENTRICULAR.

Sobrecarga de presin del estrs parietal sistlico

Sobrecarga de volumen del estrs parietal diastlico

Transductores mecnicos
Sistemas de seales extracelulares e intracelulares Remodelado ventricular Sarcmera en paralelo
Hipertrofia concntrica

Sarcmera en serie
Hipertrofia excntrica

NORMAL

MECANISMOS COMPENSATORIOS
MECANISMOS ADRENRGICOS

Aumento actividad adrenrgica.

Mecanismo compensatorio ms temprano.

Aumento actividad adrenrgica

Redistribucin sangunea.

Aumento del dbito estimulando la contractibilidad miocrdica y FC.

Vasoconstriccin en circulacin digestiva, piel y riones.

Mantener en miocardio y SNC

Activacin de sistemas neurohormonales

Activacin de sistemas neurohormonales

Pptido Natriurtico Auricular

Es liberado por las clulas de los atrios en respuesta a la sobrecarga de volumen dilatacin arterial natriuresis diuresis

venodilatacin

Modulador o neutralizador del efecto vasoconstrictor

inhibiendo la secrecin de Renina y Aldosterona

Reduce la reabsorcin tubular de sodio e incrementa la filtracin glomerular originando natriuresis y prdida de agua.

Desplazamiento de la curva de disociacin oxigeno hemoglobina

Afinidad de la Hb por el O2 ha disminuido y ,en consecuencia, la Hb cede ms O2.

Las manifestaciones clnicas van a depender de:

Signos de Congestin Venosa Sistmica

Signos de Disfuncin Miocrdica

Signos de Congestin Venosa Pulmonar

 Mala perfusin perifrica Taquicardia basal Ritmo galope

Sudoracin frialdad Pulsos dbiles y rpidos Oliguria

Signos de Congestin Venosa Sistmica

Hepatomegalia Edemas perifricos, ascitis, anasarca Reflujo hepatoyugular

Signos de Congestin Venosa Pulmonar (edema pulmonar)

Disnea Ortopnea Taquipnea Tos Sibilancias
Crepitantes Cianosis Infec respirtatoria s frecuentes

Taquicardia Hipotensin Oliguria Frialdad Acra Polipnea Dificultad respiratoria Dificultad con las tomas Cianosis leve Hepatomegalia

 Cansancio y dificultad con las tomas Escasa ganancia ponderal Irritabilidad e hipersudoracin Polipnea, aleteo nasal Retraccin intercostal, sibilancias ins y esp Infec respiratorias a repeticin Palidez cutnea hepatomegalia

disnea de esfuerzo intolerancia al ejercicio ortopnea disnea paroxstica nocturna edemas generalizados cardio y hepatomegalia ingurgitacin yugular

DIAGNSTICO
El Dx. Es clnico No hay Pruebas especificas de insuficiencia cardiaca

TELERRADIOGRAFA
Centrada Buena penetracin : T4 Bien Inspirada: Arcos costales anteriores 6-7

Inspiracin

VASCULARIZACIN PULMONAR

PARENQUIMA PULMONAR

SILUETA CARDIACA

ICT NORMAL:

D D T T

I I

Neonatos: 60% < 1 aos: 55% >1 aos: 50% CARDIOMEGALIA

ndice cardiotorcico (ICT)= ((D + I) / T )x100

PATRON DE PLTORA PULMONAR

Cortocircuito I-D Aumento de arterias pulmonares principales Imgenes redondas (arterias cortadas de travs Y > que los bronquios satlites

PATRN DE CONGESTION VENOCAPILAR

EDEMA PULMONAR: CENTRALIZACIN

Grado II. Intermedio entre I y III.

Grado I. Relacin entre trax y corazn es del 51%.

GRADOS DE CARDIOMEGALIA
Grado III. Cuando est suficientemente crecido pero no hace contacto con la pared costal.

Grado IV. Cuando el borde izquierdo del corazn hace contacto con la pared costal.

 No es diagnstico pero orienta

Hipertrofia de cavidades ventriculares Arritmias Trastornos de conduccin cardaca Alteraciones hidroelectrolticas

 Define aspectos anatmicos y funcionales .

Funcin ventricular Funcin sistlica y diastlica al dx

Es de realizacin obligatoria Parmetro en nios

Acortamiento fraccional
d. telesistlico d.telediastlico d.telediastlico

VN : 28-40 %
VN : >50 %

Fraccin de eyeccin

Doppler : estimar el G.C.

ANGIORESONANCIA MAGNETICA (ARM)

Es til para la cuantificacin de la masa y funcin ventricular izquierda y derecha. Si existe insuficiencia valvular la ARM puede cuantificar la fraccin de regurgitacin

Los siguientes parmetros pueden ser tiles en la valoracin de un nio con IC:
GASOMETRIA HEMOGRAMA Hemoglobina: Anemia, Policitemia Signos de infeccin intercurrente IONOGRAMA Hiponatremia e hipocloremia dilucional Descartar alteraciones causantes de arritmias (hipopotasemia por diurticos) Acidosis metablica Acidosis respiratoria o mixta Hipoxemia Hipercapnea

Pruebas Bioqumicas

-Glucemia -Funcin heptica y renal, -CK, CK-MB y troponina (si se sospecha de miocarditis vricas o dilatadas)
Marcadores Biolgicos

PCR TNF alfa

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Explicar adecuadamente a los padres de la situacin de riesgo del nio, de los objetivos de la medicacin, de los eventuales efectos secundarios.

Reposo
El nio debe descansar y dormir de forma adecuada. Puede utilizarse cardiacas sillas

Posicin semisentada 45 para disminuir el retorno venoso y mejorar la ventilacin pulmonar.

Aspectos nutricionales
Lactancia a libre demanda, tomas de breve duracin y alta frecuencia.

En ocasiones alimentacin complementaria con leche adaptada y se agregar dextrinomaltosa (1-4 g/100mL de leche) y lpidos para aumentar el aporte calrico.

Restriccin hdrica
Descompensacin

Estrategias:
Incremento de la densidad calrica + diurticos = Evitar sobrecargas hdricas.
Aumentar la concentracin de la frmula infantil con el mismo polvo Agregarle mdulos de carbohidratos o de grasas.

Buscar que:
1 ml ofrezca 1 kilocalora (1 onza = 30 kilocaloras) precauciones de sobrecarga renal de solutos y riesgo de deshidratacin y disfuncin renal, sobre todo si reciben diurticos.

Si un lactante gana ms de 50 g/da de peso, sospechar Retencin de lquidos.

Lactantes: 80 100 ml/kg/d Nios mayores: 800 1 000 ml/m2/d

Los nios con problemas cardacos requieren caloras adicionales:

Lactante por encima de 150 kcal/kg/d Nio mayor superiores a 2,500 kcal/m2/d.

Segn evaluacin del estado nutricional y clnico del nio, la alimentacin puede ser por va enteral, parenteral o ambas; o incluso con la posibilidad de ubicar una gastrostoma.

Estricta monitorizacin para evitar excesos o defectos.

Nutricin Enteral
Es la primera va a usar para realimentar a los nios.
Prevenir y evitar la prdida de masa corporal.

Disminuir y mejorar la retencin nitrogenada.

OBJETIVOS

Fortalecer la respuesta inmune.

Conservar la funcin y la integridad intestinal para evitar y prevenir el sobrecrecimiento bacteriano.

Oxigenoterapia

CC shunt izquierda derecha

No administrar oxgeno adicional salvo HIPOXEMIA NO TOLERABLE (menos de 93%)

Se recomienda un uso juicioso de oxgenoterapia, con la mnima FiO2 necesaria para saturar >95

El O2 inhalado es un potente vasodilatador arterial pulmonar, aumenta la RVP y con ello postcarga, por lo que puede empeorar la ICC

Sedacin:
En algunos casos: 1 Eleccin: Midazolam: 0,1 mg/kg/h i.v. en bomba de infusin continua. Sulfato de Morfina a dosis de 0,1 0,2 mg/kg/4h, SC o 2 a 3 mg/kg 8 h de Fenobarbital VO, durante 1 o 2 das.

Soporte peditrico
Seguimiento por el Pediatra. Cumplimiento del calendario de vacunacin y manejo adecuado de enfermedades intercurrentes.

Ejercicio
Hay evidencia de que la actividad fsica regular puede producir una mejora en la funcin fsica incluso en pacientes con cardiopatas complejas.

Restriccin salina
En lactantes no esta indicada. En nios mayores se recomienda una restriccin salina (menos de 0.5 g/da) y evitar los aperitivos salados (papas fritas, galletas) y la sal de mesa.

Correccin de las causas precipitantes

Anemia:
Mantener normotermia

Hipoglicemia: Glucosa a 50 mg/dl (NT o NPT). En nios mayores <60 mg/dl (2 mediciones consecutivas).

Tratamiento: Hto. >30 % C.C Aciantica y Hto. >45 % C.C. Ciantica

DIURTICOS
Reducen el volumen de LEC y la precarga. Evitar en pacientes con disfuncin asintomtica del VI.

Congestin pulmonar y edema perifrico

Manejo de precarga: Diurticos

FUROSEMIDA (Diurtico de asa)
VO: 1-4 mg/kg/da Actan: Asa de Reducen c/ 6-12-24 hs. Henle, (-) congestin venosa reabsorcin de Na, VIM o VIV hasta 1sistmica y K, Cl, aumentando 2 mg/kg/dosis c/ pulmonar. excrecin de agua. 6-8-12 hs.

Efectos Secundarios: Hiponatremia Hipocloremia Hipopotasemia Alcalosis metablica

Diurticos de asa (FUROSEMIDA)

Renina pl en pacientes con shunt izquierda-derecha,

Obligado en combinacin con: IECA y/o betabloqueantes.

La torasemida, (ahorrador de K+), parece mejorar el estado funcional, la fraccin de acortamiento y los niveles de BNP, sin cambios en los niveles de sodio y potasio.

Inhibidores de la Aldosterona: Espironolactona

Actan a nivel del tbulo distal (-) la accin de la aldosterona y reduciendo la prdida de potasio por la orina. Dosis: 1 4 mg/kg/da VO en 1 2 dosis. Alcanza su efecto a los 2 o 3 das de comenzar su administracin. Su uso combinado con la Furosemida potencian su efecto diurtico y ahorran potasio.

Efectos secundarios: Hiperkalemia, molestias gstricas y ginecomastia.

REDUCTORES DE LA POSCARGA
VENODILATADORES
Actan sobre territorio venosos Relajando musculatura lisa

Dinitrato de Isorbide
VASODILATADORES ARTERIALES Accin directa ,lecho arteriolar

Nitroglicerina

Hidralazina

VASODILATADORES MIXTOS Actuan en lecho arterial y venoso

Captopril Enalapril

Prazosin Nitroprusato

IECA
Bloquean la conversin de angiotensina I en angiotensina II., disminuyendo la produccin de aldosterona. Reducen la inactivacin de bradicininas; por tanto, aumenta el efecto vasodilatador. Reduce la resistencia vascular sistmica e incrementa la capacitancia venosa; por tanto, disminuye las presiones de llenado y mejora GC (remodelacin ventricular).

Efectos colaterales
Potencian la accin de bradicina - efecto natriurtico y vasodilatadorresponsable de la tos observada a inicio de tto.

Contraindicaciones
Hipotensin severa, Estenosis aortica severa, Estenosis arterial renal, Insuficiencia renal e heperkaliemia.

Cuidado en neonatos y lactantes pequeos por la posibilidad de IR y deben asociarse a diurticos a pacientes con tendencia a retencin de lquido.

CAPTOPRIL.
Va oral se absorbe mejor con estomago vaco. Dosis: Nios y lactantes: 0.5-6 mg/kg/da c/ 8hrs. Adolescentes: 12.5 - 25 mg/kg/da c/ 8hrs. Efectos secundarios: hipotensin e hiperkaliemia.

ENALAPRIL.
Inicio de accin ms lento y vida media ms prolongada.
Dosis:

0.1 1 mg/kg/da 1-2 vd.

Efectos secundarios:

Menor que la de otros frmacos de este grupo Hipotensin y tendencia a la hipopotasemia, particularmente si se asocia a un diurtico de asa.

MANEJO DE INOTROPISMO CARDIACO.

GLUCOSIDOS CARDIACOS: (DIGOXINA)
Por su accin toxica y no disminucin en la mortalidad, no se recomienda como primera opcin sino luego de que el tto con diurticos e IECA sea ineficaz. Posee efecto inotrpico y propiedades simpaticolticas que modelan la activacin neurohormonal.

GLUCSIDOS CARDIACOS
Inhibir bomba Na, K, ATP asa en el miocardio, dando lugar a intercambio Na - Ca, incrementando el Ca intracelular y por tanto la contractilidad.

GC

Aumento de la fuerza de la contraccin cardiaca

Na+ Na+ Na+

ATPasa
Na+ Na+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+

FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONER A LA INTOXICACIN DIGITLICA

CONCENTRACION DE DIGOXINA SERICA ELEVADA Necesidad de dosis elevadas, algunas arritmias. Disminucin de la excrecin renal (lactantes, prematuros, nefropatas). Hipotiroidismo. Interaccin farmacolgica SENSIBILIDAD DEL MIOCARDIO AUMENTADA Isquemia miocrdica, miocarditis reumtica o viral. Cambios sistmicos (dismi. Na, aument. Ca. Hipoxia, alcalosis) Periodo post operatorio inmediato tras ciruga cardiaca con CEC (Circulacin Extra Corprea.)

Manifestaciones GENERALES

Manifestaciones CARDIACAS
Manifestaciones electrocardiogrficas:
Disminucin de la F.C. Prolongacin de PR Acortamiento del QT Descenso marcado del Segmento ST - Aplanamiento o inversin de la onda T

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TERAPIA CON DIGITLICOS

Intoxicacin digitlica Bloqueo A-V de 2 y 3 grado. Bradicardias sintomticas Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Fibrilacin auricular en enfermedad de WolfParkinso-White. Pericarditis constrictiva

Dosificaciones

OTROS FRMACOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Dobutamina Dopamina Isoproterenol Adrenalina

AGONISTAS ADRENRGICOS

BETABLOQUEANTES

Carvedilol Propanolol Metoprolol

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Amrinona Milrinona

DOPAMINA:
Libera noradrenalina miocrdica mas efecto directo sobre del receptor, puede aumentar la presin sangunea sistmica; a bajas velocidades de infusin, dilata la arteria renal, facilitando la diuresis.

DOBUTAMINA:
Acta estimulando los receptores 1-receptor, a menudo combinada con la dopamina.

BETABLOQUEANTES
PROPANOLOL 1-2 mg/kg/da c/8h CARVEDILOL 0.1-1 mg/kg/da

Inhibicin directa y competitiva de los receptores betaadrenrgicos

Contraindicados en pacientes asmticos.

Disminucin de la FC y de la contractibilidad.

EFECTOS SECUNDARIOS: HIPOGLUCEMIA BRADICARDIA

Inhiben el remodelado ventricular

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (PDE)

Indicaciones: Se usa en insuficiencia cardiaca (falla cardiaca) terminal por corto tiempo, refractaria a otros inotrpicos (catecolaminergicos) o en pacientes con falla cardiaca, trasplantes. Mecanismo de accin: Inhibe la enzima fosfodiesterasa III, esto aumentan las condiciones intracelulares de AMPc y de Calcio para mejorar la contraccin muscular.