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Apndice.

R1CG Dra. Karla Ayala Prez. Hospital Rovirosa.

Anatoma y funcin.
Visible octava semana como una protuberancia de la porcin terminal del ciego. Durante el desarrollo pre y post natal la velocidad de crecimiento rebasa a la de la apndice, por lo que este de desplaza en sentido medial hacia la vlvula ileocecal. La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante,en tanto la punta puede encontrarse :

Anatoma y funcin.
Retrocecal Plvica

Subcecal
Preiliar o periclica derecha.

Anatoma y funcin
Las tres tenia del colon convergen en la unin del ciego con el apndice. Long. 1cm a mas de 30 cms, media 6-9cms. Descritas ausencias, duplicaciones y divertculos apendiculares. rgano inmunitarioIgA Apendicetoma Enfermedad intestinal inf. Tejido linfoide aparece segunda semana post desapareciendo 60 aos.-Oblitere la luz.

Antecedentes.
1736 Claudius Amyand crditos de la primera apendicetoma. Barn Guillaume Dupuytren Tiflitis 1839 Bright y Addison publicaron un libro en el cual se describan sntomas de la apendicitis. El trmino apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunin de la Asociacin de Mdicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886

Charles McBurney
1889 publica en New York Medical indicaciones de laparotoma para apendicitis. Destacando la localizacin del punto McBurney como el sitio de mxima hipersensibilidad.

Apndice
1982 Semm -Apendicectomia laparoscopica Operacin de urgencia + practicada en el mundo Jvenes 40% 10 a 29 aos 1886 Firtz mortalidad por Apendicitis por lo menos 67% Actualmente menos del 1%

Apndice Normal
Se origina en la cara posteromedial del ciego, en la unin de las 3 tenias. Mesoapndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigacin: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileoclica que a su vez es rama de la Art. Mesentrica Superior. Drenaje Venoso: Acompaa las arterias, desemboca en la vena porta.

Los Linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica.

Variaciones en su posicin

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:
Ileal Preilieal Plvica

Posterior: Subcecal

Retrocecal
Retroclica

Incidencia
Tasa de apendicectomia 12% varones y 25% en mujeres, 7% todas las personas Tasa de apendicectoma Apendicectoma incidental Incidencia mxima: Entre 10 y 30 aos. Media 22 aos. Varones 1.2-1, mujeres 3:1 Extremos de la vida: raro, frecuencia de perforacin.

Diagnstico errado ms frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)


Diagnstico Errneo: 15.3%

Etiologa y Patogenia
Factor etiolgico determinante: obstruccin de la luz por:
Fecalitos (causa +comn de obstruccin apendicular) Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario Tumores Semillas Parsitos

Fecalitos: 40% Apendicits aguda simple 65% Gangrenosa sin rotura 90% Gangrenosa con rotura

Historia Natural
1.- Por la obstruccin proximal de la luz del apndice, continua la secresin normal de la mucosa. Capacidad luminal normal 0.1ml 2.- La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de moco : Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL La distensin estimula les terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento- dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio y epigastrio bajo, estimula el peristaltismo.

Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL Nusea y vmito reflejos 4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

Historia Natural (cont.)


7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal). C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epipln y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz apendicular

Aumento de presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infeccin bacteriana

60% obstruccin por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraos 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

FISIOPATOLOGA
Bacteriologa de la Apendicitis

80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

Morfologa
Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria de la serosa. Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reaccin fibrinopurulenta en la serosa. Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

1. Apendicitis Aguda Incipiente:

2. Apendicitis Supurada Aguda:

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.


Observese el apndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apndice


cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.


Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las reas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.


Observese el fecalito.

Diagnstico Histolgico
Infiltracin neutrfila de la muscular propia. Demostracin de inflamacin de la pared muscular.

Dolor Abdominal:
Tipo visceral Intensidad leve al inicio En regin periumbilical o epigstrica Persiste 4-6h. Se acompaa de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal.

Nusea y/o Vmito (75%)


Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera leucocitos (15,000-20,000)

Segn localizacin de apndice


Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.

Cerca de Sigmoides: Diarrea


Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Retroileal: Dolor testicular Clnica tpica: 50-60%

Signos
Dolor al toser Hiperestesia Cutnea Rigidez Muscular Signo de Bloomberg Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Rovsing

Score de Alvarado

Sntomas y Signos
La anorexia es tan constante que debe dudarse el diagnstico si el paciente no la presenta.
Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicacin (antibiticos, esteroides, analgsicos). La presencia de condiciones o enfermedades crnicas coexistentes dificulta y retrasa el DX La localizacin variable del apndice puede llevar a presentaciones atpicas (retrocecales plvicas) con signos atpicos o reflejos.

Secuencia de presentacin de los sntomas


+ del 95% 1er. Sntoma Anorexia Seguido de dolor abdominal Vmito (si ocurren) Si este ltimo precede la aparicin del dolor, debe dudarse el Dx.

Laboratorio
Hemograma Completo
Leucocitosis Predominio de PMN

Imgenes
Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa

Anlisis de orina
Descarta afecciones renales.

Ecografa
Se mide el dimetro A-P y se comprime.

Test de Embarazo

TC
Se observa dilatacin. Engrosamiento de pared.

DIAGNSTICO
Laboratorio: Hemograma: vara con la edad Leucocitosis 10000-18000/ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnstico!! Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU

1) 2) 3) 4)

Imagenologa:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235 Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.

Tratamiento
Intervencin quirrgica temprana Profilaxis AB prolongar proteccin Incisin punto de mxima hipersensibilidad.

Resumen .
Apendicetoma por apndice operacin de emergencia mas frecuente del mundo. A pesar de uso de ecografa, TAC y laparoscopia el diagnostico errneo permanece 15.3%. Infeccin polimicrobiana mas frecuentes en apendicitis aguda y perforada: E.coli y bacteroides fragilis.

Profilaxis antibitica es eficaz para evitar la infeccin post operatoria y formacin de absceso intrabdominal. La cobertura antibitica se limita 24 a 48 hrs no perforada y 7 a 10 das perforada.