Sndrome Metablico e Insulinorresistencia

Sndrome metablico e Insulinorresistencia

Definiciones. Etiologias. Fisiopatogenia Presentacin clnica. Laboratorio. Tratamiento. Consecuencias. Prevencin.

Insulinorresistencia
Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada. Es una disminucin de la sensibilidad perifrica a la accin de la insulina. Incidencia: 30% en el hombre. 20% en la mujer.

Insulinorresistencia
El sndrome metablico se asocia con 3 a 4 veces ms de riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
JAMA 2002, 288: 2709-16

La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31

Sndrome metablico
Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial esencial y dislipidemia. El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia.

Sndrome metablico
PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III: (Se diagnstica Sndrome metabolico con 3 de las siguientes anormalidades) Permetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer. Presin arterial > 135/85 mmHg. Triglicridos > 150 mg/dl. HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en la mujer. Glucemia > 110 mg/dl.
JAMA 2002; 287: 356-59

ETIOLOGIAS:

IR

Genticos: (multigentico): Gen prehistrico ahorrador. BMJ 1993;306:532 Desproteccin gentica. JCEM 2004; 89;5889 Anormalidades en el producto secretor de la insulina. Defectos en tejido blanco: Receptor. Unin al receptor. Post receptor.

ETIOLOGIAS:

IR

Antagonistas hormonales: Catecolaminas, glucagon, cortisol, GH, hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina. Antagonistas no hormonales: GLUCOSA: Glucotoxicidad. AGL: Lipotoxicidad. FNT .

FACTORES AMBIENTALES: Obesidad. Sedentarismo. Dieta.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO:
Glucotoxicidad: Inhibe replicacin de Clulas . Inhibe neogenesis (PDx, PAX-6,NKx6). Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik). Estimula produccin de Stess Oxidativo. Disminuye GLUT-2 y 4. Lipotoxicidad: Aumenta Radicales Libres. Dismiuye GLUT-2 y 4. Mayor relacin HK/GK. Estimula apoptosis. Inhibe neogenesis.

IR

Etiologia

Sndrome metablico Fisiopatogenia.

SEDENTARISMO Obesidad visceral

Alteraciones genticas STRESS DIETA Fisiopatogenia IR SNA HHS

HI

Cortisol

AGL

DBT HTA

IGF-1 Prol. Musc

PAI-1 VLDL Fibrinolisis LDLpd HDL

Agregacin plaquetaria

DAO ENDOTELIAL / ATEROESCLEROSIS

Sndrome metablico Clnica / laboratorio

Sedentarismo. Obesidad (BMI >27)

Obesidad Central (> 88 y

Hiperandrogenismo en .

> 102cm).

Hipoandrogenismo en el . HTA (>130/85 mmHg). IR, intolerancia a los HC. Triglicridos, LDL y HDL. Hiperuricemia. PAI-1 / Citoquinas (IL-6. TNF )

IR- Diagnstico

DIAGNSTICO:
Insulinemia basal. HOMA: Glucemia/18) x (Insulina) / 22.5 = 2-3.

Diabetes Care 1998; 21: 2119-2

Quicki: 1/ (log insulina)+ (log glucemia/18) = 0.357. JCEM 2002 87 (1): 144-7. ITT. OTTG c/ mediciones de insulina: (amplia variacin VG) Modelo mnimo de Bergman. Clamps: GOLD STANDARD: evalan 1y2 fase de secrecin de insulina.( No fisiolgico) Diabetologa 1982;

23: 313-19

IR- Sme metablico

Cul es la evolucin de la insulinorresistencia?

Cmo es la fisiopatogenia?

Cules son las complicaciones?

IR- Sme metablico

EVOLUCIN:
INSULINORRESISTENCIA: GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS: Glucemia: > 105 y < a 126 mg/dl. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA- PRE DIABETES: Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.

DIABETES: 2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl. Glucemia post OTTG > 200 mg/dl. Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ sntomas.

IR- Sme metablico

INSULINO RESISTENCIA:

Predisposicin gentica. Obesidad central. IR- . HIPERINSULINISMO. Aumento de AGL. Proinsulina. Normoglucemia.

IR- Sme metablico

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: PRE DIABETES

GLUCOTOXICIDAD. LIPOTOXICIDAD. Se pierde oscilacin de la secrecin de insulina. Alteracin del primer pico de insulina.

DBT TIPO 2:

Disminucin/ ausencia de primer pico de insulina. Segundo pico de insulina alterado. Hiposecrecin de insulina. Aumento de la secrecin de proinsulina.

Susceptibilidad gentica Estilo de vida Insulinorresistencia

IR- Sme metablico Complicaciones

Disfuncin Celula

DBT Tipo 2 Sindrome metabolico

Macroangiopatia

Microangiopatia

IR- Sme metablico Complicaciones

HIPERINSULINISMO: Estimula Aumenta la reabsorcin de sodio. HTA Altera el tono simptico. Estimula sntesis de endotelinas. Estimula adhesin plaquetaria. Estimula ateroesclerosis Estimula Lipasa heptica. Favorece el incremento de LDL pequeas y densas. Estimula factores de crecimiento y proliferacin celular

Degradacin renal
AGL, Glicerol y Glucosa INSULINA

IR- Sme metablico Complicaciones

Apo A1

Adipocito

Hgado

Apo B TGL.
Lipasa Heptica TGL HDL

Esteres de Col.

LDL densa

LDL

VLDL

Lipasa heptica

TGL

Esteres de Col. Atherosclerosis 2000; 153: 423-32

IR- Sme metablico Complicaciones Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular?

Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004.

Meta analisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron 72.934 Y 44.216 . El grupo de glucemas entre 150-194mg/dl presento > riesgo de ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107. EL RIESGO DE ECV FUE MNIMO CON GLUCEMIAS EN AYUNAS < 100 MG/DL.

IR- Sme metablico Tratamiento PREVENCION. PLAN ALIMENTARIO. EJERCICIO. MEDICAMENTOSO:

METFORMINA. GLITAZONAS.

IR- Sme metablico Estudios de prevencin de DBT tipo 2 conducidos en ptes. con intolerancia a los HC (Pre diabtes).
Estudio Intervencion Ptes . % riesgo

Da Qing and DBT Study 1997

Dieta Ejercicio Dieta y ejercicio Control Cambio de estilo Control

130 141 126 133 265 257

31 46 42 --58 --58 31 ---

Finnish DBT Prevention Program 2001

DBT Prevention Programan 2002

Cambio de estilo 1079 Metformina 1073 Control 1082

PLAN ALIMENTARIO:

IR- Sme metablico Tratamiento

Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente. Compuesta por 4 comidas y 2 colaciones VCT 1500 a 1800 Kcal. 55% de HC polisacaridos 0.8 a 1 gr./Kg. de peso / da. 25 % de grasas. Ricas en fibras. Hiposdica.

ACTIVIDAD FSICA:

IR- Sme metablico Tratamiento

Aerbico. Adecuada al paciente. Progresivo.

SE ACONSEJA:

150 minutos por semana.

IDEAL: 4-5 horas por semana.

IR- Sme metablico Tratamiento METFORMINA

Mecanismo de accin: Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa. Estimula los GLUT 4. Inhibe la gluconeogenesis. Disminuye la secrecin de insulina. Mejora el metabolismo lipdico. Efectos vasculares (TA, VI,RP, PAI-1).

IR- Sme metablico Tratamiento

METFORMINA

Farmacocintica: Absorcin completa (6hs). Biodisponibilidad 5060%. No se liga a protenas, No se metaboliza. Eliminacin completa renal. Efectos adversos: Alteraciones GI, Acidosis lctica, Alergia. Contraindicaciones: Creatinina > 1.4/1.5. ICC, IH, IR, infecciones severas, abuso de alcohol, Cirugas.

IR- Sme metablico Tratamiento METFORMINA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV Mejora la sensibilidad insulnica. Mejora fibrinolisis. Mejora flujo capilar. Mejora flujo post-isquemia. Disminuye TGL. Disminuye formacin de AGE. Disminuye neovascularizacin. Disminuye estrs oxidativo. Disminuye adhesin molecular (leucocitariaplaquetaria.MM-MO).

IR- Sme metablico Tratamiento

TIAZOLINEDIONAS (TDZ) ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA

Mecanismo de accin: Actan sobre los receptores nucleares PPAR A nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasa A nivel heptico: (+) GK y Gln sintetasa A nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPL Reduce la insulino resistencia: Aumenta la seal insulnica Disminuye AGL, TNFalfa / leptina Estimula la diferenciacin de los adipocitos.

IR- Sme metablico Tratamiento Farmacocintica: Absorcin retardada, completa. Acta 3/6 semanas. Se metaboliza a nivel heptico. Vida media 3 a 5 hs y sus metabolitos 18/24hs. Excrecin: renal y heces. Efectos adversos: Aumento de peso. Edema. Alteraciones hematolgicas. Insuficiencia cardaca. ALTERACIONES HEPATICAS.

IR- Sme metablico Tratamiento

ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia. Aumenta HDL y LDL. Disminuye grasa visceral. Disminuye stress oxidativo. Disminuye migracin y proliferacin de CMLV. Disminuye microalbuminuria. Disminuye MMP9. Disminuye Protena C reactiva y PAI-1. Disminuye Presin arterial.

Situaciones clnicas asociadas con Sme. metablico

Dislipidemia. HTA esencial. Obesidad general y troncal. Hiperandrogenismo en la mujer. Intolerancia a los hidratos de carbono. DBT tipo 2 . Acromegalia rasgos de acromegalia. Hipercortisolismo. Lipodistrofias.

Situaciones clnicas asociadas con Sme. metablico

Acantosis nigritans. Cncer de mama. Cncer de endometrio. Familiares de primer grado de:

HTA, DBT, Dislipidemia.

Tercer trimestre del embarazo. Hijos con PN > 4kg. Envejecimiento.

Sndrome metablico
El diagnstico es principalmente a travs del interrogatorio y examen fsico. La reduccin del peso corporal y la prctica de ejercicio fsico son las medidas teraputicas iniciales para reducir la insulinoresistencia y corregir sus efectos metablicos.

... La naturaleza est hecha de muchas piezas minsculas, invisibles para los ojos. Todo puede dividirse en algo todava ms pequeo, pero incluso en las piezas ms pequeas, hay algo de todo...

Anaxgoras (500-428 a de C)