Leucemias

Dra: Ana M. Gray Hidalgo Servicio de Medicina Hospital El Salvador

Sndrome mieloproliferativo crnico

Clasificacin de la OMS.

Leucemia granuloctica Policitemia Vera Trombocitosis Esencial Leucemia Mieloide crnica ( Cr Ph +)

Leucemia eosinofilica crnica / Sndrome hipereosinofilico

Sindrome mieloproliferativos Mielofibrosis / Metaplasia Mieloide.

Clula troncal ( stem cells) o totipotencial

Leucemia Mieloide Crnica
Proliferacion tumoral de la serie granulocitica dado por la traslocacin balanceada de los brazos largos el Cr 9 y 22llamado Cr Philadelphia. Esta translocacin produce un Gen quimrico BCL/ABL que codifica la produccin de una enzima de actividad tirosinaquinasa. Incidencia: 1-1,5 / 10000 hab.

Origen de los SMP

Edad :
Sexo :

nios : (3 %) adultos: : 40 50 aos. Es mas frecuente.

Mas frecuente en hombres 3/2 Clasificacin LMC Cr Ph + o tipica LMC Cr Ph negativa o atipica.

LMC juvenil o atipica del nio

Subtipos de LM Cronica.

Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia

Eosinofilica cronica Basofilica cronica Monocitica cronica Neutrofilica cronica

Etipatogenia

Causa : desconocida
Aumento en relacin a exposicin a radia ciones.

Menor evidencia de relacin a : Drogas Agentes qumicos Factores hereditarios

Sintomas y signos

Sntomas Asintomaticos Debilidad Perdida de peso Anorexia Molestias abdominales

Signos Sindrome anemico Esplenomegalia Hepatomegalia Adenomegalia

Frecuencia 20-30 % 50-55% 35-40% 35-40% 30-35%

Frecuencia Moderado 95 % 50 % 25 %

Diagnstico

1)Hemograma:

Leucocitosis hasta 100.000 x m3 o ms. Formula: elementos inmaduros de la serie mieloide. Trombocitosis moderada o leve Anemia leve a moderada. 2)Clinica : Esplenomegalia.
3)Citogenetica: Cr Ph + (presente en el 90 %) Hibridizacion in situ del gen BCL/ABL: FISH Reaccion en cadena de polimerasa: PCR 4)Biopsia sea: ver grado de fibrosis

Evolucin

I)Fase clinica inicial o cronica :

Duracin : 3-4 aos. Buena respuesta al tratamiento

II)Fase acelerada: Duracin : 1 ao III) Fase Blstica: Mas de 20 % de blastos

Tratamiento

Melfalan Hidroxiurea Interferon alfa

Imatinib Dasatinib Transplante de mdula sea

Leucemias agudas

Definicin
Conjunto de enfermedades que se caracterizan por la proliferacin incontrolada de clulas inmaduras que desplazan, en la mdula sea , a la hemopoyesis normal. La presencia de >20% de clulas blsticas en la mdula sea confirma el diagnstico Incidencia : Origen : 1-3 casos / 100.000 hab. Desconocido

Factores asociados: Radiaciones , Benceno, VEB, VIH, HTLV1, Anemia de Fanconi, drogas Sndrome de Down. Klinefelter. Causarian alterciones cromosmicas y anomalias en oncogenes que permiten aparicin del clon leucmico Clasificacin: a) Segn linea celular Leucemias Mieloides agudas Leucemias Linfoides agudas Leucemias bifenotipicas c) Presencia de patologias previas Primaria o de Novo y Secundaria b)Forma de presentacn: Agudas Crnicas

Leucemia Mieloide aguda

Proliferacin neoplsica de clulas inmaduras de extirpe mieloide originado en un precursor lesionado de la MO, que presenta alteraciones en la proliferacin y en la maduracin celular, con desplazamiento de las clulas normales de la Mdula sea. Incidencia: Edad: 1,5 casos / 100000 hab adultos

Edad media : 64 aos

Clinica

1) Maniestaciones por insuficiencia medular: Anemia : De intensidad variable

Neutropenia: Infecciones, 30 a 50 % con fiebre. Focos : piel, orofaringe , pulmn y rea perirectal. Trombopenia: Prpura , gingivorragias,hemorragias retinianas y epistaxis.

2 )Manifestaciones por infiltracin extramedular: Sistema N Central : Higado, Bazo : Adenomegalias: Meningea : 5 7 % Pares craneales Leucostasis

50 % esplenomegalia leve a moderada Ocacionall Piel : > 10% ( M4 y M 5) Infiltrante, ndulos o placas.

Mucosa oral y encias: Hipertrofia gingival ( M 4 y M 5 ) Ojos : Infila nervio ptico = ceguera Pulmn

Infiltrados intersticiales.

3) Maniestaciones por liberacin de sustancias y leucostasis: Liberacin de sustancias tromboplsticas : C I D

Clasificacin FAB Mo M1
Denominacin Indiferenciada Sin maduracin Incidencia 3% 15-20 % Caracteristicas Morfolgicas < 3% blastos, MPO+ >3%blastos,MPO+TipoI sin maduracin

M2
M3 M4

Con maduracin
Promieloctica Mielomonoctica Monoblstica Eritroleucemia

25-30 %
10-15 % 25 % 10 % 3-5 %

>3 % blastos con >10% con grnulos. Bastones de Auer +

>30%promielocitos atipicos MPO+, Auer++, Variedad Hipogranular >30%blast.mieloides,>20%monoblasto s .V. con eosinofilia (M4Eo) >80monoblastos(M5a)monocitos(M5b) Mieloblastos>20% Eritroblastos MO >50% celularidad y >30%blastos no eritroides

M5
M6

M7

Megacariocitica

3%

>30%blastosCD41+,CD61+Mielofibrosis

Diagnstico

Historia clnica completa ,personal , laboral y familiar. Exploracin fsica completa. Hemograma con reticulocitos Ex. Bioquimicos completos con ac. rico y LDH. Estudio de coagulacin y fibrinolisis. Orina completa Mielograma : Citogentica , Biologia molecular ,Inmunofenotipo y morfologia

Serologa vrica: VIH, Hep B , Hep C ,CMV, VHB Grupo sanguneo, Tipaje HLA segn edad

Rx de Trax , abdomen Puncin lumbar. Cultivos y hemocultivos. Ecocardiograma- ECG

Inmunofenotipo
CD13/CD33 CD11b CD15 CD14 /CD36 CD9 HLA_DR TdT Cd 34

Mo M1
M2 M3 M4 M5 M6 M7

+ +
+ + + + ++Cd41/CD61+

+++ + +-

++ ++ +-

+ + + +
36

+ + -

+ +
+ + + ++

+ +
++-

+ +
+-

36

Citogentica
FAB M2 M2 M3 M4 M5 M0 M1 Alt. genetica t (8,21) t (6,9) t (15,17) Inv 16 t( 8,11) t( 8,22) t (8,22) Comentario

90% aparece 13%

Cr Ph Cr Ph

Factores Pronsticos
1)Adversos: >60 aos >100.000 leucocitos en sangre perifrica M4 y M5. Ateraciones mielodisplsticas (-5,-7,+8,-y)

Tratamientos previos con agentes alquilantes 2)Favorables T ( 8, 21) y la inv 16 3)Intermedio T (15, 17)

Tratamiento

Quimioterapia: induccin y consolidacin. 60 a 80 % alcanza la Remisin Completa. Recaida: Esquema de rescate Transplante de medula alognica o autlogo Sobrevida: 30-50 % vive a los 5 aos

M3 : t(15,17) (gen de la PML y Ac retinoico )

Medicamento : ATRA + Arsnico Sobrevida : 90 % se curan

Leucemia linfoblstica aguda

Clasificacion de la FAB

L1 : cel pequeas, tamao homogneo, ncleo redondo,sin nucleolo y de citoplasma escaso.

L2: cel grandes, tamao heterogneo,ncleo irregular con escotadura y citoplasma abundante. L3: Cel.grandes,de tamao homogneo, ncleo redondo u ovalado con nuclolo prominente citoplasma abundante con intensa basofilia y vacuolas.

Inmunofenotipo
Marcadores B : 80-85% CD79 +/ CD 22+ / Igc+ Marcadores T: 15%-20% CD3+ y RCT

CD 19+: Pre-Pre-B o pro- B

CD7+: Pro T

CD19 +y 10+ : Cel B comn CD7+ , 2+y CD3+ : cel pre T subcapsular CD19+ y 10+ e Igc +: Cel CD 7, 2,1 +: CD 4 y 8. pre-B Timocito cortical CD19+ y 10 +/Igs+: cel B Maduras Cd4 - Cd8: timocito medular maduro

Citogenetica
Tipo de LLA Alteraciones cromosmicas LLA-B T ( 12;21) t (9;22) Alt Molecular Comentario Tel/LMA1 BCR/ABL 190/210 Myc / Ig H E2A/PBX1 MLL Frecuente en nios 25% Ph(20% de LLA adultos y LLA comn L3(Ig s) En Pre B (25%) LLA pre y pro B Bifenotipica y<1 ao Ms frecuente es la delecin.

t ( 8;14) t ( 1;19 ) t ( 4;11) con afec tacin 11q 23 LLA-T t ( 1; 14 ) o

TAL / TCR

Clasificacin de la OMS

LLA de precursores B ( subgrupo citogenticos)

t( 9;22) (q34;q11); BCR/ABL t(v;11q23):reordenamiento de MLL t(1;19 )(q23;p13)EA2/PBX1 t(12;21)(p12;q22);ETV/CBFa

Leucemia linfoblstica aguda de precursores T Leucemia de clulas de Burkitt

Clnica y Biologa

Sntomas constitucionales : sudoracin nocturna prdida de peso cansancio Sntomas por infiltracin medula: anemia infeciones hemorragia Sntomas por infiltracin de otros rganos: Dolor seo Adenopatias cervicales Esplenomegalia en 80%e los casos Infiltracin piel y mediastino ( LLA-T) Infiltracin de testculos y SNC en LLA- T y LLA-B LDH y Ac rico aumentados. Blastos en sangre perifrica Anemia : Hg (<10gr ) Trombopenia : < 100000 x m3

Diagnostico diferencial

Leucemia Mieloide Aguda Mononucleosis Infecciosa Anemia Aplstica. Sndrome Mielodisplsticos.

Factores pronstico

Edad: 1 a 14 aos : el 80 % S L E a los 5 aos <de 1 ao y adultos : el 20 % S L E a los 5 aos Mal pronstico: Leucocitosis > 50.000 x m3 Infiltracin del SNC. Cr Ph + t ( 4, 11 ) Hipodiploidea > 20% de blastos en MO.en el dia 14 post- quimioterapia Remisin parcial post- tratamiento. Pronstico favorable: Leucocitosis < 25.000 x m3 Fenotipo B comn.(CD 10+) Hiperdiploidea <5% de blastos en MO al dia 14 de la quimioterapia Alcanzar RC post quimioterapia.

Tratamiento

Soporte hematolgico 1)Quimioterapia de Induccin: Tratamiento enfermedad de Base y de los Santuarios.

Drogas:

VINCRISTINA, Daunorrubicina ,prednisona y L aspara ginasa.

Metrotexate y Aracityn ( SNC) 2)Radioterapia Buen pronostico: Mantencin con 6 Mercaptopurina x 2 aos Recaida : Transplante. Mal pronstico: Consolidacin + Transplante. Adultos: menores de 55 aos Tratamiento quimioterpico Recaida : Transplante alognico.