OJO SECO O SNDROME DE DISFUNCIN LAGRIMAL: Ms all de un cambio conceptual

Zoilo Cullar Senz, MD 2012

Dry Eye Workshop (DEWS) 2007

http://www.tearfilm.org/dewsreport/

Objetivos
Definir Ubicar Importancia (Epidemiologa) Clasificar Tratar

DEFINICIN DE UNA ENFERMEDAD

Susruta (Aprox. 600 aos A. C) Guy de Chauliac (1300 - 1367)

Cristalino: rgano central de la visin; recibe y emite la luz Catarata: Membrana formada por coagulacin en el locuus vacuus del humor visual Para tratarla se remueve

la Catarata es una mancha cuticular delante de la pupila, un tumor que desciende lentamente dentro del ojo y se congela por la baja temperatura del ojo Procedimientos de extraccin o abatimiento

Arrington Jr, G. E. (1959). A History of Ophthalmology. New York, USA: MD Publications, Inc.

DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
ANTES (1995) El Ojo Seco es un desorden de la pelcula lagrimal debido a deficiencia de la produccin de lgrima o su excesiva evaporacin, que causa dao en la superficie ocular interpalpebral y se asocia con sntomas de incomodidad ocular
Lemp MA. (1995) Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye. CLAO J., 21:221-232

AHORA (2007)
El Ojo Seco es una enfermedad multifactorial de las lgrimas y de la superficie ocular, la cual resulta en sntomas de incomodidad ocular, alteraciones visuales e inestabilidad lagrimal, con un dao potencial de la superficie ocular y acompaado de incremento en la osmolaridad de la pelcula lagrimal e inflamacin de la superficie ocular
Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

Disfuncin Lagrimal
El panel recomend reemplazar el trmino Enfermedad de Ojo Seco por Sndrome de Disfuncin Lagrimal para reflejar la comprensin actual de la fisiopatologa de la enfermedad.

Wilson, S. E., & Stulting, R. D. (2007). Agreement of Physician Treatment Practices With the International Task Force Guidelines for Diagnosis and Treatment of Dry Eye Disease. Cornea, 26(3), 284289.

Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

EL MODELO DE SUPERFICIE OCULAR

ANTES Cornea y conjuntiva cubiertas por la lgrima y la estructura palpebral Lgrima trilaminar
Componente Mucoso Componente Acuoso Componente Lipdico

AHORA Sistema de Superficie Ocular

Matriz Lagrimal
Estructura integrada Mucina Gelificacin Membrana lipdica

SISTEMA DE SUPERFICIE OCULAR

Epitelio glandular y de superficie de la cornea y la conjuntiva Glndulas lagrimal, accesorias y de Meibomio Pestaas y sus glndulas accesorias de Moll y Zeis Conducto lcrimonasal Matrices apical (lgrima) y basal (tejido conectivo)

Unin funcional Continuidad epitelial Inervacin Sistemas endocrino, vascular e inmune.

Gipson, I. K. (2007). The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 48(10), 4391-4398.

MATRIZ APICAL (LAGRIMAL)

Mucinas
Secretadas (Formadoras de Gel) Asociadas a membrana

Sealizacin Uniformidad superficie Transporte de O2 Barrido de detritus

Gipson, I. K. (2007). The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 48(10), 4391-4398.

Modelo de Matriz Lagrimal

EL MODELO ACTUAL
La estructura in vivo de la pelcula lagrimal de la rata est compuesta primariamente por moco, con una capa lipdica que la cubre pero sin una capa acuosa libre. La teora de tres capas de la estructura lagrimal, requiere revisiones (Chen, H.-B. et al., 1997)
Chen, H.-B., Yamabayashi, S., Bo Ou, Y. T., Ohno, S., & Tsukahara, S. (1997). Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film A Study by an In Vivo Cryofixation. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 38, 381-387.

No es de Tres Capas !!!

En preparacin adecuada, aparece como una Pelcula Reticuliforme y Homognea (2 a 6 micras) Esa pelcula reticuliforme es el Mucus (altamente hidratado) El Fluido proveniente de la Gl. Lagrimal provee la hidratacin del Mucus
Hai-Bo Chen et al. Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film. Invest Ophthalmol Vis Sci, Vol 38, pp 381- 387. 1997

Zoilo Cullar Senz, MD

Tomado de Hai-Bo Chen et al. Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film. Invest Ophthalmol Vis Sci, Vol 38, pp 381- 387. 1997

Zoilo Cullar Senz, MD

 con una Membrana !!!

Evidencia morfolgica de que la capa lipdica es una membrana no-celular. Compuesta por lpidos polares (Interna) y No Polares (Externa)

Hai-Bo Chen et al. Structure and Composition of Rat Precorneal Tear Film. Invest Ophthalmol Vis Sci, Vol 38, pp 381- 387. 1997

Zoilo Cullar Senz, MD

Del estudio de las mucinas se deriva la nueva comprensin del Sistema de Superficie Ocular, su fisiologa y fisiopatologa

De la transformacin en la definicin surgen cambios en la epidemiologa, el Diagnstico, la Clasificacin y el Tratamiento

Epidemiologa
Cuidado con diferencia en definiciones Inclusin (o no) de Ayudas Diagnsticas Variacin Regional

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Epidemiology of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 93-107.

Epidemiologa (1998 - 2000)

Prevalencias entre 8 y 19% (Sintomticos) Con Test Positivo alrededor del 4% Consulta Oftalmolgica General hasta el 38% de los casos

McCarty, Bansal, Livingston (1998). The epidemiology of Dry Eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology, 105:1114-1119 Moss, Klein, Klein (2000). Prevalence of and risk factors for Dry Eye Syndrome. Arch. Ophthalmol, 118:1264-1268

Epidemiologa (2007)
Prevalencia 5 al 30% Incidencia 1991 1,22 Incidencia 1998 1,92 Aumento del 57% en incidencia

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Epidemiology of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 93-107.

Factores de Riesgo Ms Consistentes (2007)

1. Edad 2. Mujeres 3. Terapia Estrognica (Postmenopausia) 4. Bajo consumo de Omega 3 y Omega 6 5. Antihistamnicos 6. Enfermedad del Tejido conectivo 7. Ciruga Fotorrefractiva 8. Radioterapia 9. Transplante de clulas Hematopoyticas 10. Deficiencia de Vit A 11. Hepatitis C 12. Deficiencia de Andrgenos

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Epidemiology of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 93-107.

Condiciones Asociadas (1998 2000)

Medicamentos
Diurticos Antihistamnicos Anticolinrgicos Antidepresivos Retinoides

McCarty, Bansal, Livingston (1998). The epidemiology of Dry Eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology, 105:1114-1119 Moss, Klein, Klein (2000). Prevalence of and risk factors for Dry Eye Syndrome. Arch. Ophthalmol, 118:1264-1268

Condiciones Asociadas (1998 2000)

Factores Ambientales
Humedad reducida Viento Aire Acondicionado Irritantes y Alergenos Contaminacin ambiental

McCarty, Bansal, Livingston (1998). The epidemiology of Dry Eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology, 105:1114-1119 Moss, Klein, Klein (2000). Prevalence of and risk factors for Dry Eye Syndrome. Arch. Ophthalmol, 118:1264-1268

FISIOPATOLOGA

Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

FISIOPATOLOGA

Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). The Definition and Classification of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 75-91.

Lemp MA. (1995) Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye. CLAO J., 21:221-232

Clasificacin Clnica (Diagnstico)

Segn Severidad (1 a 4) de
Hallazgos Clnicos Ayudas Diagnsticas

Coherencia con Tratamiento

Hallazgos Clnicos
Manifestaciones Sntomas Visuales Hiperemia Conjuntival Tincin
Conjuntival (Severidad/Localizacin) Corneal (Severidad/Localizacin)

Signos corneales/lagrimales Prpados y Glndulas de Meibomio

Manifestaciones: Incomodidad, Severidad y Frecuencia

1. 2. 3. 4. Stress Ambiental Episdica o crnica Constante o frecuente Discapacitante

Sntomas Visuales
1. 2. 3. 4. Ninguno o discreto Limitan algunas actividades Constantes y limitan actividades Impiden actividades

Hiperemia Conjuntival
1. 2. 3. 4. Ninguno Leve Moderado Severo

Tincin Conjuntival
1. 2. 3. 4. Ninguno Variable Moderado Marcado

Tincin Corneal
1. 2. 3. 4. Ninguno Variable Central Punteado severo

Signos Corneales/lagrimales
1. 2. 3. 4. Ninguno Escasos filamentos / disminucin del menisco Queratitis filamentosa / Moco y detritus Ulceracin

Prpados y Disfuncin Glndulas de Meibomio (DGM)

1. 2. 3. 4. DGM Variable DGM Variable DGM Frecuente Triquiasis, Queratinizacin y Simblfaron

AYUDAS DIAGNSTICAS
BUT Schirmer

1. Variable 2. < 10 3. < 5 4. Inmediato

1. Variable 2. < 10 3. < 5 4. < 2

CLASIFICACIN

Segn Severidad
Incomodidad, severidad y frecuencia

Sntomas Visuales

Moderada Leve y/o episdica episdica o crnica Severa constante Severa, relacionada con estrs son estrs o sin o frecuente sin discapacitante ambiental estrs ambiental estrs ambiental y constante Incmodos, Incmodos y constantes y Constantes e Ninguno o discreto episdicos; limitan limitan impiden cansancio ocular algunas actividades actividades actividades Ninguno o leve Ninguno o leve Ninguno o leve cansancio ocular Variable +/Moderado a marcado +/++ Marcado Erosiones punteadas severas

HALLAZGOS CLNICOS

Hiperemia Conjuntival Tincin Conjuntival Tincin Corneal (Severidad/Localizacin)

Ninguno o leve

Variable

Marcado central

Signos corneales/lagrimales Prpados y Disfuncin Glndulas de Meibomio (DGM)

Ninguno o leve

DGM Variable

Queratitis filamentosa, acmulo de moco Escasos filamentos y aumento en y disminucin del residuos celulares Nivel anterior menisco en lgrima ms Ulceracin Triquiasis, Queratinizacin DGM Variable DGM Frecuente y Simblfaron

CLASIFICACIN

Segn Severidad

BUT
AYUDAS DIAGNSTICAS

Variable

< 10

<5

Inmediato

Schirmer

Variable

< 10

<5

<2

Manejo integral de la disfuncin lagrimal

Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). Management and Therapy of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 163-178. Wilson, S. E., & Stulting, R. D. (2007). Agreement of Physician Treatment Practices With the International Task Force Guidelines for Diagnosis and Treatment of Dry Eye Disease. Cornea, 26(3), 284289.

Eficacia Teraputica
Mltiples Causas Diversas Patologas Diversas Estructuras Ncleo Fisiopatolgico comn Similar Sintomatologa

Educacin sobre manejo ambiental y diettico Eliminacin de Medicamentos Sistmicos Nivel 1 Causantes o Contribuyentes Substitutos de Lgrimas (Lquidos o Gel) Tratamiento de Borde Palpebral Antiinflamatorios Tetraciclina (Meibomiitis o Roscea) Nivel 2 Tapones Lagrimales Secretagogos Cmaras Hmedas Suero Autlogo Lentes teraputicos Nivel 3 Oclusin Permanente de Puntos Lagrimales Antiinflamatorios Sistmicos Ciruga (Tarsorrafia, Injerto de Nivel 4 membrana mucosa o amnitica)
Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007). Management and Therapy of Dry Eye Disease. THE OCULAR SURFACE, 5(2), 163-178.

Consideraciones Especiales
Manejo de Osmolaridad

Infecciones Concurrentes y Recurrentes

Principio Activo y Preservantes Enfermedades Asociadas Formulacin Refractiva