INFECIILE N CHIRURGIE

Curs nr.3

Mari 4 noiembrie 2008

 Spitalul Calinesti si firma importatoare sanctionate in cazul atei

chirurgicale ucigase LUNI, 13 OCTOMBRIE 2008 14:00 Ata chirurgicala utilizata in cazul femeii din Calinest care a decedat in urma unei cezariene din cauza unei infectii masive a fost nesterila, arata raportul comisiei din ministerul Sanatatii care a anchetat acest caz. Ca urmare a rezultatului acestui raport, Inspectorii Ministerului Sanatatii vor sanctiona conducerea Spitalului din Calinesti pentru ca a cumparat ilegal un produs de import. Mai precis, ata chirurgicala nu indeplinea criteriile Uniunii Europene. Si firma care a distribuit loturile de ata nesterila va fi pedepsita. Ata chirurgicala importata din China, din cauza careia a murit o femeie, a fost folosita in 130 de spitale din intreaga tara

 Organismul modern este - chimiodependent (alcool,

tutun, medicamente, cosmetice ) - Astenic - Tensionat - Denutrit - voluntar sau involuntar - Regim de via fr evaluare a lucrurilor periculoase

ORGANISM / GAZD ?

COMENSUALISM(dependen nutriional, fr prejudicii)

Microorganisme condiionat patogene

PARAZITISM MICROORGANISME PATOGENE

CONTAMINARE INFECIE inaparent clinic BOAL

Inficere = a murdri

INFECIA :

un eveniment biologic exprimat prin ansamblul tulburrilor funcionale sistemice i a modificrilor lezionale locale determinate de reacia organismului la ptrunderea, multiplicarea i agresiunea metabolic a germenilor patogeni.

INFECIA CHIRURGICAL : infecia care necesit un tratament

chirurgical.

INFECIE MEDICAL ?

INFECIA CHIRURGICAL

INFECIA MEDICAL
- monomicrobian - puroi - necesit investigaii paraclinice - e sistemic cu determinri sec. - tratament medicamentos

asociaie microbian +puroi

focarul infecios este evident caracter invaziv (difuziune) intervenie chirurgical

incizie debridare excizie drenaj

+/- tratament medicamentos

1. INOCULAREA :ptrunderea germenilor prin poarta de

intrare 2. INCUBAIA : timpul de la inoculare pn la apariia primelor manifestri de boal

3. CONTAMINAREA : prezena germenilor vii pe un esut

fr o multiplicare anarhic sau producerea simptomelor de boal. - tegumentele, aparatul respirator, tubul digestiv, tractul genital feminin - precede infecia

persoanelor venite n contact cu microbi - este mai puin agresiv

a)direct de pe tegumente, fecale, urin, puroi, mini murdare b)indirect (mediat) prin aeroflor, instrumente nesterile, hainele

SALA OPERAIE : 2germ/m2 300 germ/ m3 35000 60000 germeni - plag

4. INFECIA : proliferarea germenilor, invadarea esuturilor de

vecintate i reacia acestora la invazia bacterian.

a) EXOGEN din afara cmpului operator(prin - asepsiei i antisepsiei)

- produs de un singur germen(Stafilococusaureus-albus) - echipa chirurgical aer Staf.epidermidis sau Streptoc - surse : echipa chirurgical, instrumente, aerisire,micare personal n sal , propriul tegument al pacientului - tip rar de infecie dac se respect sterilizarea - A chirurg din flora endogen a pacientului (rinofaringe, ap.respirator, tub digestiv, ap. genitourinar, ) - depinde : starea gener, boli, tratament, timp spitalizare - germeni micti (tegumen i rinofaringe-predomin coci G+ iar tub digestiv G- aerobi cu anaerobi Bacteroides, Clostridis)

b) ENDOGEN -

FACTORII CARE INTERVIN N DEZVOLTAREA UNEI INFECII CHIRURGICALE

1. Patogenitatea germenilor : -cantitatea -10 la 5 germ/g de esut - virulena puterea de invazie a germ ecuaia Altemeyer: Q germeni + virulena germeni puterea de aprare antiinfecioas a esut ecuaia lui Th. Smith ... Severitatea bolii-nr.germ. X virul/mijl apr - omul are o aprare natural fa de cocii piogeni - 2-8 milioane stafilococi (nr. cel mai mic puroi la om sn) 0,5 milioane germ/ml pictura de lichid nas gur - ischemia scade doza infectant (nod-500germ-puroi) - timp dublare Escherichia colli, Stafilo, Strepto 20 min nct timpul de dezvoltare a infeciei la o plag traumat contaminat este de 6-8 ore !

2. FACTORI CARE IN DE PACIENT (alterarea vascular)

a) vrsta avansat, diabetul, obezitatea

b) deficit imunitar umoral : starea de denutriie, anemia, alcoolismul, neoplaziile, tratamente cu corticoizi, radioterapia, chimioterapia. disgammaglobulinemii, alterri ale fraciunii complementului,

c) alterarea sistemului imunitar propriu : a sau

d) alterarea funciei fagocitare prin diminuarea sau
defecte de producere leucocitar, alterarea chemotactismului leucocitar i o insuficient prezen leucocitar n focarul infecios

3. FACTORI CARE IN DE ACTUL OPERATOR

a) durata interveniei
b) starea de asepsie a blocului operator
- numrul i micarea persoanelor din bloc

4. FACTORII CARE IN DE TEHNICA CHIRURGICAL

Asepsia Hemostaza minuioas Evitarea spaiilor moarte Evitarea zonelor ischemice Evitarea corpilor strini
Evit complicaiile septice locale !

5. FACTORI CARE IN DE SPITALIZARE

Pregtirea preoperatorie ndelungat Ocuparea 100% a paturilor

Corecta sterilizare a instrumentarului chirurgical i a
echipamentului de protecie al chirurgilor

ETIOLOGIA INFECIILOR CHIRURGICALE

a)-Stafilococul :

flora normal a pielii i din nazofaringe cel mai frecvent, Stafilococul Auriu alfatoxin citotoxicnecroza local Stafilococul alb (epidermidis) infecii n operaii care las corpi strini infecii n operaii aseptice : hernii, vasculare, toracotomii, osteoarticulare din surs exogen abces- puroi dens i cremos, galben, fr miros materialele protetice i catetere !!! -

b)

Streptococul
- aparine florei normale a pielii S.PIOGENES produce - o toxin eritrogen vasodilataie, - o leucocidin aciune antifagocitar - streptolizina liza fibrinei - hialuronidaza lichefiaz matricea conj - streptokinaza fbrino i trombolitic - S. Nehemolitic (enterococ) 12% supuraii postoperatorii - infecia streptococ. Postop. erizipelul plgii, gangren postop., fasceit necrozant, gangren Melleney, celulit crepitant - puroi gri-glbui, fluid, cu tendin de diseminare rapid Pstreaz o sensibilitate constant la Penicilin !!!!!!

c) Pseudomonas aeruginosa (b.piocianic)

- germene patogen oportunist, strict aerob, larg rspndit - o grav problem a spitalelor moderne !!! - infecii severe(letale) pacieni debilitai, neo, ari, ocai, cei
sub ventilaie mecanic, cu cateter mult t - secret : exo- i endotoxine, elastaz, hemolizine, proteaz - puroi verde-albstrui, miros dulceag - ncheie un ciclu bacteriologic, transformnd o infecie mixt ntr-o nou infecie - confer premizele unei vindecri per secundam - bogatul echipament proteolitic favorizeaz activitatea esutului de granulaie sensibil la acidul boric !!!!!

d) Escherichia colli

- germene comensal facultativ - prezent n flora intestinal normal - cu cea mai mare frecven n chirurgie, (chirurgia digestiv) - infecii paretale sau profunde, abdominale - puroi ciocolatiu, fluid, miros fecaloid - infeciile ignorate pot da forme grave de sepse cu oc toxico-septic - aciune prin endotoxina eliberat n torentul circulator

e) Proteus (bacilus mirabilis - vulgaris)

- dup E.Coli cu cea mai mare frecven n

- foarte greu de tratat - rezistent la majoritatea antibioticelor !!!

plgile infectate din chirurgia gastro-intestinal

- puroi cu miros amoniacal

f) Klebsiella, Enterobacter, Serratia

- germeni de origine enteric, ca ageni
patogeni secundari

- factori favorizani : tratamente prelungite

cu antibiotice, corticoizi, citostatice, vrsta avansat, colagenoze, diabet

g) Germenii anaerobi
- se gsesc n plgile infectate sub form de bacterii

sporulate - Clostridii bacili Gram negativi coci Gram pozitivi - puroi fetid, fluid - sensibili la Penicilin (excepie- Bacteroides fragilis sensibil doar la cloramfenicol, metronidazol, clindamicin) CLOSTRIDIILE (cl.perfringens) contaminare, - celulita clostridian - gangrena gazoas BACILI GRAM anaerobi pe piele, mucoase (1/10 gur 1/100 colon aerob/anaerob

REZISTENA FA DE INFECII

: totalitatea mijloacelor de aprare , specifice i nespecifice, fa de agresiunea germenilor.

A. REZISTENA NESPECIFIC
1.
BARIERA CUTANEO-MUCOAS

- integritatea anatomic(foliculi piloi, glande sebacee) - autosterilizarea (descuamarea, ph-3-5-ac.grai nesatur) - mucus, cili, lizozim i Ig (prop bactericide) - microflora normal (inhib i diminu multiplicarea perturbarea echilibrului : antibiotice administarte mult timp)

2. FAGOCITOZA :

- filogenetic cel mai vechi mijloc de aprare, prezent i la

nevertebrate; - aprare celular prin distrugerea germenilor de microfage(neutrofile) i macrofage(monocite i histiocite)

-celule libere : granulocite(N,E,B) i monocite

- celule fixe : histiocitele (SRE) celulele Kupffer

- macrofagele-splin, ggl.limfatici, MO, plmni,microglie

CHEMOTACTISM DIAPEDEZ FAGOCITOZ digestie lizozomal (hidrolaze, fagocitaz, lizozim)

3. SISTEMUL COMPLEMENT

11p:9 frac C1-C9

-lizeaz : - virusurile i celulele contaminate cu virusuri

- micoplasme - protozoare - spirochete - bacterii - celule tumorale

- crete formarea anticorpilor

4. INTERFERONUL

- glicoprotein limfocitar - inhib sinteza de proteine i ARN viral

5. PROCESUL INFLAMATOR

B. REZISTENA SPECIFIC
IMUNITATEA UMORAL
- Ac specifici fa de Ag - prin Ig- proteine serice 98% gamma
- produse de plasmocite din Limf. B - fiecare limfocit B specializat ptr un Ag - Ac specifici doar pentru Ag stimulant - 1 limfocit B secret 2000molecAc/sec - IgG 70% - IgM 5-10%; primul Ac la contact Ag - IgA 15-20%; ser, lacrimi,colostru, secreii mucoase intestinal i respiratorie- prima linie de aprare - IgD - ? - IgE induse de ag parazitari

IMUNITATEA CELULAR

- Limfocitele T(timodependente - Mecanism aciune:

- prod. Limfokine - prin distrugerea celulelor purttoare de Ag de limfocite T citotoxice rejetul - prin aciunea limfocitelor K(killer) care acioneaz pe celulele pe care s-au fixat IgG, indiferent de antigen

Imunitatea natural-condiionat
genetic(imunitate de specie)

Imunitatea ctigat - I activ(contact germene-organism - vaccinare) - I pasiv (transfer de ac produi de alt organism - I transplacentar i lapte matern - I pasiv temporar -seroprofilaxie

MECANISME PATOGENICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
INFLAMAIA : rubor,tumor,calor,dolor,functio laesa EFECTE TOXICE FENOMENE GENERALE : febra MANIFESTRI CUTANATE MODIFICRI HEMATOLOGICE TULBURRI UMORALE HIPERPERMEABILIZRI DE MEMBRANE FENOMENE MECANICE FENOMENE ALERGICE FENOMENE AUTOIMUNE

IMUNITATEA SPECIFIC
NATURAL
- Condiionat genetic - Rezistena nscut

DOBNDIT
Activ Pasiv Transplacentar Prin seroprofilaxie