UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD MECINA SAN FERNANDO

APENDICITIS

Apendicitis

La apendicitis aguda es la inflamacin mas frecuente en la cavidad abdominal y constituye mas o menos en 60% de las intervenciones de urgencia de los hospitales.

HISTORIA.- Fue descrita en 1827 por Melier. Solo despus de la insistencia de Mac Burney (1885) comenz a generalizarse su conocimiento y la teraputica por exeresis. En 1887 T:G Morton hizo la primera apendicectomia exitosa. En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso punto doloroso. En el Per se le conoca en poca del virreinato como el clico MISERERE.

Etiolog a y Patog en ia .Ed ad : Se ob serva en tod as la s ed ad es, con m x im a in ten sid a d en tre los 1 0 y 3 0 a os. La m ayor frecu en cia en la ju ven tu d se h a vin cu lad o al d esarrollo d el tejid o lin foid eo; ad em s, h ay q u e ten er en cu en ta q u e , a esa ed ad , p red om in an los tra storn os in testin ales.

En los adultos mayores (mas de 50 aos), el apndice se atrofia, por lo que disminuye su tamao y longitud a la vez que reduce su luz. Como consecuencia de ello el ataque apendicular suele evolucionar en forma enmascarada; muchas veces el dolor ocupa un lugar secundario hallandose un tumor inflamatorio apendicular constituido por el plastron.

En los nios su evolucin no es caracterstica, posiblemente por los escasos ncleos linfoideos que posee hacindose muy difcil su diagnstico. En el embarazo es la urgencia mas frecuente. Est demostrado que la gravidez no aumenta la incidencia de apendicitis al diagnstico puede ser difcil por varios motivos.

El dolor abdominal, nauseas y vmitos son comunes durante el embarazo. El apndice est desplazado por el tero grvido; a los cinco meses de gestacin se encuentra a nivel de la cresta ilaca a los 8 a la altura de la parte media de una lnea que va de la cresta ilaca a las ltimas costillas.

Alimentacin.- Ha sido mencionado especialmente el papel del rgimen carneo; adems los excesos alimentarios. Constipacin.- Es un antecedente muy comn que se confunde muchas veces con la constipacin consecutiva al episodio, no tan frecuente como se sostiene habitualmente.

TERRENO LINFATICO LOCAL.( amgdala abdominal, ROUX) desempea un papel importante en la lucha antinfecciosa de origen intestinal, pues sera asiento de grmenes que, con motivo desarreglos alimentarios da la exacerbacin de la virulencia microbiana, daran lugar a la inflamacin aguda. CUERPOS EXTRAOS.- Los ms frecuentes son los coprolitos parsitos.

ARTERITIS OBLITERANTE Y EMBOLIA.- No es frecuente. Los agentes microbianos ms comunes en la apendicitis aguda son: A. Anaerbicos no esporulados bacteroides Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella Enterobacter. Grampositivos, Streptococcus faecalis.

ANATOMIA DEL APENDICE El apndice cecal o vermicular morfologicamente representa la parte inferior del ciego primitivo ,tiene la forma de un tubo pequeo cilndrico, flexuoso. Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm. Por debajo del ngulo ileocecal exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

Sus dimensiones varan desde 2.5 cm hasta 23 cm. En su base puede hallarse un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende. Aparentemente no desempea ningn papel en la patognia de la apendicitis. Posicin Puede tomar diversas posiciones: en la fosa ilaca derecha, posicin alta (hgado) posicin baja (plvica) muchas en posicin izquierda (posicin ectpica).

FISIO PATOLOGIA .El apndice se comunica con el ciego y sino hay obstruccin o infeccin, devuelve al mismo el contenido intestinal que penetra . Congestiva- catarral.- En caso de obstruccin (por aumento de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa cerrada, El apndice intenta vencer el obstculo y esto aumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo clico, dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical, con uno o dos episodios de vmitos.

La distensin comprime las terminaciones nerviosas simpticas y el dolor referido a la regin umbilical se torna continuo y se sita en el cuadrante inferior derecho, donde persiste como una molestia continua que se agrava con la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2 y 12 horas de iniciado el cuadro clnico.

Al mismo tiempo hay obliteracin de capilares y vnulas. La sangre sigue llegando a las arteriolas produciendo congestin vascular, edema y se inicia la diapedesis. Aparecen nauseas, vmitos reflejos, y fuerte dolor a nivel del cuadrante inferior derecho. La inflamacin aumenta. Anorexia y presin incrementado destruyen las terminaciones nerviosas viscerales aferentes y el dolor visceral se

SUPURADA -FLEMONOSA Con el avance del proceso aparece trombosis y posteriormente, zonas de infarto afectando la serosa del rgano. El dolor viene a ser de origen peritoneal. En esa fase se observa : dolor a la descompresin y defensa muscular a nivel de pared abdominal; Al mismo tiempo que la multiplicacin es profusa hallandose en su luz abundante contenido purulento.

GANGRENADA- NECROTICA.- La sangre arterial se sigue acumulando en el interior del apndice provocando la rotura de vasos pequeos y hemorragia. Adems de la obstruccin, la pared del apndice se adelgaza mucho y la mucosa se ulcera con necrosis y proliferacin de grmenes aun ms, aparece la fiebre que representa la absorcin de tejidos necrticos, taquicardia y leucocitos .

PERFORADA Si la obstruccin persiste, puede haber perforacin con la consecuente peritonitis localizada al inicio, generalizada despus. Las perforaciones en su inicio son pequeas. Se hacen mas grande, generalmente se producen en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, que es carcteristicas de la perforacin.

El plastron Apendiculas no es mas que el bloqueo del proceso apendicular por adhesin protectora del epiplon y asas adyacentes y an cuando el apndice se perfora y el bloqueo es adecuado dar lugar al absceso apendicular. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.

SINTOMAS .APENDICITIS.

SINDROME

MINIMO

DE

LA

El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior derecho (fosa iliaca derecha), sntoma constante, con la que deber decidirse la intervencin. El sntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la epigastralga, por presentarse solo en un 50% de casos, no tiene tanto valor como el dolor en la fase liaca derecha. El dolor que en su inicio es periumbilical y que despus de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como cronologa apendicular de MURPHY.

SIGNOS CLINICOS FACIE NO CARACTERISTICA POSICION.- Las primeras horas reposo en posicin dorsal. En la apendicitis complicada: posicin antalgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen PULSO.- Aumenta en proporcin a la aparicin de la fiebre. En la fase terminal muy grave bradicardia.

TEMPERATURA.- No esta presenta en la primera etapa de apendicitis aguda al final de la etapa flemonosa e inicio de la supurada para estar presente entre 37.5 y 38 centgrados . En ausencia de perforacin es raro una temperatura mas elevada. Nios, ancianos pueden presentar variaciones de temperatura hacia arriba o abajo.

EXAMEN CLINICO.- El Diagnstico precoz y por consiguiente la apendicectoma temprana esencial en el tratamiento de apendicitis, esto es posible gracias a una historia clnica breve y examen clnico compatible. El Examen fsico debe comprender todo el cuerpo.

Abdomen.- Inspeccin generalmente normal. Auscultacin disminucin o ausencia de R.H.A en el cuadrante inferior derecho por disquenesia local debido al foco infeccioso apendicular. Percusin.- Se puede localizar el proceso inflamatorio mediante percusin superficial.
Palpacin.- El grado de irritacin peritoneal determina la intensidad del espasmo de los msculos abdominales.

Punto de Mac Burney.- Es la presin que se ejerce en el punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con 2/3 internos de una lnea trazada de la espina liaca anterosuperior derecho hasta el ombligo. Signo de Blumberg.- Descompresin brusca del cuadrante inferior derecho. Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo. Signo de Rovsig.- presionando simultneamente con ambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo con el objeto de provocar la distensin del ciego.

Signo de Chase.- Dolor en la regin cecal que se siente cuando el examinador pasa la mano rpida y profundamente a lo largo del colon transverso de izquierda a derecha. Signo de OTT.- Sensacin dolorosa de estiramiento en F.I.D en el decbito lateral izquierdo. Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en el punto de Mac Burney estando el paciente en el decbito lateral izquierda se palpa al mismo tiempo la F.I.D.

Signo de Chutro.- Desplazamiento de la cicatriz umbilical hacia F.I.D. Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en el punto que une las 2 espinas iliacas antero superior el tercio derecho con los 2/3 izquierdos. Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces de dedo por encima y por detrs de la E.I.A.S derecha apendicitis retrocecal asecendnete externa.

Signo de Held.- Al presionar la regin lumbar derecha se despierta dolor que se irradia a la F.I.D ; apendicitis retrocecal.
Punto de Morris.- Situado en 1/3 interno de la lnea espinoumbilical derecha = apendicitis ascendente interna. Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en posicin erecta y con el pi derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el tronco sobre la cadera.

Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna, extenderla bruscamente al mismo tiempo que se comprime la F.I.D. Signo de Reder.- Dolor en F.I.D provocado por el tacto rectal. Signo de Sicard.- Desaparicin de los reflejos cutneos abdominal derechos, especialmente el inferior. Hiperestesia cutneo de Shrren.- Hiperestesia o hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Signo de Roque.- La presin continua en el punto de Mac Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremaster. Tringulo de Livingstone (apendicular) E.I.A.S, ombligo, lnea media hasta la sinfisis pbica y de all otra vez a la E.I.A.S

TRIADA DE DIEULAFOY.HIPERESTESIA CUTANEA DOLOR CONTRACTURA MUSCULAR En el tringulo de livingstone.

Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en cualquier zona del abdomen a la descompresin (peritonitis difusa por apendicitis complicada)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .1. Diverticulo de Meckel 2. Pielitis o clculos ureterales del lado derecho (orina puede contener piocitos o hematies) 3. Colecistitis 4. Gastroenterocolitis aguda. 5. Linfa- adenitis mesentrica 6. Enfermedades de rganos anexiales. 7. Perforacin de lcera pptica 8. Carcinoma cecal 9. Infarto del mesenterio o de los apendices epiplorico. 10. Enteritis regional.

Tratamiento .- Es la apendicectomia; pre operatorio: Hidratacin endovenosa.

Operacin.- Vias de abordaje: Para mediana derecha Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.) Mediana infraumbilical Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3 internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al ombligo.

ROQUE DAVIS, incisin transversa por dentro de la EIAS. Felizet.- transversa sobre el monte de Venus en las damas (limite entre el monte de Venus y el cuadrante inferior derecho)

COMPLICACIONES.1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia. Embolia Pulmonar Evisceracin por mala tcnica Ileo adinmico. 2do 3er da Postoperatorio Dehiscencia del muon apendicular Atelectasia Neumona Fstula estercoracea.

4to y 5to da Infeccin de herida operatoria 7mo da absceso intra-abdominal

10mo da Adherencias
15vo da o ms Bridas Obstruccin intestinal

Empiema Portal a partir de un foco infeccioso apendicular, frecuentemente por E. Coli. Otras complicaciones : PILIFLEBITIS o TRATAMIENTO por via Laparoscpica Antibiotico terapia.- la indicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe el ligamento de TREITZ. Por su volumen de perdida puede ser Hemorragia digestiva leve (anemia crnica) Hemorragia digestiva moderada Hemorragia digestiva masiva (perdida de mas del 30-40 % del volumen sanguneo)

Hemorragias digestivas Altas Se entienda por hemorragia masiva a la perdida aproximada del 50% o ms del volumen sanguneo en un breve periodo de tiempo con un hematocrito por debajo del 22% y con 7gr o menos de Hb, Con signos de shock o hipotensin persistente.

La hemorragia digestiva es alta cuando su causa asienta por encima del ngulo de Treitz (esfago, estmago o duodeno) La hemorragia es baja cuando asienta por debajo del ngulo de treitz (yeyuno ,ileon, colon, recto, ano). Las hemorragias altas son las que con frecuencia crean situaciones graves las bajas raramente presentan problemas de urgencia. Las hemorragias altas pueden producir hematemesis y melanas o melenas solamente

. Las bajas infrecuentemente producen melenas (heces color negro). La hematemesis (vmitos de sangre) se producen cuando la cantidad de sangre que se acumula en el estmago. Origina un estimulo suficiente como para provocar el vmito. Sin embargo pueden producirse hemorragias que llegan a la exanguinacin originadas en el estmago o en el duodeno, sin ocasionar hematemesis.

Los efectos fisiolgicos de las perdidas de sangre depende fundamentalmente de dos factores: 1- La cantidad de perdida 2- Rapidez de la perdida La prdida rpida de 500 cc de sangre (extraccin para una transfusin) raramente produce efectos sistmicos apreciables . La perdida hasta 1,000 cc sin Shock clnico puede no tener consecuencia y el paciente puede mejorar espontneamente. Por ser mortales especialmente en las personas de edad. La perdida del 50 % del volumen sanguneo es frecuentemente mortal si no se repone la perdida inmediatamente (aproximadamente 2 litros)

MELENA.- Expulsin de heces negras, solo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla.- color alquitranado se debe a la produccin de hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la accin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrogeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

ETIOLOGIA: ULCERA PEPTICA.50 75% DE LOS CASOS La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces mas frecuentes que la lcera gstrica., pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10 al 15 % Localizacin.- Bulbo duodenal Curvatura Menor Zona pre-pilorica

Ulceras de Stress .- Son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgico, traumticas o quemaduras .En estos casos no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial; adems, que por la sepsis hay anomalas de coagulacin o por administracin de corticoides en forma prolongada, Anti-inflamatrio no esteroideos o consumo de Alcohol.

VARICES ESOFAGICAS.- La causa mas frecuente de esta enfermedad se ve en pacientes con cirrosis (trombosis de la vena Porta) Tratamiento: Ligaduras, cauterizacin aplicacin de la sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE Sndrome Mallery- Weiss.- Se produce en la zona de unin esofagogstrico, por arcadas y vmitos no hemticos seguidos de hematemesis.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA Clasificacin de FORREST (Hemorragia digestiva Alto Riesgo de resangrado I Lesin sangrante Activa IA.- Sangrado en Chorro IB.- Sangrado en Capa

90%

II Estigmas de Sangrado reciente IIA.- Vaso visible no sangrante

50%

IIB.- Signos indirectos: manchas planas Rojas o negruzcas sobre el fondoUlcerado 25% o cogulo adherido. III. Ausencia de los signos anteriores <5%

HEMORRAGIAS DIGESTIVA BAJA.- La hemorragia intestinal baja da eliminacin sangre roja por el recto. La presencia aislada de melene es un signo poco frecuente. Causas de Sangrado Enfermedad diverticular del colon pueden sangrar masivamente frecuentemente en pacientes mayores de 60 aos. Malformaciones arteriovenosas Ulcera tfica sangrante.