ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIN:
Enfermedad inflamatoria crnica de carcter

autoinmune y etiologa desconocida que afecta principalmente las articulaciones diartrodiales, produciendo una sinovitis erosiva que en la mayora de los casos tiende a la destruccin articular progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Debido a su carcter sistmico, puede producir manifestaciones extraarticulares por la afeccin de cualquier rgano o sistema.

EPIDEMIOLOGA:
Prevalencia: 0,5 - 1%. Incidencia: 25/100 000 habitantes/ao. Edad de presentacin: 40 - 60 aos. Relacin Mujer/hombre: 3:1

Un familiar de primer grado de un paciente con AR tiene un riesgo 16 veces mayor que la poblacin general para desarrollar AR.

ETIOPATOGENIA:
ARTIRIS REUMATOIDE
Factor Predisponente Desencadenante HLA-DR4 (Dw4, Dw14 y Dw15) Factor ( Desconocido )

Factores perpetuantes (autoinmunidad)

Presencia de autoantgenos Formacin de anticuerpos contra el colgeno tipo II desnaturalizado lo cual implica que el cartlago ha sido degradado por una respuesta inflamatoria. Factor reumatoide

FISIOPATOLOGA:
Presentacin de antgenos por HLA tipo II Activacin de linfocitos y liberacin de mediadores inflamatorios

Estimulacin y proliferacin de las clulas sinoviales

Activacin de fibroblastos que producen angiogenesis Destruccin del cartlago y hueso Activacin de osteoclastos que producen reabsorcin del hueso yuxtaarticular.

ANATOMA PATOLGICA:
Tejido sinovial: Se transforma en un tejido de

granulacin o pannus que destruye y reemplaza progresivamente el cartlago. Superficies articulares: Se conectan por masas de fibrina que pueden organizarse y provocar anquilosis fibrosa u sea. Hueso subcondral: Se desmineraliza y presenta erosiones, formacin de seudoquistes y destruccin epifisaria. Cuando stas son grandes, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se producen desviaciones y luxaciones.

Caractersticas histolgicas de la membrana sinovial

Hipertrofia vellosa e hiperplasia de los sinoviocitos

(engrosamiento). Infiltracin de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Neovascularizacin, vasodilatacin y edema. Acmulos de fibrina en la superficie y flotando en el espacio articular (granos de arroz). Focos de necrosis fibrinoide en la superficie y en el espesor de la sinovial. Depsitos de hemosiderina en las zonas profundas, secundarios a hemorragia. Formacin del pannus: Clulas inflamatorias, tejido de granulacin y fibroblastos.

CUADRO CLNICO:
MANIFESTACIONES ARTICULARES: Forma de presentacin: Gradual e insidiosa (55 - 70%) con prdromos que incluyen sntomas vagos como fatiga, astenia, debilidad y/o dolores musculoesquelticos generalizados. Poliarticular simultnea o aditiva y simtrica. Biarticular o monoarticular simtrica: Permanece aislada en una articulacin durante semanas, meses o ms de un ao antes de generalizarse. Inicio agudo (10 %) con desarrollo rpido de poliartritis, acompaada de afectacin del estado general (prdida de peso, astenia y febrcula).

Perodo de estado:
Dolor articular inflamatorio: Aumenta durante el reposo

nocturno, despertando al paciente. Rigidez matutina > a 1 hora de duracin por la acumulacin de exudado durante la noche o despus de un reposo prolongado, que se alivia con el movimiento ( diferencia con las mecnicas) Tumefaccin y calor (rara vez eritema) Atrofia de grupos musculares prximos a las articulaciones afectadas. Limitacin de la movilidad por dolor, tensin intraarticular, contractura y/o atrofia.

Articulaciones ms afectadas Metacarpofalngicas (MCF) Interfalngicas proximales de manos Muecas Metatarsofalngicas (MTF) Interfalngicas proximales de pies Tobillos Rodillas Codos Hombros Cadera Temporomandibular Atlantoaxoidea Cricoaritenoidea (disfona)

Perodo de secuelas:
MANOS:

Mano en Z o en rfaga: Desviacin radial de la mueca y cubital de los dedos. Dedos en cuello de cisne: Hiperextensin de IFP con flexin compensadora de IFD. Dedos en botn o de Boutonniere: Flexin de IFP y extensin de IFD. Prdida de movilidad del pulgar: Hiperextensin de la 1 IF y flexin de la 1 MCF.

 PIES:

Hallux valgus Dedos en martillo o en garra: Subluxacin dorsal de la base de la primera falange con flexin de las interfalngicas proximales y distales. Subluxacin plantar de las cabezas de los metatarsianos
. RODILLA:

Dificultad para la extensin completa debida al debilitamiento del cuadriceps Quiste de Baker Inestabilidad articular por destruccin de los meniscos y ligamentos cruzados.

 CODOS:

Dificultad para la extensin completa Disminucin de la magnitud de la pronosupinacin

CADERA:

Reabsorcin de la cabeza femoral y protrusin del acetbulo en la pelvis Actitud fija en flexin y rotacin externa
COLUMNA CERVICAL:

Desestructuracin entre los cuerpos vertebrales y los discos Subluxacin atloaxoidea (dolor cervical que irradia a la regin occipital)
ATM: Dolor o incapacidad para la masticacin

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:
Ndulos Reumatoides: Son firmes, indoloros y pueden

ser o no mviles. Se localizan en tejido subcutneo de zonas del olcranon, superficie dorsal de dedos, rodilla, cara anterior de tibia, reas de roce del tobillo y dorso de pie, tendones y sus vainas.
Vasculitis Reumatoide:

Vasculitis necrosante:

Polineuropata o mononeuropata mltiple Ulceracin cutnea Gangrena digital Infartos viscerales

Vasculitis leucocitoclstica: Prpura palpable o urticaria en los miembros inferiores.

 Pleuropulmonares:

Pleuritis Neumonitis Fibrosis intersticial Ndulos pulmonares Alveolitis fibrosante Bronquiolitis obliterante
Cardiopatas:

Pericarditis, miocarditis y endocarditis Amiloidosis Aterosclerosis

Neurolgicas

Polineuropata o mononeuropata mltiple Atrapamiento o compresin de los nervios perifricos (Sndrome del tnel carpiano) Alteraciones cervicales

 Oculares:

Episcleritis y escleritis (bilateral) Escleromalasia perforante Queratoconjuntivitis seca

Hematolgicas:

Sndrome de Felty: Esplenomegalia, adenopatas y neutropenia.

Nefrolgicas: Se producen por efectos adversos

del tratamiento, por vasculitis o como consecuencia de la amiloidosis secundaria.

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:

Factor Reumatoide: IgM anti porcin Fc-IgG (1:80). Est presente en 2/3 de los pacientes. Es sensible pero poco especfico. Falsos positivos: Poblacin sana (5%) Mayores de 65 aos (10-20%) Otras afecciones: LES, S. Sjgren, TBC, lepra, etc.) Anticuerpos antinucleares: Estn presentes en el 1540% de los pacientes. Anemia: Normocrmica y normoctica (por enfermedades crnicas) o anemia debida a prdidas crnicas de hierro por el empleo de frmacos gastroerosivos. VSG y PCR: Aumentadas.

Artrocentesis
Lquido sinovial de carcter inflamatorio. Viscosidad disminuida Celularidad:
Entre 2000 y 50000/mm3. Predominio de PMN.

Radiologa de mano (proyeccin palma-placa) y pie (proyeccin planta-placa): Las alteraciones se observan a partir de los 3-6 meses. Aumento de la densidad de partes blandas Osteoporosis yuxtaarticular Disminucin de la interlnea articular Erosiones seas subcondrales Subluxacin y desviaciones Anquilosis sea

Criterios diagnsticos de ACR (4 de 7)

1) Rigidez matutina de ms de 1 hora. 2) Artritis de 3 o ms reas articulares. 3) Artritis de las articulaciones de la mano. 4) Artritis simtrica.

( Estos primeros cuatro criterios deben estar presentes al menos por 6 semanas.)
5) Ndulos reumatoides. 6) Factor reumatoide. 7) Hallazgos radiogrficos tpicos.

EVOLUCIN: Monocclica: 20%. En un perodo de observacin de 5 aos presenta solo un ciclo de actividad seguido de remisin. Policclica: 70%. Alternancia de perodos de actividad y de remisin. Progresiva: 10%. Lesin articular creciente y sin remisiones. PRONSTICO: Factores de mal pronstico. Comienzo poliarticular severo y con gran incapacidad funcional Presencia de erosiones seas Manifestaciones extraarticulares HLA-DR4 positivo

TRATAMIENTO:
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON AR: Duracin de la enfermedad: A los enfermos con un diagnstico precoz de AR, se debe instaurar un tratamiento con frmacos modificadores de la evolucin de la enfermedad. Actividad de la enfermedad:
Recuento de las articulaciones dolorosas e inflamadas Evaluacin de la intensidad del dolor Evaluacin del estado global de la enfermedad Reactantes de fase aguda Evaluacin de la capacidad funcional

Severidad del cuadro clnico:

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO:
Educacin del paciente y su familia: Riesgos e

importancia del compromiso sistmico que puede afectar su calidad y expectativa de vida.
Terapia fsica y ocupacional: Realizar ejercicios

fsicos regulares durante los perodos de remisin. Uso de frulas y reposo en perodos de gran inflamacin para evitar la deformacin articular. Terapia psquica

Objetivos
Disminuir el dolor inflamatorio Evitar la progresin de la lesin articular

 TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Antiinflamatorios: Solo como terapia adyuvante y NO como nico tratamiento. Es importante su administracin en los perodos de inflamacin articular.Utilizar la mnima dosis eficaz. Glucocorticoides: Orales: Prednisona a dosis bajas (menos de 10mg/da) Intraarticulares Modificadores de la enfermedad: sales de oro, Dpenicilamina, antipaludicos (cloroquinahidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato. Inhibidores del FNT-ALFA: etanercept, infliximab, adalimumab, anakinra. Inmunosupresores: azatioprina, leflunomida,

Cloroquina e Hidroxicloroquina: Se utiliza en enfermedad leve y precoz. No produce detencin del deterioro seo radiolgico. -Mecanismo de accin: Inhibe enzimas implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. -Efectos adversos: Digestivos: Dolor epigstrico, diarrea y dolor abdominal. Dermatolgicos: Erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin. Neuromusculares: Debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio. Hematolgicos: Leucopenia, anemia. Oftalmolgicos: Ms importante. Depsitos en crnea y retinopata. Se tiende a utilizar hidroxicloroquina, por la menor frecuencia de aparicin de efectos secundarios oculares.

Metotrexato: Es el frmaco de 1 eleccin en enfermedades activas.

Mecanismo de accin: Se cree que tiene propiedades

antiinflamatorias e inmunosupresoras. Efectos adversos:

. Mielosupresin
. Hepatotoxicidad

. Neumonitis
El uso asociado de cido flico (1-2 mg/da) puede atenuar la toxicidad hematolgica y heptica
Contraindicaciones:

Absolutas: Embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Relativas: Insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa.

Leflunomida: Se utiliza en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste.
Mecanismo de accin: Inhibe la enzima dihidrorotato-deshidrogenasa

impidiendo la sntesis de pirimidina y la consecuente sntesis proteica y proliferacin linfocitaria (T) Efectos adversos: .Gastrointestinales: Diarrea, anorexia, dolor

abdominal, dispepsia, gastroenteritis, gastritis.

.Alopecia .Prdida de peso .Infecciones respiratorias .Erupciones cutneas .Agravacin de la HTA .Elevacin de las transaminasas
Contraindicaciones: Embarazo y lactancia, infecciones graves,

hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa.

Otros DARMES: Ciclosporina y Azatioprina (Inmunosupresores).

 Terapia biolgica: Se utiliza en pacientes que

han fracasado al tratamiento farmacolgico o que hayan tenido que suspenderlo por toxicidad/ intolerancia. Antagonistas del TNF: Infliximab, Adalimumab, Etanercept. Antagonista del receptor de la Interleuquina-1: Anakinra. Anticuerpo quimrico anti clulas B CD 20 (+): Rituximab.

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO: Criterios ACR. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploracin Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisin completa de la enfermedad.

 DARMES: Drogas antirreumticas modificadoras

de la enfermedad. Reducen y previenen el dao articular.

GRACIAS !!!