HEMORRAGIA OBSTETRICA

IMSS HGO 15 DR. ANTONIO HELUE MENA R1GO

DEFINICION

Prdida de sangre de ms de 500 ml en las primeras 24 horas posteriores al parto o de ms de 1000 ml cuando se ha realizado una cesrea. Cualquier prdida sangunea que pueda provocar un cambio fisiolgico que amenace la vida de la mujer.

Pritchard demostr que la prdida promedio en que desencadena cambios en un parto es de 500 ml y en cesrea de 1000 ml Combs la propuso como la perdida disminucin del hematocrito en un 10% o

El l0% del cambio del hematocrito entre la admisin y el periodo postparto (ACOG) La defini en forma clnica como: la paciente que necesita transfusin
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2006

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en un 5-15% Segunda causa de mortalidad materna Causa de mortalidad materna: 11-25% En pases subdesarrollados Nacimiento por va vaginal: 4% Por va cesrea en 6%

Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. Gleicher. 2000 Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA
Atonia uterina Retencin placentaria Lesiones canal de parto Placenta acreta Inversin uterina Coagulopatias

Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006

ETIOLOGIA
Como un recurso de estos procesos pueden ser valorados como las cuatro T

TONO TEJIDO TRAUMA TROMBINA

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Anormalidades de contraccin uterina (TONO)

Sobredistensin uterina

Polihidramnios Gestacin mltiple Macrosomia

Relajacin msculo uterino

Expulsivo prolongado Parto fortuito Paridad

Infeccin intraamniotica

Fiebre Ruptura de membranas prolongada tero fibroso Placenta previa Anomalas uterinas

Distorsin anatomofuncional del utero

Retencin de productos de la concepcin (TEJIDO)

Productos retenidos Placenta anormal Retencin de cotiledones

Placenta incompleta Ciruga uterina previa Multiparidad Placenta anormal

Retencin de hematoma

Atonia uterina

TRAUMA del tracto genital

Laceraciones de cervix, vagina o perine Laceraciones, extensiones en las comisuras en la cesrea

Parto precipitado

Malposicin Encajamiento profundo del producto Ruptura uterina Ciruga previa uterina

Inversin uterina

Multiparidad Placenta fndica

Anormalidades de coagulacion (TROMBINA)

1.

Estados preexistentes
1. 2.

Hemofilia A Enfermedad von Willebrand

Coagulopatias hereditarias Enfermedades del hgado

Adquiridas en embarazo PTI Trombocitopenia con preeclampsia CID Preeclampsia Muerte fetal en tero Infeccin severa Desprendimiento Embolia liquido amnitico

Gingivorragia Fiebre bito Hemorragia anteparto Colapso sbito Presin arterial elevada

Tratamiento anticoagulante

Historia de trastornos de la coagulacin

CUADRO CLINICO

Compensada

Leve

Moderada

Severa

Perdida sangunea Cambios en TA

500-1000ml 10 a 15% Ninguno

1000-1500 ml 1500 -2000ml 2000-3000 ml 15-25% 25 a 35% 35-45% Cada leve Marcada 80-100mmHg cada 70-80 mmHG Debilidad, Sudoracin, Taquicardia Palidez, Oliguria, Decaimiento Profunda 50 -70mmHg

Cuadro clnico

Palpitaciones Mareos Taquicardia

Colapso, Disnea, Anuria

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Manifestaciones y Cantidad de Sangrado

2,655 2,500 2,000 1,800 1,500 1,200 1,000 0 5,900
0 10 45 40 35 30 20 17 20 25
Shock Irreversible Shock Severo Coagulopata Shock Materno Muerte Fetal Manifestaciones Maternas Manifestaciones Fetales Ninguna

30

40

50

Porcentaje de Sangrado %

HEMORRAGIA POSTPARTO
Tratamiento con perdida Utero contrado SI Laceracin Vigilancia NO

<2,500

Revisin de cavidad
Masaje uterino Tratamiento Mdico

Reparacin Coagulopata Plasma Plaquetas Crioprecipitados

Ligadura Arteria uterina o Ligadura de Hipogstricas o Histerectoma

Manejo del tercer periodo de trabajo de parto

MANEJO ACTIVO

MANEJO PASIVO

Administracin de oxitocina profilctica posterior al nacimiento del producto.

Rpido pinzamiento y corte del cordn umbilical Traccin controlada del cordn umbilical

Esperar signos de
desprendimiento.

Alumbramiento en forma espontnea

Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Es muy importante la deteccin precoz. Observarlas en forma rutinaria. Si presenta hemorragia excesiva:

Determinar la causa de la hemorragia Iniciar medidas de resucitacin

Uso de soluciones cristaloides

Solicitar BH, cruce, grupo y Rh

MANEJO DE LA HP
Exploracin del tracto genital. Se debe revisar las posibles causas de la HP: Regla de las 4 T .
TONO Masaje Compresin Drogas Retiro manual Curetaje

TEJIDO

MANEJO DE LA HP
TRAUMA Corregir inversin Reparar laceracin Identificar ruptura Revertir anticoagulacion Reemplazar factores

TROMBINA

USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS Medidas quirrgicas

HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia compromete la vida de la paciente Solicitar sangre y personal capacitado Compresin manual FARMACOS UTEROTONICOS Administracin de coloides, sangre. Empaquetamiento Uterino

HEMORRAGIA OBSTETRICA

EMPAQUETAMIENTO

LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL

HEMATOMAS

Tratamiento Farmacologico

OXITOCINA
Hormona sinttica Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrial Efectos adversos raros: vomito y nausea ocasional. Respuesta dura: 30-60minutos (IM) Inicio de accin: 1 a 2 minutos Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM

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METILERGONOVINA
Inicio de accin: 5 minutos

Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Mx 1.25 mg. Tambin en bolo IV o IMM de 1.25mg

Causa vasoespasmo perifrico y exacerbar hipertensin Nausea y vomito No usar en paciente con hipertensin

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CARBETOCINA
Agonista receptor oxitocina 1987

IV accin: 2 minutos y duracin de efecto 6 minutos y dura 1 hora.

IM accin 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2 horas. Dosis de 100 mcg, mximo de 200mcg Nusea, dolor, prurito, vmito

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MISOPROSTOL
Anlogo sinttico de prostaglandina E1 600 Microgr. VO Usado por va oral y rectal. Se puede usar en paciente con hipertensin Nausea, vmito, diarrea

Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane Library. 2003

VASOPRESINA
Causa vasoespasmo

Se informaron 6 casos de placenta acreta, cesando la hemorragia sin ciruga.

20UI diluidos en 100ml de solucin (0.2U)

Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la zona de hemorragia.

Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.

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HEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO QUIRURGICO Laparotoma Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias hipogstricas Histerectoma: 7-13 por 10000 nacimientos Diversas causas

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

Relativamente seguro Permite embarazos futuros La tcnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en el segmento uterino inferior Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en direccin medial de los vasos uterinos, a travs del miometrio y despus lateral respecto de los vasos, a travs del ligamento ancho. Algunos autores recomiendan realizar una segunda ligadura en la unin entre el ligamento uteroovrico y el tero.

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

TECNICA B-LYNCH.

La lleva sutura la sutura que en sentido quedar ascendente a cierta tensio y se n comprimiendo coloca el punto posterior u tero, seque deja en 4del cm cavidad del y ElSe primer punto sedebe coloca a unos 3cm por debajo del borde de el la histerotomi apenetra yaaunos 3 cm borde que cuerno se da uterino al mismo para nivel evitar un laposible histerotomi a,histerotomi a unos 4 lateral cm aa de cada misma. lado del borde uterino, donde lateral uterino, saliendo a 3 que cm por arribadeslizamiento de la ay 4 la cm del borde uterino. empieza el ligamento ancho.

HISTERECTOMIA OBSTETRICA
De 123 casos, 49.6% por placenta acreta o precreta. Atonia y Ruptura uterina, extensin de histerotomia, hematoma en ligamento ancho posterior a forceps, laceraciones de cervix y vagina. Histerectomia subtotal
HOSPITAL DE HOPKINS 2012

HEMORRAGIA POST HISTERECTOMIA

La HTA no garantiza el control de la hemorragia.

Sitios difciles o imposibles de alcanzar, coagular o suturar.

Los vasos se pueden retraer en espacio retroperitoneal

EMPAQUETAMIENTO ABDOMINAL
Se ha usado por hemorragia continua de la superficie peritoneal. Existe una coagulopatia de consumo Es empaquetada firmemente con compresas. Retiro 24 horas despus. Correcin de la coagulopata Tambin se usa un empaquetamiento transvaginal.

EMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA/ ILIACA INTERNA

Descrita en ao de 1979.
Desventajas:

Tiempo necesario (1 a 2 horas) Disponibilidad de personal y equipo

til en pacientes con hemorragia postparto estables. O cuando la opcin quirrgica se agoto.

CASO CLINICO

BIBLIOGRAFIA
Hofmeyr J. Hypovolaemic shock. Best Practice & Clinical Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2001; 15:645-662. Jansen JG , van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum Hemorrhage and Transfusion of Blood and Blood Components. Obstetrics and Gynaecolgy Survey. 2005 Oct;60(10):663-71. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In Ramanathan G, Sabaratnam A. Pospartum haemorrhage. Current Obstetrics & Gynaecolgy. 2006 .16: 6-13. Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum haemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? International Journal of Gynecology and Obstetrics.85 suppl. 1 2004 s42-s51. World Health Organization. Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto: Gua para obstetrices y mdicos. WHO/RHR/00.7. Traduccin al espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud. 2002. Dx y Tx Hemorragia Obstetrica Segunda mitad Embarazo y Peurperio Inmediato GER y GRR