MENSTRUACIN

La menstruacin es el sangrado mensual de la mujer.

Tambin se le llama regla, perodo menstrual, o perodo. Cuando una mujer tiene su perodo, est menstruando. La sangre menstrual es en parte sangre y en parte tejido del interior del tero (matriz). Fluye desde el tero, a travs de la pequea abertura del cuello uterino, y sale del cuerpo a travs de la vagina. La mayor parte de los perodos menstruales dura de tres a cinco das.

 La menstruacin es parte del ciclo menstrual, que ayuda al

cuerpo de la mujer a prepararse todos los meses para un eventual embarazo. El ciclo comienza el primer da del perodo. El ciclo menstrual promedio dura 28 das, sin embargo, un ciclo puede durar de 23 a 35 das. Durante el perodo menstrual, se libera el recubrimiento ensanchado del tero, y sangre adicional, a travs del canal vaginal. El perodo de una mujer puede no ser igual todos los meses, ni ser igual al de otras mujeres. Los perodos pueden ser leves, moderados o abundantes, y su duracin tambin vara. Aunque la mayor parte de los perodos menstruales duran entre tres y cinco das, los perodos que duran entre dos y siete das son considerados normales.

 Durante los primeros aos luego de haber comenzado,

los perodos pueden ser muy irregulares. Tambin pueden volverse irregulares a medida que una mujer se acerca a la menopausia. A veces se recetan pldoras anticonceptivas en casos de perodos irregulares u otros problemas del ciclo menstrual.

BASES ENDOCRINAS DE LA MENSTRUACIN

 Todo el ciclo menstrual es resultado de complicado

mecanismo en el que intervienen tres glndulas: hipotlamo, hipfisis y ovarios. La primera de ellas se encuentra en la base del cerebro, donde se localiza importante red de neuronas, y se encarga de producir la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Esta sustancia acta sobre la hipfisis, que tambin se localiza en el cerebro y que comienza a generar la hormona foliculoestimulante (FSH), encargada de desencadenar la maduracin de una de las clulas sexuales contenidas en el ovario, y das despus la hormona luteinizante (LH), que indica el momento en que debe salir el vulo hacia el tero. Otro qumico elaborado por la hipfisis es la prolactina, que favorece la generacin de leche si hay embarazo.

 Una vez que el ovario es estimulado por FSH y LH

inicia paralelamente la generacin de hormonas especializadas (estrgenos), tales como estradiol y progesterona, que inhiben la accin del hipotlamo (deja de generar la GnRH y, por tanto, impide la maduracin de ms vulos) y ayudan a que el endometrio aumente su volumen y tenga las condiciones necesarias para recibir un embrin. Si no hay fecundacin, los niveles de estradiol y progesterona bajan a la vez que se inicia la produccin de prostaglandinas, hormonas que generan movimiento en las paredes del tero y que ayudan a eliminar la capa superior del endometrio, que se desecha en forma de menstruacin. Luego de esto, el hipotlamo vuelve a generar hormonas e inicia nuevamente el proceso.

 En este sentido, el ciclo menstrual puede dividirse en tres

fases: Folicular. Tiene duracin variable y va desde el primer da de hemorragia hasta el momento en que se elevan los niveles de hormona luteinizante. Recibe este nombre debido a que la maduracin del vulo depende del crecimiento de la capa de tejido que le rodea, llamado folculo, y es desencadenado por la FSH. Ovulatoria u ovulacin. La liberacin del vulo se produce entre 16 y 32 horas despus del aumento de LH. Se sabe que durante esta etapa algunas mujeres sienten dolor en la parte inferior del abdomen, mismo que puede durar de unos minutos a varias horas; se desconoce la causa, pero se especula que se debe al rompimiento del folculo o tejido que rodea al gameto sexual femenino para dejarlo salir.

 Lutenica. Dura aproximadamente 14 das y finaliza

justo antes del sangrado menstrual, a menos que haya fecundacin. Este periodo se caracteriza porque el folculo roto se cierra despus de liberar al vulo y forma un "cuerpo lteo" o tejido encargado de secretar progesterona, la cual estimula al endometrio y suele generar aumento en la temperatura corporal.

TRANSTORNOS Y ANOMALIAS
Se refiere a cualquier tipo de hemorragia diferente del

patrn observado en los ciclos menstruales normales en su cantidad o duracin. El ciclo menstrual, tiene un rango de normalidad muy amplio, s presenta cada 2135 das (28 de media), dura de 2 a 7das (4 de media) y se pierden 30-80ml de sangre. La etiologa de los trastornos del ciclo menstrual puede ser por: problemas en el embarazo, medicamentos (anticoagulantes, corticoides, hierbas: ginkgo ginseng), enfermedades sistmicas (alteraciones tiroideas, hepatopatias), enfermedades del tracto genital: endometritis, cervicitis.

Alteraciones en la cantidad:
HIPERMENORREA O MENORRAGIA: hemorragia excesiva

y/o prolongada (> 7 das) que aparece a intervalos regulares.

Alteracin en la duracin del ciclo menstrual.

POLIMENORREA: ciclos cortos (< 21 das), usualmente por

disfuncin ltea. OLIGOMENORREA: ciclos largos (> 35 das), usualmente por fase folicular prolongada. METRORRAGIA: Perdida sangunea no menstrual proveniente de tero. MANCHADO O GOTEO INTERMENSTRUAL (Spotting): Sangrado de escasa cantidad usualmente antes de la ovulacin por descenso de los valores de estrgenos. METRORRAGIA POSTMENOPAUSICA: Sangrado uterino tras 12 meses o mas despus del cese de la menstruacin.

 La amenorrea, que es la falta de regla, puede ser primaria

o secundaria. La amenorrea primaria se refiere a la falta de perodos en una mujer que ha llegado a los 16 aos y que ha presentado los cambios normales de la pubertad. La secundaria es la que ocurre en una mujer que ha tenido reglas anteriormente y por alguna causa deja de menstruar. Hay varias causas de amenorrea, la primera a descartar es el embarazo. Las anomalas en la ovulacin, algunos defectos congnitos, los trastornos de la alimentacin y el exceso de ejercicio son algunas de las causas ms frecuentes. La dismenorrea es el dolor menstrual. Se divide en primaria, si ocurre desde el comienzo de las reglas, o secundaria, que despus de un periodo de reglas no dolorosas empiezan a serlo. Una de las causas ms frecuentes de dismenorrea intensa es la endometriosis. La dismenorrea esencial es la que no se acompaa de patologa orgnica y suele desaparecer despus de un parto.

 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: Conjunto de alteraciones menstruales originadas por

la existencia de ciclos anovulatorios o de alteraciones de la funcin del cuerpo luteo, se excluye causa orgnica. Se clasifica en: Anovulatorias: (90%) La hemorragia se produce como consecuencia de un estimulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona, es frecuente en premenopausia y adolescentes. Se manifiesta como hipermenorrea. Ovulatorias: La hemorragia se produce por insuficiencia del cuerpo luteo, produccin reducida de estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual se manifiesta como polimenorrea

Diagnostico
Anamnesis: Antecedentes familiares: Alteraciones de la coagulacin. Antecedentes personales: Enfermedades o sntomas que sugieran hepatopatia, alteraciones de la coagulacin o endocrinopatias, tratamientos farmacolgicos: corticoides, antidepresivos.

Historia ginecoobstetrica: Duracin y periodicidad del ciclo menstrual, mtodos anticonceptivos, embarazos y partos, episodios previos de alteracin del ciclo menstrual y tratamiento recibido. Enfermedad actual: Caractersticas de la hemorragia uterina: duracin, momento de aparicin en el ciclo (premenstrual, posmenstrual o intermenstrual). La cantidad de la hemorragia es subjetivo, se considera excesiva si expulsa cogulos, si se cambia de protectores mas de seis veces al da, o dos por la noche (la confirmacin se obtendr demostrando una anemia ferropenica). Examen fsico: Tensin arterial, Frecuencia cardiaca. Palpacin abdominal (para descartar masas, visceromegalias o dolor en hipogastrio). Exploracin ginecolgica: inspeccin de genitales externos: vagina y cuello, tacto bimanual y rectoabdominal: valorar tamao, contorno del tero y anexos as como dolor o tumoraciones. CONSIDERACIONES ESPECIALES: Valorar peso (IMC obesidad o bajo peso), manisfestaciones clnicas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn), signos de trastornos tiroideos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

NIAS Descartar: Lesiones vulvares y/o genitales (vulvovaginitis, traumatismos, cuerpos extraos), abuso sexual. Pubertad precoz .En menores de 9 aos (si el sangrado proviene de endometrio). 3 ADOLESCENTES (desde la menarquia alos 20 aos.) Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria por inmadurez del eje hipotlamohipfisis-ovario. Trastornos de la coagulacin presentes en el 20% de los casos. Embarazo. Infecciones. MUJERES EN EDAD FERTIL Embarazo y complicaciones. Leiomiomas. Enfermedad plvica inflamatoria. Endometriosis. Dispositivo intrauterino (DIU). Anticonceptivos orales (ACO). Tiroidopatias. MUJERES PERIMENOPAUSICAS Hemorragia disfuncional anovulatoria. Embarazo. MUJERES POSMENOPAUSICAS Por la incidencia de cncer de endometrio (20% de las metrorragias posmenopusicas) se debe realizar biopsia endometrial e interconsulta con ginecologa.

CASO CLNICO
Diagnstico: Anamnesis

Paciente de 16 aos de edad que acude al servicio de ginecologa y obstetricia por ausencia de regla desde hace ms de 3 meses. Se realiza la historia clnica y la exploracin fsica. Se realiz prueba de embarazo que result negativa. Menarquia a los 12 aos, desde entonces ciclos irregulares (oligomenorreas). En la exploracin, presentaba un hirsutismo moderado, acn y obesidad, resto sin inters. Exploracin fsica general y genital Analtica: hemograma, pruebas de coagulacin y analtica hormonal que incluir TSH, T4, prolactinemia, provocacin con gestgenos, prueba de embarazo, ecografa ginecolgica. Diagnstico diferencial: con hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia (prolactinoma). Si TSH, T4 y prolactinemia son normales, solicitar FSH y LH. Sndrome de ovario poliqustico SOP (OPQ). Determinacin de andrgenos y otros esteroides: testosterona, androstendiona, SDHEA, 17-OH progesterona, 11-desoxicortisol, cortisol y hormonas peptdicas: FSH, LH, PRL, TSH y ACTH. Otras exploraciones: pruebas funcionales y otras determinaciones:

SHBG (protena transportadora de esteroides sexuales). Curva de glucemia insulinemia con sobrecarga de glucosa y test de estimulacin de ACTH. Actitud teraputica: informacin a la paciente sobre la naturaleza funcional. Tratamiento etiolgico en el caso de obesidad o de situaciones de estrs. Tratamiento hormonal. Gestgenos en la 2 fase del ciclo, p. ej.: 10 mg de medroxiprogesterona durante 12 das y/o estrgenos y progesterona (AOS) (una vez producida la hemorragia por supresin. En este caso, se diagnstico en primaria por la ecografa vaginal y la anal- tica hormonal, el diagnstico fue de sndrome de ovarios poliqusticos (SOP).