Artritis Reumatoidea

Dra Carmen Pinochet Reumatloga Hospital Regional de Talca

ARTRITIS REUMATOIDEA
o Artritis reumatoidea (AR) enfermedad autoinmune, inflamatoria sistmica, crnica o Afecta principal% el tejido sinovial o Sinovitis erosiva, simtrica en algunos casos compromiso extraarticular o Curso crnico fluctuante pese a terapia destruccin articular progresiva deformidad

ARTRITIS REUMATOIDEA
Erosiones destruccin sea discapacidad Manifestaciones extra-articulares poco frecuentes AR se asocia a enfermedad coronaria, infeccin y linfoma y la expectativa de vida o Costos altos directos e indirectos

Epidemiologa.
Prevalencia 1% en distintos grupos tnicos
Baja prevalencia mdico comn poca experiencia en diagnstico y manejo Predominio en mujeres Se asocia con HLA-DR4 y los alelos asociados, DRB1*0401 y DRB1*0404 Edad de comienzo variable, preferentemente entre los 30 y 50 aos. La incidencia tiende a aumentar con la edad.

Evolucin de la situacin laboral

% trabajando en:
Ocupacin Manual Otros trabajos Duea de casa Invlido Inicio 44% 17% 39% 0% 1992 15% 8% 62% 15%

Factores de riesgo para mortalidad en AR

Seropositividad Mal estado funcional Manifestaciones extraarticulares Bajo estrato socio-econmico

Myllykangas et al. Sem Arthritis Rheum 1995

Factores de mal pronstico en AR

Edad de inicio (< 20 y >75 aos) Mala capacidad funcional inicial Ndulos reumatoideos FR elevados VHS o PCR persistentemente elevados Artritis en + de 20 articulaciones Compromiso extraarticular Erosiones ( Rx manos y/o pies en primeros dos aos de enfermedad ) Marcadores genticos Alelos HLADRB1

MTF

Artritis Reumatoidea

Articulaciones inflamadas

Rheumatoid arthritis: swanneck and boutonnire deformity, hand

Rheumatoid arthritis: ulnar deviation and muscle artrophy, hands

Etapas de Artritis Reumatoidea

Rheumatoid arthritis: foot deformities

Rheumatoid arthritis: protruding metatarsal heads

Rheumatoid arthritis: popliteal cyst

Manifestaciones extraarticulares de la AR

Ndulos subcutneos Vasculitis Compromiso ocular Compromiso pulmonar Compromiso cardaco

Rheumatoid arthritis: subcutaneous nodule, olecranon

Rheumatoid arthritis: vasculitis with small infarcts, fingers

Rheumatoid arthritis: episcleritis

Uveitis

Aumento de
partes blandas

Progresin erosiones Progresin erosiones

Desv. cubital, erosiones; prdida espacio

perdida espacio;

subluxacin, erosiones destruccin art.

Pannus reumatod

RNM

Rheumatoid arthritis: pulmonary nodules (radiograph)

Erosiones en AR en Rx

Rheumatoid arthritis: wrist erosion (radiographs)

Rheumatoid arthritis: knees (radiograph)

Rheumatoid arthritis: metatarsal erosion (radiograph)

Factor Reumatoide
Autoanticuerpos IgM dirigidos contra segmento Fc de cualquier IgG. Si bien el FR es en general IgM, tambin hay Factores Reumatoides IgG e IgA. Posibles funciones del Factor Reumatoide

Prevalencia del FR en distintas enfermedades del Tejido Conectivo

AR SS Primario Esclerodermia PM/DM EMTC LES 70%-90% 75%-95% 20%-30% 5%-10% 50%-60% 15%-35%

Factor Reumatoide
La presencia de FR muchas veces antecede la enfermedad clnica FR a ttulos altos, es factor de riesgo para enfermedad ms grave. El FR no es til para evaluar la evolucin de la AR.

Anti CCP
Ms especficos que el FR para AR aunque menos sensible. Predice mejor el desarrollo de AR en familiares de enfermos con AR Se asocia con mayor agresividad de la enfermedad

Criterios diagnsticos de AR
1 Rigidez matinal
2 Artritis de tres o ms reas articulares

Articulaciones de al menos una hora

IFP,MCF,mueca, codo, rodilla, MTF, tobillo derecha o izquierda, volumen o derrame observado por un mdico

Criterios diagnsticos de AR
3 Artritis de las articulaciones de la mano volumen IFP,MCF,mueca

4 Artritis simtrica

Compromiso simultaneo de misma rea en ambos lados del cuerpo

Criterios diagnsticos de AR
5 Ndulo reumatoideo Ndulos subcutaneos en prominencias seas o superficies extensoras o yuxtaarticulares visto por mdico
6 Factor reumatoideo Factor reumatoideo positivo x mtodo positivo en < de 5% de normales

Criterios diagnsticos de AR
7 Cambios radiogrficos Rx de manos con erosiones u osteoporosis adyacente a articulaciones

AR con 4 criterios Por mnimo 6 semanas

 Desde un punto de vista de la clnica, la AR habitualmente : A.- Es una oligoartritis episdica B.- Es una poliartritis aguda C.- Tiene compromiso axial de columna D.- Es una poliartritis crnica E.- Slo afecta a mujeres

Definicin de AR precoz
1) No hay caractersticas especficas al inicio 2) Evaluacin clnica dependiente de operador 3) Signos fsicos caractersticos aparecen con el tiempo 4) Criterios ACR sensib con 7 aos de evolucin 91%, disminuye a 81% con < de un ao de evolucin 5) AR precoz el FR especif de 91%, pero sensib de 54%, VPP:74% y VPN 81%

Marcadores de persistencia de AR precoz

1) 2) 3) 4) 5) Sexo femenino Alto nmero de articulaciones inflamadas Factor reumatoideo positivo Velocidad de sedimentacin > de 30 mm/h Tener criterios de ACR de 1987

Sospecha clnica de AR
1) Paciente con 3 o ms articulaciones inflamadas
2) Compromiso de metatarso o metacarpofalngicas 3) Rigidez matinal mayor o igual a 30 minutos

Evaluacin basal de actividad de enfermedad y dao en AR

Subjetivo:
o Grado de dolor articular o Duracin de rigidez matinal o Duracin de fatiga o Limitacin de funcin

Examen fsico
o Articulaciones inflamadas(edema y sensibles) o Articulares mecnicos < movimiento, crpito, deformidad o Extraarticulares

Evaluacin basal de actividad de enfermedad y dao en AR

Laboratorio:
o VHS, PCR o Factor reumatoideo o Hemograma o Glicemia o Creatininemia o Heptico o Lquido sinovial o Orina completa

Otros
o Evaluacin funcional o calidad de vida o Evaluacin global de actividad de enfermedad del mdico y paciente o Radiografa de articulaciones

Seguimiento de la actividad de la AR
Evaluar en cada visita mnimo 4 al ao Evidencias objetivas y subjetivas de enfermedad activa
Grado de dolor articular Duracin de la rigidez matinal Duracin de la fatiga Presencia de articulaciones inflamadas Capacidad funcional

Seguimiento de la actividad de la AR
Evaluacin global de la actividad de la enfermedad por el paciente Evaluacin global de la actividad de la enfermedad por el mdico Hemograma y VHS; PCR
La progresin del dao radiolgico segn cada caso en particular

Ventana de tratamiento en AR
o Tratamiento adecuado en los primeros meses de evolucin o Prevenir o retardar la aparicin de erosiones
o A largo plazo Disminucin de la incapacidad funcional o Tratamiento agresivo de AR con medicamentos potentes , tan pronto se diagnstica, ojal en su primer ao de evolucin, ha cambiado la aproximacin AR

Diagnstico y tratamiento precoz

o Erosiones aparecen dentro de los primeros aos de la enfermedad o 30% erosiones al momento del diagnstico o 60% erosiones a los dos aos de evolucin o Erosiones no se detienen con el tiempo, siguen apareciendo o Erosiones son irreversibles o Un retraso de 3 meses en tratamiento produce ms erosiones a 5 aos

Diagnstico y tratamiento precoz

o AR daa precozmente las articulaciones, lo que es irreversible

o Es importante un tratamiento precoz

Ann Rheum Dis 2003;62:611-16

Porcentaje de respuesta de la AR segn aos de evolucin

Menos de 1 ao 1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 10 aos Ms de 10 aos 53% 43% 44% 38% 35%

Son manifestaciones extraarticulares de la Artritis reumatodea todas las siguientes, excepto:

a) b) c)

Ndulos subcutneos. Pericarditis. Vasculitis.

d)
e)

Escleritis.
Glomerulonefritis.

TRATAMIENTO

META DEL TRATAMIENTO: REMISIN

COMO ???
precoz agresivo combinacin de frmacos multidisciplinario

etapa reversible

etapa destructiva: irreversi

Tratamiento artritis reumatoidea

Objetivos
Disminuir el dolor Controlar la inflamacin articular Mejorar la movilidad articular Evitar la prdida de capacidad funcional Evitar la progresin radiolgica Mejorar la calidad de vida Mnimo efectos adversos

Atencin Mdica Primaria

Establecer diagnstico de AR Precozmente Documentar dao y estimar pronstico Tratamiento DMARs dentro de tres meses Considerar esteroides Educacin y terapa fsica

Atencin por Reumatlogo

Evaluacin peridica de la actividad de la enfermedad

Respuesta adecuada

Respuesta inadecuada

Cambiar/Agregar DMARs
MTX Otros Combinacin

MTX inadecuado
Combinacin Otras

Biolgicos
Monoterapa Combinacin

Tratamiento AR
Educacin Terapia fsica

AINEs y Analgsicos
Esteroides Drogas inmunosupresoras Agentes biolgicos

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIN

o 1 Al inicio para corroborar diagnstico o Delinear terapia
o Tres veces al ao para evaluar progresin

o 2 Duda diagnstica Artrtitis en que el diagnstico no es claro o Deben derivarse dentro de la 4 a 6 semanas para o Definir diagnstico o Comenzar el tratamiento

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIN

3 Enfermedad establecida o Erosiones en Rx de manos y pies o No hay respuesta a terapia en 8 a 12 semanas o Estando con frmaco antirreumtico modificador de la evolucin de la enfermedad FARME no hay respuesta a 2 a 4 semanas de AINE o transitorio de prednisona o Requerir terapia combinada

RECOMENDACIONES PARA DERIVACIN

o
o o

Requerir inmunosupresores (salvo de 7.5 mg semanal de metotrexate) Toxicidad por FARMEs Manifestaciones extraarticulares ocular, cutnea, vasculitis, cardaca, neurolgica u otras o tendinosas como rotura Al considerar ciruga

Embarazo