USO DE INOTROPOS

MR ESPIRITU ROJAS ELIZABETH

TRMINOS GENERALES
Inotrpico:
Mejora la contractilidad miocrdica y el volumen sistlico

Presor:
Aumenta la resistencia vascular sistmica y la presin arterial

Cronotrpico:
Aumenta el ritmo cardaco.

Lusotrpico:
Mejora la relajacin diastlica y disminuye la presin diastlica final.

Vasodilatador:
Disminuye la resistencia vascular sistmica y la postcarga

Inodilatador:
Mejora la contractilidad miocrdica, mientras que disminuye de la postcarga

DETERMINANTES DE LA FUNCIN CARDIACA

PRECARGA
FC Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad ventricular

POSTCARGA (Tensin parietal)

Radio Grosor Volemia Resistencias perifricas

CONTRACTILIDAD

Masa contrctil pH Ca++ Inotropos + y -

Volumen latido (volumen sistlico de eyeccin)

FC

GC

RVS

PA

MECANISMO DE ACCIN DE LOS INOTRPICOS

INOTRPICO

VASODILATADOR

LUSOTROPICO

FACILITAR EL AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE CALCIO INTRACITOPLSMICO

AMPC ESTIMULA LA ACCIN DE LA BOMBAS DE NA+/K+ Y NA+/CA++ REPLETA EL CITOPLASMA DE SODIO Y CALCIO

EL AMPC FACILITA LA FOSFORILACIN DE FOSFOLAMBAN, PROVOCA UN RPIDO SECUESTRO DEL CALCIO INTRACELULAR. LOS RETIRA DEL SITIO DE UNIN A LA TROPOMIOSINA, ACORTA LA VELOCIDAD DE CONTRACCIN Y AUMENTA EL TIEMPO DE RELAJACIN

RELAJACIN DEL MSCULO LISO VASCULAR

MEJORA LA FUNCIN DIASTLICA

INOTRPICO IDEAL
No tenga taquifilaxia Tenga accin prolongada No tenga efectos sobre la conduccin cardaca Tenga efecto vasodilatador Tenga efecto lusitrpico No interacte con otros frmacos Conserve la clula miocrdica No tenga altos costos

DIFFERENTIATING CHARACTERISTICS OF THE SYMPATHETIC AND PARASYMPATHETIC DIVISIONS OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM

CLASIFICACIN DE LOS INOTRPICOS SEGN EL SITIO DE ACCIN

CLASIFICACIN DE LOS INOTRPICOS SEGN EL SITIO DE ACCIN

RECEPTORES ALFA Y BETA ADRENRGICOS

ALPHA

(A1)

Musculo liso vascular Funcin : El incremento neto del Ca ++ citoslico provoca la contraccin del msculo liso vascular.

ALPHA2 ( A 2 ):

Terminaciones nerviosas presinticas adrenrgicas y colinrgicas. SNC: locus ceruleus, columna vertebral dorsal Funcin: Disminucin de la NE: VASODILATACIN Efectos sedantes y analgsicos

BETA ( B 1; B2 )

Beta1 ( b 1 ): Miocardio y rin. Dentro del corazn, los receptores b1 se encuentran en todo el sistema de conduccin. Clnicamente, esto lleva a una mayor capacidad de respuesta de las protenas contrctiles cardiacas, inotropismo y cronotropismo positivo. Beta2 ( b 2 ): Musculo liso vascular (esqueltico, coronario, gastrointestinal), el msculo ciliar y el msculo liso bronquial.)

CATECOLAMINAS

RECEPTORES DOPAMINRGICOS
Dopamine1 ( DA 1 ): Musculatura lisa vascular, mesentrica, renal y dentro de las clulas del tbulo renal. Funcin: El resultado de la unin al receptor DA1 es la activacin de la protena Gs y la activacin de la adenilato ciclasa que conduce a un aumento de AMPc y la actividad de la protena quinasa causando vasodilatacin de lechos vasculares selectivos.

Dopamine2 ( DA 2 ): Dentro del SNC sobre las terminales nerviosas presinpticas. Msculo liso vascular perifrica. Funcin: El papel de los receptores DA2 sobre el msculo liso vascular no se entiende completamente. La unin se cree que reduce el AMPc citoslico pero el grado en el que se efecta el tono vascular no se conoce.

NOREPINEPHRINE (++++ A 1 , + B 1 )
Farmacologa
La norepinefrina (NE) es el principal neurotransmisor del SN simptico. Se forma en el terminal nervioso y mdula suprarrenal mediante la siguiente reaccin:
Tyrosine + tyrosine hydroxylase DOPA + dopa decarboxylase Dopamine + dopamine beta-hydroxylase NE

Efectos clnicos
Agonista adrenrgico potente, acta primariamente sobre receptores a1. Menor efecto b1 a bajas dosis. Incrementa :
RVS PAM

VM: 2 a 2,5 min. La dosis usual de la NE es 0.011 mcg/kg/min.

Consumo de O2 por el miocardio sin cambios significativos como inotrpico y cronotrpico. Vasodilatacin de la arteriola renal aferente.

NOREPINEPHRINE (++++ A 1 , + B 1 )
INDICACIONES CLNICAS
NE al igual que otros vasoactivos deberia ser usado cuando el volumen IV sea adecuado y monitorizado adecuadamente. Shock sptico hiperdinmico Shock neurognico Shock anafilctico Shock producido por intoxicacin de antidepresivos tricclicos

EFECTOS ADVERSOS
Incremento del consumo de oxgeno miocrdico por incremento de la postcarga. Uso inapropiado (sin volumen adecuado)disminuir la perfusin a los rganos y producir isquemia, sobre todo en rion e intestino. La extravasacin puede causar severa necrosis tisular. Infusin: via central.

EPINEPHRINE (++ A 1 , +++ B 1 , ++ B 2 )

Farmacologa Efectos clinicos
Acta sobre receptores a1 , b1 , and b2 , dosis dependiente. A la dosis de 0.010.1 mcg/kg/min: b 1 > b 2 > a 1 principalmente cronotrpico, inotrpico y aumenta poco la RVS. A dosis > 0.1 mcg/kg/min: a1 y b1 los efectos predominantes son incremento de RVS, cronotrpico e inotrpico.

Es una catecolamina endgena. VM: 2 a 3 min

EPINEPHRINE (++ A 1 , +++ B 1 , ++ B 2 )

INDICACIONES CLINICAS EFECTOS ADVERSOS
Although EPI increases coronary perfusion, its effect of increasing afterload produces an increase in myocardial oxygen consumption. Metabolic effects of EPI include hypokalemia ( b2 mediated K+ influx into muscle cells) and hyperglycemia (increased glycolysis, gluconeogenesis and suppressed insulin release).

Shock con cardiaco.

bajo

gasto

Hipotensin
Shock cardiognico Shock hipodinmico sptico

PHENYLEPHRINE (++++ A 1 )
Pharmacology
Is a pure alpha agonist. It is structurally similar to epinephrine. It has a rapid onset and short duration of action (510 min).

Clinical Effects

causes significant arterial vasoconstriction and thus elevates SVR. It has no properties. inotropic

It can be given as a bolus (520 mcg/kg/dose) or continuous infusion (0.10.5 mcg/kg/min).

PHENYLEPHRINE (++++ A 1 )
Clinical Indications Adverse Effects

La fenilefrina tiene usos clnicos limitados. Se puede utilizar en los casos de hipotensin debido al choque espinal o durante la anestesia espinal.

Los efectos adversos se deben principalmente debido a la disminucin de la perfusin de rganos distales.

ISOPROTERENOL (+++ B 1 , +++ B 2 )

Pharmacology
Isoproterenol (ISO) es un derivado sinttico de la NE donde se aade un grupo isopropilo a la N-terminal. Se metaboliza por la COMT en el rin y el hgado y tiene una vida media de 2 minutos. La adicin de isopropilo cambia la afinidad por el receptor de tal manera que no hay ninguna actividad A1. The usual dosage range for ISO is 0.011 mcg/kg/min.

Clinical Effects
As a pure b 1 and b 2 agonist, ISO causes increased inotropy and chronotropy while decreasing SVR. Due to both direct b 1 effects and a refl exive increased heart rate associated with decreasing SVR, signifi cant tachycardia results. Due to its strong b 2 activity, ISO causes both bronchodilation and a decrease in pulmonary vascular resistance. ISO causes an increase in myocardial oxygen consumption mainly due to tachycardia.

ISOPROTERENOL (+++ B 1 , +++ B 2 )

Clinical Indications Adverse Effects
ISO est contraindicada en nios con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis subartica, cardiomiopata hipertrfica), ya que esto aumenta el gradiente de salida. Tambin se debe evitar en nios con lesiones asociadas con presiones diastlica bajas (cortocircuitos sistmicopulmonares, regurgitacin artica), ya que disminuir an ms la presin diastlica y perfusin coronaria.

Se puede utilizar en los casos de bradicardia refractaria (especialmente en el corazn trasplantado). Puede ser til en el asma grave cuando no existe ninguna enfermedad cardaca subyacente.

ISO est contraindicado en cualquier nio con cardiopata isqumica.

Puede causar arritmias.

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )
Farmacologa
Dopamine is an intermediary compound in the production of EPI and NE. It is synthesized in nerve terminals of the CNS and PNS. TVM: 2min COMT y MAO metaboliza la dopamina en el rin y el hgado.

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )
Clinical Indications Se puede utilizar en nios que muestran la disfuncin cardiaca y vascular moderado a pesar de volumen intravascular adecuado. Histricamente, se pensaba que dosis bajas de dopamina mejoraban la perfusin renal y prevena la disfuncin renal progresiva. Sin embargo, cualquier mejora en la perfusin renal y la produccin de orina es probablemente debido al mantenimiento de una PAM apropiadas. Varios estudios clnicos han demostrado ningn beneficio de la dosis baja de dopamina en la prevencin de la disfuncin renal en pacientes normotensos. Dopamina en bajas dosis como una opcin teraputica en la prevencin o el tratamiento de la insuficiencia renal aguda se debe abandonar. Puede ser administrado inicialmente a travs de una vena perifrica.

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )
Efectos adversos: En dosis altas, a 1 pueden causar efectos clnicamente significativa del deterioro no puede finalizar la perfusin de rganos. Pueden producirse lesiones por extravasacin y arritmias (especialmente supraventricular). La dopamina y otros b 1, b 2 agonistas puede afectar hipoxemia vasoconstriccin pulmonar inducida y por lo tanto puede aumentar la derivacin y V / Q desajuste. Adems, en los adultos con shock sptico, la dopamina se asoci con un aumento de los eventos adversos en comparacin con la noradrenalina, y una mayor mortalidad en pacientes con shock cardiognico. Adems, la dopamina suprime la liberacin de TSH prolongar la recuperacin del sndrome de enfermo eutiroideo. Debido a estas preocupaciones, el uso de la dopamina como un agente cardiovascular primaria est disminuyendo.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )
La dobutamina es una catecolamina sinttica que consiste en dos ismeros con actividad adrenrgica diferente:

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )
EFECTOS CLNICOS
El efecto neto de los ismeros combinado es inotropa. La vasoconstriccin mediada por A1. Efectos b2 de dobutamina es para disminuir SVR, sin embargo esta reduccin de SVR es ms probable debido a la retirada simptico una vez que se mejora la funcin cardaca. Es menos probable que produzca taquicardia y arritmias de EPI, DOPA o ISO. La dobutamina puede tambin mejorar la relajacin diastlica (LUSITROPICO). Por su mnimo efecto a1, es segura para la administracin venosa perifrica, mientras que se obtiene VC.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )
INDICACIONES CLINICAS:
La dobutamina puede mejorar la funcin cardaca en la insuficiencia cardaca. Su perfil cardiovascular y la vida media corta hace que sea una buena eleccin inicial para el nio en la insuficiencia cardaca congestiva (es decir, la miocarditis, cardiomiopata).

La dobutamina puede ser utilizado en combinacin con otros agentes (es decir, EPI) en los nios con bajo GC e hipotensin.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )
EFECTOS ADVERSOS: Aunque dobutamina puede mejorar el rendimiento del miocardio sin una taquicardia significativa, todava aumenta el consumo de oxgeno del miocardio. Isquemia con alta dosis o el uso prolongado, rara vez puede ocurrir. Las arritmias son un riesgo, pero no tanto como la epinefrina y la dopamina.

ANONISTAS ADRENRGICOS E INTERACCIONES CELULARES

USO DE AGENTES CARDIOVASCULARES EN EL SHOCK SPTICO

Normotensive cold shock presents with poor peripheral perfusion and cool extremities. Children with this form of shock often have a compensatory increase in systemic vascular resistance to maintain core perfusion. Although blood pressure is maintained, other signs of poor end organ perfusion are often present including:
Mental status change Diminished pulses Poor urine output Lactic acidosis

USO DE AGENTES CARDIOVASCULARES EN EL SHOCK SPTICO

Hypotensive cold shock presents with signs of severe cardiovascular dysfunction and failed compensatory mechanisms. Poor myocardial function and high systemic vascular resistance lead to a severe low cardiac output state that causes life threatening end organ dysfunction.

USO DE AGENTES CARDIOVASCULARES EN EL SHOCK SPTICO

Hyperdynamic warm shock state. Warm shock is characterized by flash capillary refill, widened pulse pressure or frank hypotension due to excessive vasodilatation. The panel stressed the importance of early identification and classification of shock, aggressive fluid resuscitation (60 mL/kg in the first hour or greater if needed), rapid initiation of antibiotics and careful monitoring of therapeutic end points (change in circulation, signs of fluid overload, urine output, central venous pressure, mixed venous saturation and lactate).

USO DE INOTRPICO Y PRESORES EN DIVERSOS ESTADOS HEMODINMICOS. TODOS LOS ESTADOS REQUIEREN RESTAURACIN PREVIA DEL VOLUMEN CIRCULATORIO PARA INSTITUIR LOSAGENTES CARDIOVASCULARES

UTILIDAD CLNICA DE LOS INOTRPICOS RECIENTES

SENSIBILIZADORES DE CALCIO

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN
FARMACOLOGA Es un agente sensibilizador de calcio que produce efecto inodilatador. Su mecanismo de accin incluye:
Sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles Apertura de canales de potasio dependientes de ATP

A dosis bajas es Inhibidor de la PDE III,aunque no contribuye a sus efectos clnicos. Aumenta la sensibilidad al calcio de los miofilamentos mediante la unin a la troponina C en una forma dependiente de calcio. Esto estabiliza el cambio conformacional de calcio inducida de la troponina C, la sensibilizacin de ese modo los miofilamentos cardacos al calcio. Provoca la apertura de canales de potasio sensibles a ATP en el msculo liso vascular que conduce a la relajacin y vasodilatacin. Estos efectos vasodilatadores se ven a lo largo de los lechos vasculares e incluyen la circulacin coronaria, pulmonar y cerebral.

LEVOSIMENDAN
Acta fijndose al dominio N-terminal de la troponina C. Esto acelera la formacin y el nmero de enlaces cruzados entre miosina y actina; por ende, la fuerza contrctil aumenta sin retrasar la relajacin ventricular. Inhibe de manera menos notable la accin de la fosfodiesterasa tipo III, que aumenta la disponibilidad del calcio en las uniones de TnC. Provoca la apertura de canales de potasio sensibles a ATP en el msculo liso vascular que conduce a la relajacin y vasodilatacin. Estos efectos vasodilatadores se ven a lo largo de los lechos vasculares e incluyen la circulacin coronaria, pulmonar y cerebral. En recientes publicaciones se ha descrito su capacidad inmunorreguladora, influida por el bloqueo de la inhibicin de la fosforilacin del fosfolamban por el TNF, citocina implicada en la cardiodepresin de los pacientes con insuficiencia cardiaca en sepsis.

LEVOSIMENDAN
Propiedades
Inodilatador que tiene la capacidad de ser inotrpico positivo y vasodilatador, sin afectar la velocidad de relajacin ventricular. TVM: 1h Distribucin: Rpida Fijacin a protenas: Ms del 80% Administracin: Infusin continua. Metabolismo: Heptico Eliminacin: Renal Se transforma en dos metabolitos, uno acetilado y otro no acetilado, los cuales alcanzan concentraciones mximas entre 75 y 80 h, lo que le permite poseer efectos de accin incluso durante siete das.

LEVOSIMENDAN
EFECTOS CLINICOS
El levosimendan aumenta el gasto cardaco sin aumentar de oxgeno del miocardio. Su capacidad para producir vasodilatacin hace que disminuya la postcarga al tiempo que mejora la perfusin coronaria. Aunque no es un cronotrpico directo, puede aumentar la frecuencia cardaca mediante la activacin inducida por la vasodilatacin de los reflejos barorreceptores.

LEVOSIMENDAN
Clinical Indications
Levosimendan has been shown to improve cardiac function and hemodynamic performance in adults with severe heart failure. Its effect on pediatric myocardial dysfunction (both congenital and acquired) has not been fully investigated but appears promising.

Adverse Effects
The most common adverse reactions are related to dose dependent vasodilation and include syncope, headache and frank hypotension. Prolongation of QT interval.

INDICACIONES:
En el ensayo LIDO (202IC Descompensada de BG)
Se demostr mejora en los parmetros hemodinmicos con el uso de levosimendan, menores efectos adversos y reduccin en la mortalidad a los 30 y 180 das.

En el RUSSLAN45 con IC)

ensayo (504-IMA

Se demostr que el levosimendan produca reduccin significativa dosis dependiente en el riesgo de empeoramiento y muerte, tanto a las 6 como a las 24 horas.

CLASIFICACIN DE LOS SENSIBILIZADORES DEL CALCIO

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Inhibition of phosphodiesterase III leads to sustained cAMP levels, subsequent increased phosphokinase activity and ultimately increased myocardial cytosolic calcium and decreased endothelial cytosolic calcium. The net clinical effect is increased inotropy and vasodilation.

MILRINONA
Farmacologa:
Milrinone is a bipyridine phopshodiesterase III inhibitor.
It has no adrenergic properties. The inhibition of PDE III results in a reduction in cAMP breakdown and thus increased myocardial cytosolic concentrations of cAMP. Sustained levels of cAMP leads to increased myocardial cytosolic calcium, decreased endothelial cytosolic calcium, and the inhibition of myosin light chain activity in vascular endothelium. The net clinical effect is increased inotropy, lusitropy and vasodilation.

MILRINONA
Milrinone has a half-life of approximately 23 hours and is extensively protein bound (70%). It is mainly excreted unchanged by the kidney and requires dose adjustment in renal insufficiency. A small percentage is hepatically metabolized.

Usual dosages include a loading dose of 50 mcg/kg (often omitted due to causing hypotension) and a continuous infusion range of 0.11 mcg/kg/min.

MILRINONA
EFECTOS CLNICOS:
Mediante el aumento de AMPc y de calcio intracelular, milrinona tiene efecto inotrpico y lusitrpico positivo. Adems, la milrinona provoca una disminucin de SVR y PVR. Recordemos, un aumento en el AMPc citoslico en el endotelio en ltima instancia conduce a la disminucin de calcio intracelular y la vasodilatacin. A pesar de la vasodilatacin perifrica, PAM se mantiene por lo general debido a la mejora de la contractilidad y el volumen sistlico. No eleva significativamente la frecuencia cardiaca. Al igual que otros inhibidores de la fosfodiesterasa, tiene algunos efectos anti-inflamatorios

MILRINONA
INDICACIONES CLINICAS
Milrinona es una excelente opcin para los nios con disfuncin miocrdica primaria (es decir, la miocardiopata, disfuncin miocrdica post-operatorio). Su perfil cardiovascular favorable ha llevado a su mayor uso en la UCIP. Sin embargo, debido a su relativamente larga semivida, que se realiza slo despus de una cuidadosa delimitacin de la funcin miocrdica y estado del volumen.

MILRINONA
EFECTOS ADVERSOS:
La infusin rpida de la dosis de carga puede producir hipotensin. Se han reportado arritmias supraventriculares y ventriculares. La trombocitopenia es mucho menos comn de lo que se inform anteriormente con amrinona